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要約:化学療法誘発性悪心および嘔吐(CINV)は、化学療法治療の最も一般的な副作用の1つである。 管理が不十分なCINVは、高い経済的負担と生活の質の低下に関連しています。 CINVの根底にあるメカニズムは複雑であり、完全に解明されていませんが、CINVの仲介に関与する多くの神経伝達物質が存在しています。 CINVの予防および治療を行う開業医を支援するために、様々なガイドラインが開発されている。 治療の推奨事項は、化学療法剤の催吐性に合わせて調整されており、CINVの予防はCINVの管理を成功させるために重要である。 ＣＩＮＶの予防および／または治療に利用される治療薬クラスには、５−Ｈ Ｔ３拮抗薬、ＮＫ−１拮抗薬、コルチコステロイド、およびドーパミン拮抗薬が含まれる。 非定型抗精神病薬オランザピンは、CINVの複数の受容体に拮抗するCINVの管理において有効性を示している。 Dronabinolのような口頭cannabinoidsは慣習的なCINVの処置に答えない患者で使用されました。 CINVにおける大麻の効果と役割を決定するためには、より多くの研究が必要です。
がん患者の推定80%が化学療法による悪心および嘔吐（CINV）を経験する。1用語CINVには嘔吐と吐き気が含まれ、食欲の喪失を伴い、体液とカロリーの経口摂取量が減少する可能性があります。1予防は、CINVの管理における主な目標です。 悪い管理悪心および嘔吐は患者の生活環境基準を減らし、癌治療の中断の原因となるかもしれません。 CINVからの深刻な複雑化は物理的な、精神状態の脱水、栄養失調、電解物の不均衡、食道の破損、ひび、傷の裂け目および悪化を含んでいます。1医療費やがんの発生率が増加し続ける中で、患者や医療システムへの経済的負担を軽減するために、CINVの管理がより重要になります。 開業医がCINVを適切に管理するのを助けるために公開された様々なガイドラインがあります。 CINVの重症度、タイプ、および持続時間は、患者（表1）および薬物特異的危険因子（表2）に基づいて異なる。1,2表2は、薬物の催吐原性、薬物用量、およびレジメンの選択された例を提供する。
嘔吐反応の病態生理において、2つの主要なメカニズムが示唆されている。 一つは、化学受容体トリガーゾーン、延髄における血液脳関門の外側に位置する領域を含む中心経路を介しています。 他は胃腸管で迷走神経の求心性神経を含む周辺細道を通ってあります。 ドーパミン、5-ヒドロキシトリプタミン3型（5-ht3、セロトニン）、ニューロキニン-1（NK-1）、コレシストキニンなどの様々な神経伝達物質受容体は、化学療法によって活性化され、嘔吐反応を引き起こす。急性嘔吐は末梢経路の刺激によって媒介され、遅延嘔吐は中枢経路の刺激によって媒介される。3,4
5つの異なるタイプのCINVが定義されており、急性、遅延、ブレークスルー、予期性、および難治性のCINVが含まれています。1,3-5急性CINVは治療後最初の24時間以内に発生し、ピークは5-6.3時間、4遅延CINVは化学療法投与後1-5日の間に現れ、一般的にはシスプラチン、カルボプラチン、シクロホスファミドの使用によるものである。 画期的なCINVは、推奨される予防的制吐薬の使用にもかかわらず、患者が悪心または嘔吐を経験するときに発生する。 先行CINVは、治療前に発生し、患者が以前の治療からCINVを経験したときに条件付き応答として発症する。 コンディショニングには、任意の中立刺激（すなわち、,匂い,色)治療に関連し、最大で発生します45%患者の,嘔吐よりも一般的な吐き気と.1,4,5難治性CINVは、制吐薬の予防的および救助的治療の適切な使用にもかかわらず、化学療法後に発生する。3-5
治療のためのガイドライン
多くの組織がCINVの管理のためのガイドラインを公開しています。 臨床医の間で一般的に受け入れられ、広く使用されているのは、National Comprehensive Cancer Network（NCCN）、American Society of Clinical Oncology（ASCO）、およびMultinational Association of Supportive Care in Cancer（MASCC）ガイドラインです。 これらの勧告は、急性および遅延CINVの予防のための鍵は予防療法であることに同意する。 医薬品とその適応症のリストについては、表3を参照してください。
薬理療法
