Posizionamento della testa per l’intubazione

Posizionamento della testa e del collo per l’intubazione nella posizione di sniffing può rendere l’intubazione facile o estremamente difficile. Molti anni fa la nostra amministrazione della sala operatoria ha deciso che gli asciugamani da bagno che stavamo usando per posizionare la testa per l’intubazione erano un potenziale pericolo per lo spargimento di lanugine. Così una notte, nella loro infinita saggezza, gli asciugamani sono stati tutti sommariamente confiscati e quando siamo arrivati la mattina dopo non c’era un solo asciugamano da trovare, mai più. Può essere un’esagerazione dire che il caos ne seguì, ma sembrava così.

La ragione per cui questo evento è così memorabile è che per i prossimi giorni i nostri fornitori di anestesia hanno avuto problemi di intubazione. Abbiamo paragonato a un golfista esperto che, quando improvvisamente di fronte a una nuova serie di mazze da golf di peso e lunghezza leggermente diversa, improvvisamente deve imparare di nuovo il gioco. Ci ha fatto capire che il modo in cui posizioniamo la testa nella posizione di sniffing spesso ci imposta per un’intubazione facile o più difficile se non ti rendi conto di cosa sta succedendo durante il posizionamento.

Iniziamo rivedendo gli obiettivi del posizionamento. Per intubare oralmente è necessario portare il percorso dai denti incisivi alla laringe in linea retta. Questo percorso ha tre assi:

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  3 assi delle vie aeree con la testa in posizione neutra

  asse della cavità della bocca (orale asse)

• asse della cavità della faringe (faringeo asse)
• asse della laringe e della trachea (laringe asse)

L’angolo dell’asse della bocca, alla laringe è di 90°. Quello della faringe alla trachea è ottuso. Allinearli è solo una questione di meccanica applicata. Si effettua questo allineamento spostando la testa e il collo del paziente in posizione ottimale e quindi utilizzando la lama del laringoscopio per effettuare la regolazione finale. (Nota: Qui sto parlando di pazienti senza rischio di lesioni del midollo spinale cervicale. Altre tecniche possono essere utilizzate se non si deve muovere la testa e il collo del paziente.) È possibile intubare in qualsiasi posizione, tuttavia, posizionando la testa del paziente a livello della punta inferiore dello sterno, o processo xyfoid, dà il miglior vantaggio meccanico.

I 3 assi delle vie aeree con la testa in posizione di sniffing.

Per ottenere la testa media del paziente adulto non obeso in questa posizione, solleviamo la testa di circa 10 cm (4 pollici) dal letto posizionando un foglio piegato o un altro oggetto sotto la testa. Lascia le spalle sul letto.

Questo posizionamento allinea gli assi faringeo e laringeo in quella che chiamiamo la posizione di sniffing. Il rachide cervicale è ora dritto e il paziente si trova nella cosiddetta “posizione di annusamento.”Immagina come qualcuno senza fiato tiene la testa: in avanti e inclinata leggermente all’indietro. Raddrizziamo automaticamente le vie aeree per ridurre al minimo la resistenza quando vogliamo spostare molta aria facilmente. Un’altra analogia è raffigurare il mangiatore di spade. Per far passare la spada senza lesioni lungo l’esofago, che è parallelo alla trachea, tutto deve essere il più dritto possibile.

I 3 assi delle vie aeree in posizione di sniffing con la testa estesa.

La posizione di sniffing pone tipicamente il livello del condotto uditivo con la spalla anteriore. Una volta che la testa è posizionata in modo ottimale, inclinare la testa in estensione con la mano destra per allineare tutti gli assi.

Diversi modi per posizionare la testa nella posizione di Sniffing per l’intubazione

Puoi sempre usare la forza personale per sollevare la testa in aria e nella posizione ottimale, e molte volte nella situazione di emergenza, come nel campo, potresti non avere molta scelta. Tuttavia, può essere molto faticoso, specialmente se il tentativo di intubazione è prolungato e la forza della parte superiore del corpo non è ben sviluppata. È facile perdere la messa a fuoco, ruotare il polso e danneggiare i denti. Per evitare la necessità di sollevare così in alto, in genere posizioniamo la testa nella posizione di sniffing per portare gli assi in allineamento senza dover sollevare la testa dal letto.

Le cose più comuni utilizzate per posizionare la testa sono asciugamani piegati, lenzuola piegate, coperte arrotolate, “ciambelle” in schiuma, poggiatesta in schiuma e la mano di un aiutante. Importa cosa usi? Come il mio reparto di anestesia ha scoperto quella mattina molto tempo fa, la densità e la consistenza di ciò che si utilizza in realtà può influenzare la tecnica.

Asciugamano piegato:

Pro: 1-2 asciugamani piegati di solito ottimali. Morbido e facilmente malleabile, che permette una rapida alterazione della forma (mounding o appiattimento), se necessario. Facile inclinare la testa del paziente all’indietro anche se la pila di asciugamani è troppo alta perché scivolano e si modellano alla forma di cui hai bisogno rapidamente, senza dover tirare fuori un asciugamano dalla pila.

Contro: presumibilmente potrebbe perdere un minimo di lanugine (potenziale problema di sala operatoria).

Fogli piegati:

Pro: Facilmente disponibile nella maggior parte delle impostazioni. Morbido e un po ‘ malleabile ma non tanto quanto gli asciugamani. Di solito può inclinare la testa all’indietro anche se troppo alta spingendo il foglio superiore verso l’interno verso le spalle dei pazienti. Niente pelucchi.

