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Gestione terapeutica

Il taglio cesareo predispone alla gravidanza con cicatrice cesarea e alla placenta percreta(20). Fino a poco tempo fa, queste due anomalie erano trattate come due entità completamente separate. Gli ultimi dati, tuttavia, indicano che non sono due patologie separate, ma conseguenze di una singola anomalia(21). Se si assume un atteggiamento di attesa, CSP probabilmente si trasformerà in una gravidanza con placenta percreta nella cicatrice e nel segmento inferiore. Questa situazione può portare a isterectomia a causa di emorragia in quasi tutti i casi. La diagnosi precoce e il trattamento offrono una prognosi molto migliore (17,22). Quando si prende una decisione sulla gestione in CSP, è necessario considerare quanto segue: dimensione della gravidanza, presenza o assenza di continuità uterina, livello di β-hCG, desiderio di rimanere fertile e stato emodinamico del paziente(18).

Uno dei metodi classici e primi utilizzati in questi casi è il curettage uterino con inserimento intrauterino secondario di un catetere di Foley(23). Fang et al., nella loro pubblicazione da 2017, indicano l’efficacia di 95% di questa gestione in CSP tra il giorno 31 e 67 (24). Il catetere di Foley, come metodo efficace di emostasi, viene utilizzato anche in combinazione con MTX, sia sistemico che locale, con una successiva puntura e aspirazione del CSP sotto guida statunitense(25). Kanat-Pektas et al.(26) ha condotto un’analisi trasversale dei casi CSP dal 1978 al 2014. Il CSP è stato più spesso trattato con MTX sistemico, embolizzazione dell’arteria uterina (UAE), dilatazione e curettage (D&C), isterotomia e isteroscopia. Questi metodi sono stati utilizzati in 33.9%, 21.9%, 14.1%, 10.6% e 6,7% dei casi CSP, rispettivamente. I metodi di trattamento combinati sono stati applicati più raramente: TA US (ecografia transaddominale) o TV US + trattamento MTX locale nel 6,6% dei casi, TV US + aspirazione del sacco gestazionale nel 3,7% dei casi, TV US o TA US + iniezione locale di vasopressina o cloruro di potassio nell ‘ 1% dei casi e legatura bilaterale dell’arteria ipogastrica nello 0,1% dei casi. L’isterectomia è stata necessaria nell ‘ 1,5% dei pazienti. In molti casi, l’isterectomia è il trattamento secondario necessario, come “effetto” della terapia di prima linea senza successo. L’analisi di Kanat-Pektas et al. suggerisce che la frequenza dell’isterectomia era 3.6%, 1.1%, 0.0%, 7.3% e l ‘ 1,7% dei casi di CSP trattati con MTX sistemico, UAE, isteroscopia, D&C e isterotomia, rispettivamente. Dilatazione e curettage è collegato con il più alto rischio di isterectomia secondaria. Il rischio se la metà è alto con MTX sistemico. Tuttavia, non c’era un caso di isterectomia dopo isteroscopia. Le seguenti procedure sono state condotte durante l’isteroscopia (ordinate in base alla loro frequenza):

1. rimozione isteroscopica del tessuto gestazionale;

2. isterotomia isteroscopica;

3. iniezione locale isteroscopica di MTX;

4. iniezione isteroscopica di etanolo locale;

5. aspirazione isteroscopica del sacco gestazionale dopo iniezione MTX locale.

L’efficacia di ciascuno di questi metodi come trattamento di prima linea differisce significativamente e raggiunge: 92,1% per l’isterotomia, 61,6% per D&C, 39,1% per l’isteroscopia, 18,3% per gli Emirati Arabi Uniti e 8,7% per la terapia MTX sistemica.

L’isterotomia più efficace (in laparoscopia o laparotomia) viene utilizzata principalmente nei casi CSP più avanzati, nella rottura uterina e nell’emorragia massiva. La resezione a cuneo e la gestione chirurgica del sito di impianto consentono la conservazione della fertilità (26). La posizione precisa del CSP in laparoscopia può rappresentare un problema a causa della vescica urinaria che lo copre. In questi casi, la procedura è stata posticipata di 1 o 2 settimane affinché il CSP crescesse a oltre 3 cm, consentendo così la sua identificazione accurata durante l’intervento chirurgico(19).

Nella maggior parte dei casi, migliori effetti terapeutici possono essere ottenuti mediante trattamento combinato e multi-step. Ad esempio, dopo l’applicazione di MTX sistemico, i più comunemente usati e i più efficaci sono: D&C, UAE, isteroscopia e ulteriore amministrazione intragenstational MTX sotto guida TV US(26).