セロトニンは急性CINVに関与する主要な神経伝達物質である。 5-HT3受容器の反対者はchemoreceptorの制動機の地帯および胃腸管のセロトニンの受容器を妨げます。 市場には5-HT3拮抗薬として分類される4つの薬があります（dolasetron、granisetron、ondansetron、およびpalonosetron）。 クラスとして、５−Ｈ Ｔ３アンタゴニストは、経口（錠剤、崩壊錠、溶液、および溶解フィルム）、ＩＶ（予混合溶液、バイアル、および延長放出溶液）、および経皮パッチを含 この多重度の剤形は、送達および付着を改善するための多くの選択肢を提供する。 5-HT3拮抗薬の一般的な副作用には、疲労、倦怠感、および胃腸障害（例えば、便秘、下痢、腹痛）が含まれる。6QT延長は5-HT3拮抗薬との深刻な悪影響です。6,7このため、dolasetron IVはもはや市販されておらず、ondansetronの最大IV用量は16mgに制限されています。 心臓異常のリスクが高い患者には注意が必要です。 モニタリングには、血清電解質およびEcgが含まれます。6,7臨床医は5-HT3受容器の反対者が選択的なセロトニンのreuptakeの抑制剤、セロトニンノルエピネフリンのreuptakeの抑制剤および三環系抗鬱剤を含む他のセロ8,9セロトニン症候群は、患者がセロトニンレベルを上昇させ、自律神経機能不全、神経筋興奮、および精神状態の変化を引き起こす場合に発症する可8Palonosetronは頻繁にこのクラスの他と比較される5-HT3受容器およびより長い半減期への薬剤のより高い結合類縁による指針によって推薦されます。6PalonosetronはまたNK-1反対者、netupitantとの組合せプロダクトで利用できる唯一の5-ht3反対者です。
Nk-1拮抗薬
サブスタンスPは、CINVの仲介に関与する別の神経伝達物質です。 NK-1受容器の反対者はニューロキニンの受容器に不良部分からの物質Pを妨げ、遅らせられたCINVの防止の中枢的な役割を担います。9このクラスの3つの薬剤があります（aprepitant、fosaprepitantおよびrolapitant）。 Aprepitantは血頭脳の障壁を交差させ、3から4日間毎日一度与えられる口頭NK-1受容器の反対者です。 AprepitantのプロドラッグであるFosaprepitantは、一度のIV用量として与えられる。 AprepitantはCYP3A4を阻害し、CYP2C9代謝経路を誘導する。 これは、多くの重要な薬物-薬物相互作用（例えば、経口避妊薬、ワルファリン、およびデキサメタゾン）につながる可能性があります。10ロラピタントは、いくつかの薬物-薬物相互作用を回避するのに有利であり得るCYP3A4の阻害剤ではないこのクラスの唯一の薬物である。 他のNK-1拮抗薬とは異なり、ロラピタントは、デキサメタゾンまたは他のCYP3A4代謝薬と組み合わせた場合、用量の減少を必要としない。3,11-13共通の悪影響は下痢、疲労およびneutropeniaを含んでいます。6
その他の薬剤
オランザピン：オランザピンは、ドーパミン、セロトニン、ヒスタミン受容体をブロックするFDA承認の抗精神病薬です。2CINVの防止そして処置のためのolanzapineの使用を支える文献の成長するボディがあります;olanzapineはまた臨床練習の指針の内で論議されます。11-13Olanzapineは適当および高emetogenic化学療法のCINVの防止のためにpalonosetronおよびdexamethasoneを伴って使用されるかもしれません。12,13オランザピンは急性の有意な減少を示している（P<。０ ０ ０ １）および遅延（Ｐ＜９ ７ ０ ２＞）。004)5mgの線量の悪心は毎日二度。14これらの成果は、CINVのためのオランザピンの役割を支持する研究の数の増加に追加します。 Olanzapineは他のQT延長の代理店を伴って使用されたときQT延長の危険を高めるかもしれません。 また、錐体外路の副作用および過度の鎮静のリスクが増加するため、メトクロプラミドまたはフェノチアジン制吐薬にも注意して使用する必要があ 臨床医はcnsの不況、起立性低血圧および落下のための高められた危険の危険に関する患者に相談するべきです。12
Dexamethasone:DexamethasoneはCINVの防止そして処置で一般的です。 それは他のCINVの代理店の有効性を高めるために協力的に働きます厳密なメカニズムは解明されることを残りますが。5dexamethasoneが副腎皮質ホルモンであるので、患者は不眠症、hyperglycemia、消化不良、動揺、高められた食欲および体重増加を含むステロイドの潜在的な悪影響について助言2
ドーパミン拮抗薬：メトクロプラミド、プロメタジン、プロクロルペラジン（フェノチアジン）などのドーパミン拮抗薬は、画期的なCINVのために実際にはまだ一般的に使用されている。 Metoclopramideはakathisia（内部の落ち着きのなさの感じ）、ジストニア（不随意筋肉収縮）、遅発性のジスキネジー（動きの無秩序）、および薬剤誘発のparkinsonism（振戦、bradykinesia、歯車）を含む不可逆extrapyramidal副作用のための高められた危険が、原因でより少なく頻繁に使用されます。15このリスクは、30歳未満の患者では高く、ジフェンヒドラミンによる前処理によって減少する可能性がある。6静脈内のプロメタジンは知られていた刺激剤で、安全な薬物の練習のための協会からのextravasationの警告があります。 プロメタジンIVは、投与前に希釈する必要があります。16
