要約
妊娠は血栓止血の素因があり、dダイマーおよびフィブリノーゲンのレベルの増加などが実験室に反映されているが、生理的妊娠では静脈血栓症のリスクは増加しない。 妊娠糖尿病（GDM）またはニコチン症が共存する場合、リスクが増加する可能性があります。 研究の目的は、GDMとニコチン症のために補正された、妊娠の各学期におけるD-二量体とフィブリノーゲン濃度の基準値を決定することでした。 主題および方法。 静脈血は、最初の（11-14週間）、第二の（20-22週間）、および第三の（30-31週間）三学期に三回収集されました。 Ｄ-ダイマー濃度は酵素結合蛍光アッセイにより測定し、フィブリノーゲン濃度はClaussによる凝固法により測定した。 結果。 Ｄ二量体とフィブリノーゲン濃度の有意な増加が観察され，連続したトリメスター（）とともに増加した。 さらに，ｄ二量体とフィブリノーゲンとの間には正の相関が妊娠第二期（；）に検出された。 さらに、有意に高いフィブリノーゲン濃度は、GDM（）なしに比べてGDMの女性で発見されました。 Ｄ−二量体のための参照範囲は、次のように、妊娠の順序で確立された：１ ６ ７〜７ ２ １ｎｇ／ｍｌ、２ ９ ８〜１ ６ ５ ３ｎｇ／ｍｌ、および４ ８ ３〜２ ２ ５ ６ｎｇ／ｍｌ。 危険因子を調整した後、有意に高いDダイマー値（主に第二および第三トリメスター）が得られた：それぞれ165-638ng/mL、282-3474ng/mL、および483-4486ng/mL。 フィブリノーゲンの基準範囲は、妊娠の順序で、2.60-6.56g/L、3.40-8.53g/L、および3.63-9.14g/Lであり、危険因子の調整後、3.34-6.73g/L、3.40-8.84g/L、および3.12-9.91g/Lであった。 生理的妊娠の女性におけるＤ二量体およびフィブリノーゲンレベルの増加は，妊娠糖尿病（ＧＤＭ）およびニコチン症によって複合化したと結論した。 したがって、D二量体およびフィブリノーゲン妊娠基準値は、これらの危険因子の補正を必要とする。
1. はじめに
正常な妊娠は、しばしば生理学的凝固亢進と呼ばれる血栓性の性質を有する血液凝固および線溶の変化を特徴とする。 多くの研究の結果は、妊娠中の血栓活性の増加は、有意な高フィブリノゲン血症、主にVII、VIII、IX、X、およびXIIの血漿凝固因子の活性の増加を特徴とするこ; 天然凝固阻害剤タンパク質Sの濃度の低下;および接着および血小板凝集のプロセスの強化によって。
高い凝固促進活性の結果は、二次線維素溶解活性化の最も敏感なマーカーとして認識されるD-二量体（D-D）の濃度の増加によって示されるように、フィブリンターンオーバーの増加であり、連続した妊娠である。 止血系の変化は、正常な妊娠中に徐々に起こり、第三期に最高度の凝固亢進に達し、産褥中にゆっくりと消失する。 妊娠中の女性を出産出血から保護する適応メカニズムとみなされるべきであり、一般的に臨床的意味はない。 最近のメタアナリシスでは、最も一般的な合併症である静脈血栓塞栓症（VTE）は、出生1000人あたり1.2と推定される発生率が低いことが判明しました。 しかし、肺塞栓症（vteに起因することが多い）のリスクは高く、同様の年齢の非妊娠女性よりも4〜6倍頻繁に発生することが判明しています。
血栓リスクの増加は、心血管危険因子（ニコチン症、糖尿病、高血圧、過体重/肥満）、長期の固定化、妊娠前のホルモン経口避妊薬の使用、および/または病理学的妊娠因子（早期胎盤早期剥離、子癇前症）を有する妊婦で最も頻繁に起こる。 ニコチン中毒および糖尿病は、高エストロゲン症と組み合わせて、VTEの特に強力な危険因子である。 同様に、妊娠中のVTEのリスクの増加は、付随する炭水化物障害を有する女性において観察される。 静脈血栓塞栓症は、下肢の深部静脈血栓症（DVT）、または肺塞栓症（PE）、またはその両方として最も頻繁に現れる。 肺塞栓症は、先進国における周産期死亡率の主な原因であり、妊娠関連死亡の約10-20％を占めている。 VTEの発生は、大量の出血または血栓後症候群などの妊婦の重篤な合併症の重大なリスクと関連している。
妊婦におけるVTEの診断は、非特異的な臨床症状（四肢浮腫、息切れ）、および低いDダイマーレベルに基づくVTEの除外のための標準的な診断手順の欠如のた D二量体およびフィブリノーゲン濃度を決定することによる妊娠中の血栓リスクの評価は、現在、一般集団からの範囲を使用して限られた値である。 これは、先に述べたように、妊娠中の女性で観察されるD二量体およびフィブリノーゲン（Fb）の両方の生理学的および漸進的な増加によるものである。 このため、妊娠中には、一般集団について決定されたD-二量体およびフィブリノーゲン濃度の基準範囲を使用することはできない。 したがって、私たちの研究の主な目的は、生理的妊娠の三学期におけるD二量体とフィブリノーゲン濃度の基準値を決定することでした。 D二量体およびフィブリノーゲン濃度に影響を及ぼす可能性のある凝固亢進（喫煙、妊娠糖尿病）の危険因子を有する女性の存在のために、追加の目的は、
2. 材料および方法
2.1. 被験者