Inizialmente, MTX sistemico è stato considerato trattamento di prima linea nel CSP. Tuttavia, nonostante i primi rapporti ottimistici sulla sua efficacia, un’analisi trasversale del 1978-2014 ha mostrato la sua efficacia relativamente bassa, al livello di solo l ‘ 8,7%. Inoltre, alcuni rapporti indicavano il tasso di complicanze al livello del 62,1% (27). Le complicanze di questo trattamento includono: nausea, stomatite, spotting vaginale e sanguinamento, polmonite e alopecia. Vale la pena sottolineare, tuttavia, che le probabilità di un’altra gravidanza di successo dopo questo trattamento appartengono al più alto rispetto ad altri metodi. Tuttavia, l’analisi della letteratura mostra che la somministrazione sistemica di MTX non deve essere raccomandata come trattamento di prima linea di CSP. Oltre ad altre cause sopra elencate, ciò deriva dal lungo tempo in cui si deve attendere che il farmaco funzioni (media 4-16 settimane)(28). Il tempo medio di regressione gestazionale completa del tessuto dopo monoterapia sistemica di MTX è, secondo Seow, 2 mesi-persino 1 anno malgrado il ritorno precedente dei livelli di β-hCG alla normalità (14). A volte, questa terapia è valutata come inefficace, che può essere collegata ad un aumentato rischio di complicazioni sempre più gravi per il paziente. Tuttavia, Rotos, nella sua analisi del 2006, sostiene che la somministrazione simultanea di MTX sistemico e locale per CSP con livelli di β-hCG superiori a 10.000 mLU/mL può essere un metodo molto efficace che non richiede ulteriori interventi(4). La somministrazione sistemica di MTX sembra essere la più efficace per CSP con β-hCG inferiore a 5.000 UI / mL e dovrebbe essere limitata a due dosi, 1 mg/kg di peso corporeo ciascuna, per evitare effetti avversi (14).

Nel caso di embolizzazione dell’arteria uterina come trattamento di prima linea, è necessario un ulteriore intervento in oltre l ‘ 80% dei casi e comprende quanto segue (ordinato dal più al meno efficace): D& C, TV US + somministrazione locale di MTX, isteroscopia e somministrazione sistemica di MTX. È stato riscontrato che la capacità di mantenere una gravidanza futura dopo gli Emirati Arabi Uniti era minima a causa della notevole restrizione del flusso nelle arterie uterine. UAE è quindi raccomandato come trattamento di prima linea solo nei casi con sanguinamento pesante o sospetto di anomalie di alto grado nella vascolarizzazione uterina.

L’isteroscopia consente la visualizzazione diretta del sacco gestazionale e delle prestazioni della coagulazione vascolare nel sito di impianto, che potrebbe prevenire forti emorragie. Il primo rapporto di questa forma di trattamento CSP è stato pubblicato da Wang et al. nel 2005(28). Questa procedura è minimamente invasiva, caratterizzata da una bassa perdita di sangue, di breve durata e offre la possibilità di preservare la fertilità. Tuttavia, circa il 61% delle isteroscopie richiede un ulteriore intervento sotto forma di mifepristone sistemico (RU-486), metotrexato sistemico o D&C. In un’analisi retrospettiva di 2.037 casi CSP, Birch Petersen et al. distinto 14 modello di terapia(29):

• in attesa di gestione;

• sistemica MTX trattamento;

• sacco gestazionale aspirazione con ago + MTX;

• D&C;

• isteroscopia;

• transvaginale la resezione del CSP;

• EMIRATI arabi uniti + D&C senza MTX;

• EMIRATI arabi uniti + D&C + isteroscopia;

• EMIRATI arabi uniti + D&C + MTX;

• locali e sistemici MTX trattamento;

• laparoscopia;

• locale MTX trattamento;

• ripetute ad alta intensità ultrasuoni focalizzati (HIFU) ablazione;

• ripetuto HIFU ablazione + hysteroscopic gestazionale di aspirazione.

Considerando l’efficacia e la sicurezza, sono raccomandati cinque metodi di trattamento CSP in base alla loro disponibilità, intensità dei sintomi e abilità chirurgica: resezione transvaginale, laparoscopia, UAE + D&C + isteroscopia, UAE + D&C e isteroscopia(29). Va detto che gli Emirati Arabi Uniti non sono ampiamente disponibili negli ospedali di assistenza primaria e secondaria e richiedono la presenza di un radiologo interventista addestrato, che limita significativamente il suo utilizzo nella pratica quotidiana. Un’interessante procedura di nuova generazione utile nella gestione CSP è un metodo chirurgico che utilizza ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (HIFU). Ad oggi, è stato utilizzato solo per il trattamento delle patologie della prostata, ma ha dimostrato il 100% di successo nei casi analizzati di CSP.

Durante il trattamento CSP, è significativo e necessario monitorare il livello di β-hCG in quanto è un indicatore dell’efficacia del trattamento. Ciò riguarda principalmente i casi in cui vengono applicati MTX, UAE o HIFU.