カンナビノイド：FDAが承認した合成カンナビノイド（すなわち、ドロナビノールおよびナビロン）は、1980年代以来、特に従来の制吐薬にもかかわらず難治性CINVを経験する患者において、CINVの治療に使用されてきた。11-13大麻のアクセシビリティの最近の増加のために、研究は現在、マリファナの医学的使用に焦点を当てています。1,17CINVのための大麻の使用のための成長のサポートがあるかもしれません。 しかしながら、その使用は、そのスケジュールIの状態および薬理学的に活性な成分の複雑な組成によって制限される。 活性成分の濃度の変動のために、研究者はプロトコルを作成し、適切な対照群を確立するのに困難な時期を過ごしている。1,17,18大麻は28州の患者に利用可能であり、この数は着実に増加しています。17CINVにおける大麻使用の将来は不確実であり、その主流の使用を正当化するためには、より多くの臨床研究と証拠が必要である。
多剤制吐療法の推奨事項
ベストプラクティス推奨事項は、急性および遅延CINVに関与する様々な神経伝達物質を標的とする複数の薬物を利用した予防 三重薬剤のアプローチは頻繁に高emetogenic化学療法に穏健派のために用いられ、5HT3反対者、NK-1反対者およびdexamethasoneを含んでいます。 他の制吐薬を伴ってOlanzapineはASCOおよびNCCNの指針に最近加えられました。 適度にemetogenic化学療法のための防止の養生法は頻繁に5-HT3反対者とdexamethasoneとの二重療法から成り、患者に付加的な危険率があればNK-1反対者の付加を含 ほとんどの単剤制吐薬は、嘔吐リスクの低いCINVの予防療法として使用することができます。11-13高嘔吐リスクIV化学療法のための選択されたレジメンについては、NCCN、ASCO、およびMASCCガイドラインを参照してください。 突破口の悪心および嘔吐のために、指針は別の治療上のクラスからの代理店が現在の予防的な養生法に加えることができることを一致します。 理論的根拠は、以前に選択された治療法がCINVの予防に効果がなかったことである。11-13予期性悪心および嘔吐は、ベンゾジアゼピンの可能性のある添加とともに、行動療法を使用することによって予防することができる。11-13
非薬理学的治療
CINVには多くの非薬理学的治療オプションがあります。 薬理学的療法は、ＣＩＮＶの予防および治療のための主力であり続けているが、非薬理学的療法は、補助的な支援を提供する。 臨床研究では、鍼治療と指圧の使用で肯定的な結果が示されています。生姜はCINVに対して臨床的に有効であることが示されているが、どのタイプのCINVがそれで最もよく治療されるかについては十分に確立されていない。 他のnonpharmacologic選択は食餌療法の変化(当たり障りのない食事療法、小さい食事)、弛緩の技術、催眠、導かれたイメージおよび行動療法を含んでいる。1
薬剤師の役割
薬剤師は、患者が化学療法の最も衰弱させる副作用の一つを予防および治療するのを助ける上で重要かつ積極的な役割を果た CINVにおける薬剤師の重要な役割は、患者の治療法がガイドラインの推奨事項と一致していることを確認することです。 ある研究では、ガイドライン遵守の必要性が示されました。 これは、ガイドラインで推奨されている制吐剤療法を受けている癌患者が、ガイドラインと矛盾する治療を受けている患者と比較して5日間CINVを経験していないことが有意に多かったためである（それぞれ53.4％対43.8％;P<。001).画期的なCINVを経験している18人の患者は、CINVを治療するために別の治療クラスに切り替えるべきである。11-13患者がCINVの費用負担に苦しんでいる場合は、同じ治療クラス内で安価な代替剤を検討するか、組み合わせ製品を検討することが有用であり得る。3薬剤師は、CINVおよび利用可能な様々な非薬理学的および薬理学的治療の選択肢について患者に教育すべきである。 患者は、重篤な合併症を避けるために、各薬剤の使用および厳格な遵守の理由について助言されるべきである。
結論
CINVは化学療法を受けている患者にとって共通の副作用です。 それはpharmacologicおよびnonpharmacologic療法の選択によって防がれ、扱うことができます。 Multimodal処置の作戦は出版された処置の指針に従って患者ごとの基礎で考慮されるべきです。 薬剤師は、これらの副作用を管理し、患者がこの困難な時期に生活の質を維持するのを助ける上で重要な役割を果たすことができます。
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