Contro: Non così malleabile come asciugamani, ma abbastanza buono. Hai bisogno di molto di più di loro perché sono più sottili che possono creare un problema di fornitura di biancheria.

Coperte piegate

Pro: Non ne servono tante per sollevare la testa perché sono più spesse.

Contro: Molto denso. Difficile cambiare forma se la posizione della testa non è ottimale. Se troppo alto può impedire inclinare la testa all’indietro e impedire l’apertura della bocca. Tendono anche ad essere abbastanza fermi e se il paziente sta per sdraiarsi su di loro per ore, come in una sala operatoria, è necessario spostare periodicamente la testa per evitare macchie di pressione.

Schiuma ciambella e schiuma poggiatesta (ad esempio tipo di karitè poggiatesta)

Quando si utilizza una “ciambella” in schiuma o un poggiatesta in schiuma di karitè, la testa si trova spesso bassa nel foro centrale. Può ingannarti nel pensare che la testa sia nella posizione di annusare quando non lo è. (Da chiunque può intubare, 5th Ed.)

Pro: Progettato per tenere la testa ferma per le procedure in modo che la testa non “rotoli”. Morbido cuscino che può poi essere utilizzato durante l’anestetico per proteggere la testa dai punti di pressione.

Contro: Rende più difficile inclinare la testa all’indietro. È anche facile essere ingannati nel pensare che la testa sia posizionata in modo ottimale quando non lo è. La parte posteriore della testa è nel foro della ciambella, spesso piatta sulla superficie-tuttavia dal lato la testa sembra che sia sollevata nella posizione di annusamento. . Se avete intenzione di utilizzare un poggiatesta schiuma/ciambella controllare per vedere se il condotto uditivo del paziente è a livello con la tacca sternale. Se non lo è, potrebbe essere necessario aggiungere qualcosa sotto per sollevarlo più in alto. Quindi assicurarsi che il paziente possa ancora inclinare la testa all’indietro. Se non possono, non sarà in grado di vedere la laringe facilmente.

Mano dell’assistente

Quando un assistente solleva la testa, l’assistente deve mantenere la testa ferma o l’intubatore può rompere i denti. (da chiunque può intubare)

Pro: Di solito ne hai uno immediatamente disponibile.

Contro: È facile per il tuo assistente spostare accidentalmente la testa durante l’intubazione, che è pericoloso per i denti. Il modo più sicuro è quello di avere il vostro assistente posizionare il suo pugno chiuso sotto la testa e appoggiarlo sulla superficie (Fig 5-3). Se il tuo assistente sta fornendo fisica poi sollevare assicurarsi che si sta entrambi comunicando bene. I denti possono essere rotti se l’assistente sposta improvvisamente la testa nel momento sbagliato.

La rampa di lino

Utilizzando una rampa di lino per posizionare in modo ottimale un paziente morbosamente obeso nella posizione di sniffing per l’intubazione. Assicurarsi che il paziente possa ancora inclinare la testa all’indietro. (/da chiunque può intubare 5th Ed.)

Se il paziente è obeso, la larghezza antero-posteriore della sua parete toracica e del tessuto mammario può interferire con la laringoscopia e la visualizzazione. Costruire una rampa poco profonda posizionando la biancheria piegata sotto le spalle, con l’obiettivo di allineare il condotto uditivo con il torace sternale, spesso migliora la capacità di aprire la bocca e vedere la laringe.

Rampa con la tabella OR

Utilizzo della tabella OR per far salire il paziente. Sollevare il dorso di circa 20-30 gradi e quindi inclinare la sezione della testa all’indietro per estendere il collo.

È possibile, infatti, utilizzare lo standard O il tavolo per far salire il paziente finché il poggiatesta è acceso e il paziente è posizionato sul letto con la schiena sulla sezione posteriore (anziché essere ruotato sul letto con la schiena sulla sezione della gamba).Sollevare la sezione posteriore di circa 20-30 gradi e quindi inclinare la sezione della testa all’indietro, controllando che il condotto uditivo e la tacca sternale siano allineati.

Se il paziente viene ruotato sul letto è possibile ottenere lo stesso effetto posizionando il letto in trendelburg inverso e inclinando la testa all’indietro. Lo svantaggio di questa manovra è che c’è un maggiore rischio di ipotensione con le gambe abbassate.

La cosa bella di usare il letto per creare la rampa per la sala operatoria è:

• È possibile regolare facilmente il grado di rampa durante l’intubazione se non è ottimale
• Non è necessario rimuovere la biancheria utilizzata per costruire la rampa dopo l’intubazione del paziente se interferisce con il positoning chirurgico. Rimuovere una rampa di lino considerevole da sotto un paziente morbosamente obeso anestetizzato può essere difficile.
• Si può mettere il paziente in rampa di posizione alla fine del caso per estubazione, così da essere meglio preparati a reintubate qualora il paziente non riuscire l’estubazione tentativo
• non Avete bisogno di un sacco di biancheria per costruire la rampa

Ci sono molti modi diversi per raggiungere lo “sniffing posizione” per un’intubazione. Ognuno ha vantaggi e svantaggi. Tuttavia, se non si prendono in considerazione queste differenze, l’intubazione può essere molto più difficile di quanto deve essere.

Per ulteriori informazioni sul posizionamento per l’intubazione vedere anche:

• Intubazione Passo dopo passo
• Evitare l’intubazione difficile delle vie aeree facili

Christine Whitten MD, Autore: Chiunque può intubare, 5a edizione