この研究では、ポーランドのシュチェチンにあるポメラニアン医科大学（PMU）の産科婦人科の出生前研究外来診療所の世話を受けて、71歳から25歳までの44人の妊婦が関与した。 最初の学期に研究に参加することを決めた71人の妊婦のうち、67人の被験者が第二学期に参加し、62人が第三学期に参加した。 第一および/または第二度の親戚における炭水化物障害、高血圧、ニコチン症、および静脈血栓塞栓症の悪化の家族歴に関するアンケートおよびインタビ アンケートはまた、体格指数の計算のための情報を得た。 妊娠中の女性の正確な特徴を表1に示す。 参照範囲は、研究グループ全体（グループA）と、以下の重複するサブグループについて計算しました: 禁煙および非糖尿病（グループB）、糖尿病の有無にかかわらず禁煙（グループC）、および喫煙および糖尿病（グループD）。 糖尿病と妊娠の間、および喫煙と妊娠の間の相互作用は、研究グループ全体を±糖尿病または±喫煙に分割することによっても決定された。
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略語：IFG：空腹時グルコース障害;NIDM：非インスリン依存性糖尿病;GDM：妊娠糖尿病;VTE：静脈血栓塞栓症。
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この研究は、PMUの生命倫理委員会によって承認されました。 研究への参加条件は書面による同意でした。 除外基準は、静脈血栓症、心不全または高血圧、自己免疫または癌性疾患、腎臓または肝臓疾患、血液学的疾患、急性および慢性感染症、長期固定化、および抗凝固剤またはホルモン避妊薬または病理学的妊娠（子癇前症、早期胎盤早期剥離）の病歴である。
2.2. 採血と検査分析
静脈血を三回採取した: 最初の（11-14週間）、第二の（20-22週間）、および第三の（30-31週間）トリメスターでは、抗凝固剤が異なっていた二つのチューブ（S-Monovette、Sarstedt）に入った。 一つのチューブは、d-二量体（D-D）とフィブリノーゲン（Fb）濃度と活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）の決定のために、血小板貧しい血漿を得るために遠心分離（15分、1500×g）を行った9：1の比で5mLの血液と3.2％クエン酸ナトリウムを含んでいた。 第二のチューブは、血液形態のための2mLの血液とエデト酸ナトリウム（EDTA）を含んでいた。 Ｄ−二量体濃度は、酵素結合蛍光アッセイ（ＥＬＦＡ）を用いて決定した。; Ｄ−Ｄｉｍｅｒ Ｅｘｃｌｕｓｉｏｎ Ｉ Ｉ（ＤＥＸ２）キットおよびＶＩＤＡＳ分析装置；Ｂｉｏｍｅｒｉｅｕｘ，Ｆｒａｎｃｅ）。 フィブリノーゲン濃度およびＡＰＴＴを、Ｆｂ（Ｑ．Ｆ．Ａ．トロンビン）用およびＡＰＴＴ（ＡＰＴＴ−Ｐ−試薬キット；Ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔａｔｉｏｎ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ，Ｇｅｒｍａｎｙ）用の既製試薬キット（ＡＣＬ ＥＬＩＴＥ ａｎａｌｙｓｅｒ付き）を使用して測定した。 血液形態を評価した（ＡＢＸ Ｍｉｃｒｏｓ６ ０ｈｅｍａｔｏｌｏｇｙ ａｎａｌｙｓｅｒ；Ｈｏｒｉｂａを用いて）。 APTTおよび血液形態の決定は、血液採取の2時間以内に血漿/血液サンプルを用いて行われたが、D-二量体およびフィブリノーゲン濃度は、以前に凍結（-30℃）
2.3. 統計分析
データは、市販のソフトウェア(Statistica v.12.0;StatSoft,Tulsa,Oklahoma,USA)を使用して統計的に分析した。 Kolmogorov-Smirnov検定を使用して、正常性を検定し、必要に応じて対数変換を適用した（D二量体およびフィブリノゲンレベルについて）。 統計計算のために、分散分析は、D-二量体およびフィブリノーゲンの濃度に対する妊娠の影響を評価するための一因子ANOVAまたは糖尿病と妊娠の経過、ならびに喫煙および妊娠との間の相互作用の評価のための二因子ANOVAのいずれかの繰り返し測定のために使用された。 さらに、最低有意差検定を事後的に使用した。 線形相関はＰｅａｒｓｏｎの相関係数を用いて評価した。 D二量体およびフィブリノーゲン濃度の基準値を確立するために、百分位法が採用され、正常値は2.5と97.5百分位の間にあると仮定された。 <0.05の値は有意であると考えられた。 いくつかのグループのサイズが小さいため、可能な傾向を示す値も考慮されました。
3. 結果
妊婦の特徴、止血、および血液学的パラメータを示す（表1および2）。 D二量体（D-D）とフィブリノーゲン（Fb）の濃度は、連続した三量体（表2）と生理的妊娠の特徴と正常なAPTT凝固時間と血液学的パラメータを伴って増加した。
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Abbreviations: D-D: D-Dimers; Fb: fibrinogen; APTT: activated partial thromboplastin time; PLT: platelet count; WBC: white blood cell count; RBC: red blood cell count; HGB: hemoglobin; HCT: hematocrit.
