Abstract
Un maschio di 79 anni è stato ricoverato in ospedale per esacerbazione acuta di insufficienza cardiaca. Il paziente aveva una storia di fibrillazione atriale ed era pianificato per la cardioversione. L’ecocardiogramma transesofageo preprocedura (TEE) ha rivelato un grande trombo mobile multilobulato nell’appendice atriale sinistra. Il paziente ha rifiutato la terapia con warfarin e ha invece scelto di assumere rivaroxaban. Dopo il follow-up ambulatoriale, 3 mesi dopo, nessun trombo visibile è stato apprezzato su ripetere TEE. Questo caso dimostra una risoluzione efficace dei trombi dell’appendice atriale sinistra e atriale sinistra con l’uso di rivaroxaban. Attualmente sono disponibili dati limitati a supporto dell’uso di rivaroxaban per il trattamento dei trombi intracardiaci. Questo caso evidenzia la necessità di ulteriori studi per indagare i risultati e l’efficienza relativa dell’uso di anticoagulanti orali diretti (DOACs) nella lisi del trombo intracardiaco. I benefici dei DOAC rispetto allo standard di terapia potrebbero aumentare la compliance del paziente, ridurre la durata del soggiorno e migliorare l’efficacia del trattamento.
1. Introduzione
La fibrillazione atriale è un problema globale in continua crescita, con circa 2,7-6,1 milioni di persone colpite negli Stati Uniti e circa 33,5 milioni di persone colpite in tutto il mondo . Le anomalie dell’atrio sinistro, come l’atrio sinistro dilatato e la riduzione del flusso sanguigno dell’atrio sinistro e/o dell’appendice atriale sinistra, sono fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo del tromboembolismo . Per stimare il rischio minimo annuale di un evento tromboembolico in questi pazienti, usiamo lo strumento di punteggio CHA2DS2-VASc. La terapia anticoagulante aiuta a mitigare i rischi di eventi tromboembolici e in particolare nei casi di fibrillazione atriale non valvolare (NVAF) . Nei casi di trombo atriale sinistro o appendice atriale sinistra (LA/LAA), le attuali linee guida raccomandano la terapia con antagonista della vitamina K (VKA). Qui, descriviamo una risoluzione di successo del trombo atriale sinistro e dell’appendice atriale sinistra con l’uso di rivaroxaban.
2. Case Report
Un 79-anno-vecchio maschio con storia medica di ipertensione, fibrillazione atriale (CHA2DS2-VASc , solo su Aspirina), diabete mellito di tipo 2, e l’estremità in basso a destra leiomiosarcoma con linfedema dell’arto interessato trattati con resezione chirurgica e radioterapia presentato al dipartimento di emergenza con exertional dispnea, peggioramento delle estremità inferiori edema e aumento di peso. All’arrivo segni vitali mostra pressione sanguigna 140/95, frequenza cardiaca 80, e SpO2 98. L’esame fisico è stato notevole per il battito cardiaco irregolare, la diminuzione dei suoni polmonari bilaterali e l’edema bilaterale degli arti inferiori di grado 3+ fino al sacro. L’elettrocardiogramma (ECG) ha mostrato fibrillazione atriale con nuovo blocco di branca sinistro (LBBB) (Figura 1). Il workup di laboratorio è stato significativo per il peptide natriuretico cerebrale (BNP) 2,233 pg/ml, troponina 0,38 ng/ml e d-dimero 1,81 mg/l. Altrimenti, aveva un normale pannello metabolico di base (BMP) e un emocromo completo (CBC). La radiografia del torace (CXR) e la tomografia computerizzata (CT) del torace hanno mostrato cardiomegalia e versamento pleurico moderato nei campi polmonari bilaterali (Figura 2).
(a)
(b)
(a)
(b)
L’ecocardiogramma transtoracico (TTE) ha mostrato una frazione di eiezione ventricolare sinistra del 20% e una grave ipocinesi globale. L’angiogramma coronarico ha rivelato una malattia coronarica minima. Il paziente è stato diagnosticato con cardiomiopatia non ischemica ed è stato trattato con lisinopril, metoprololo, spironolattone, diuretici ed enoxaparina. Nonostante la gestione medica, è rimasto in fibrillazione atriale per la quale è stato programmato per il ripristino del ritmo con ecocardiogramma transesofageo- (TEE-) guidato DC cardioversione (DCCV). TEE ha rivelato un grande trombo mobile multilobulato nell’appendice atriale sinistra e è stato visualizzato materiale ecogenico irregolare sessile attaccato alla parete dell’atrio sinistro (Figura 3(a)). Di conseguenza, la cardioversione è stata interrotta. Il paziente ha rifiutato la terapia anticoagulante con Coumadin e ha optato invece per rivaroxaban, consapevole dei rischi di possibile fallimento anticoagulante o eventi avversi, in quanto non sarebbe in terapia standard. Il paziente è stato dimesso con una gestione orientata alle linee guida per la malattia coronarica e l’insufficienza cardiaca, nonché rivaroxaban 20 mg al giorno. Al successivo follow-up ambulatoriale tre mesi dopo, ripetere TEE non ha mostrato alcun trombo visibile(Figura 3 (b)). Non è stata osservata evidenza di eventi tromboembolici clinici tra gli incontri iniziali e quelli di follow-up.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Discussione
Lo standard di terapia per la profilassi dell’ictus nell’impostazione del trombo LA/LAA / intracardiaco in pazienti con NVAF è l’anticoagulazione orale dell’antagonista della vitamina K (VKA); tuttavia, ci sono dati limitati riguardanti l’uso e gli esiti clinici degli inibitori diretti della trombina (DOACs) per il trombo diagnosticato in LA/LAA. Lo studio ROCKET-AF ha valutato il trattamento della fibrillazione atriale non valvolare (NVAF) con l’inibitore orale diretto del fattore Xa (rivaroxaban) rispetto al warfarin. Rivaroxaban è risultato non inferiore a warfarin nella prevenzione di ictus o embolia sistemica nei pazienti con NVAF . Tra i pazienti esclusi c’erano quelli con stenosi della valvola mitrale, valvole protesiche e trombo ventricolare sinistro; tuttavia, non vi è alcuna menzione specifica di inclusione o esclusione del trombo LA/LAA. I ricercatori hanno commentato che i pazienti nel gruppo warfarin erano nella gamma terapeutica INR, una media del 55% del tempo .
Secondo la Guida pratica dell’Associazione europea del ritmo cardiaco 2018 sull’uso di anticoagulanti orali antagonisti non vitaminici K in pazienti con fibrillazione atriale , in pazienti con durata atriale (o sconosciuta) fornita TEE negativa per trombi, l’inizio del DOAC può essere considerato con almeno un singolo DOAC ore prima della cardioversione elettrica o farmacologica. In caso contrario, una strategia alternativa sarebbe iniziare la terapia DOAC per almeno 3 settimane prima della cardioversione. Dopo cardioversione, l’anticoagulazione orale continua è obbligatoria per almeno altre 4 settimane, indipendentemente dal punteggio CHA2DS2-VASc . Uno studio multicentrico prospettico in aperto di Lip et al. (studio X-TRA) ha esplorato l’uso di anticoagulanti orali antagonisti della vitamina K per il trattamento della fibrillazione atriale non valvolare/flutter con trombi LA/LAA documentati su TEE . Questo era basato sul 2015 COAGULO di AF del registro di sistema, che con un totale di 156 dimensioni del campione in ITT popolazione al 23 istituzioni, fra i 7 paese Europeo risultati della X-TRA, ha mostrato che risolto o ridotto trombo rivaroxaban dopo il trattamento è stato evidente e coerente con LA/LAA trombo risoluzione con VKA terapia, suggerendo che rivaroxaban forse una opzione di trattamento potenziale per LA/LAA trombi in pazienti con NVAF o flutter atriale .
Warfarin inibisce la sintesi epatica dei fattori della coagulazione dipendenti dalla vitamina K prevenendo l’estensione dei trombi esistenti e della trombosi de novo . Le limitazioni per uso di warfarin fra i pazienti cardiaci che richiedono la terapia dell’anticoagulante comprendono una gamma terapeutica ristretta, interazioni della droga e dell’alimento e farmacocinetica imprevedibile che richiede i controlli regolari e frequenti di rapporto normalizzato internazionale (INR). Il fallimento di un’adeguata anticoagulazione può portare alla progressione del tromboembolismo, emorragia, ricoveri ospedalieri ripetuti, necessità di procedure più invasive come il posizionamento di un dispositivo di chiusura dell’appendice atriale sinistra, aumento del costo e aumento dei rischi di morbilità e mortalità .
Rivaroxaban è approvato per la riduzione del rischio di ictus per NVAF, profilassi del tromboembolismo venoso primario e secondario (TEV) e trattamento del TEV; tuttavia, sono stati riportati dati e letteratura limitati per stabilire l’uso o l’efficacia di DOACs su trombo intracardiaco sinistro stabilito e sui suoi risultati. Questo caso dimostra una risoluzione efficace dei trombi LA / LAA in terapia con DOAC, in particolare rivaroxaban. Se dati clinici sufficienti supportano l’efficacia relativa di DOAC nella lisi del trombo LA/LAA/intracardiaco, i benefici di DOAC rispetto allo standard di terapia potrebbero aumentare la compliance del paziente, ridurre la durata del soggiorno e migliorare l’efficacia del trattamento.
4. Conclusione
Allo stato attuale, ci sono dati limitati su DOAC o inibitori del fattore Xa in caso di diagnosi di appendice atriale sinistra/atriale sinistra/trombi intracardiaci. Idealmente, uno studio clinico randomizzato ben progettato per fornire dati significativi e indicazioni sull’uso di DOAC per tali casi.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.