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D-二量体とフィブリノーゲン濃度の異なる三量体の間には非常に統計的に有意な差があった（;図1（a）、1（b））。 ポストホックテストでは、第2期では第一期と比較して有意に高い濃度を示し、第3期では第一期または第二期と比較して有意に高い濃度を示した（Fb：第2期と第3期：を除くすべての違い）。 Dダイマーとフィブリノーゲンの濃度との間には強い正の相関がありました(図2),主に第2期で観察されました(;).
（a）)
(b))
(a)
(b))
喫煙および妊娠糖尿病を調整せずに、すべての学期にわたる研究グループ全体のD-二量体およびフィブリノーゲン濃度の基準値範囲を図3(a)および4(a)に、および調整後の図3(b)-3(d)および4(b)-4(d)に示す。
(a))
（b）)
(c))
(d)
(a)
(b)
(c)
(d))
(a))
（b）)
（d）)
(a)
(b)(c)
(c)
(d))
連続したトリメスターについてのグループ全体の調整なしのD-Dの基準値（図3（a））は、167-721、298-1653、および483-2256ng/mLであった。 同様の基準範囲は、危険因子のない女性（図3（b））または1つの危険因子として糖尿病を有する女性（図3（c））について得られた。 しかし、調整後、D-D基準値がかなり高い（特に第1期以降）、それぞれ165-638、282-3474、および483-4486ng/mLの二つの危険因子（図3（d））を有するものに注意が払われている。 Fb基準範囲についても同様の傾向が見られました(図4)。 研究グループ全体（図4（a））については、連続したトリメスターの基準値の範囲は2.64-6.56、3.40-8.53、および3.63-9.14g/Lであった。 D-D値と同様に、より高いFb濃度は、補正後、グループDで発見されました: 3.34-6.73、3.40-8.84、および3.12-9.91g/L.
危険因子（GDMまたは喫煙）と妊娠期間の相互作用を含む二因子ANOVA（図5および図6）では、妊娠糖尿病（GDM）と妊娠期間の間には、D-D（;図5（a））およびFb（;図5（b））の両方で相互作用は認められなかった。 しかし、D-DとFbの間には、すべてのグループ（）について、妊娠とともに密接な関係があった。
（)
(b))
(a)
(b))
(a)
(b))
(a)
(b))
これらの結果は、図1に示す結果と一致しています。 しかしながら、ＧｄｍがＦｂ濃度に及ぼす影響には注意が必要である（図５（ｂ））。 ＧＤＭとＦ ｂ濃度の増加との間の関係はＡＮＯＶＡ（）によって有意ではなかったが、事後試験はｇｄｍを有するものでは（）なしに比べて有意に高いＦ Ｂ濃度を示した。
双方向ANOVAでは、喫煙と妊娠の間に相互作用は示されず（図6）、事後試験では、喫煙者と非喫煙者の間でD-DおよびFbレベルに有意差は示されなかった。 連続したトリメスターによるD-DとFbの増加との間の密接な関係は、D-Dのために、（図6（a））と、Fbのために、（図6（b））実証されました。
4. ディスカッション
妊娠は、止血の変化を含む、ほぼすべての臓器系の機能に影響を与える多数の生理学的変化に関連している。 止血の場合、これらの変化は、実験室試験の結果に有意に影響を与えるのに十分に重要である。 医学文献では、安定化フィブリンに対するプラスミンの作用の産物であるDダイマー濃度、およびフィブリノーゲン（Fb）は、非妊娠女性に比べて妊婦で増加し、その増加は妊娠の段階とともに進行することがしばしば強調されている。
この研究の結果はこれらの報告を確認する。 予想されるように、妊娠中の女性におけるD-DおよびFbの濃度は徐々に、および統計的に有意に増加し、第三期に最も高い値に達した。 Dダイマーのレベルの上昇は、正常な妊娠および例えば高血圧または妊娠糖尿病によって複雑になる妊娠の両方に現れることがあることを強調する このことから、妊娠中の静脈血栓性疾患の診断のために一般集団（男性および非妊娠女性）について決定されたDダイマー基準範囲を使用する可能性は限 D二量体の決定のための試験は、93-96％と推定される高い診断感度および高い陰性予測値を特徴とするが、診断特異性（38-42％）がはるかに低いため、静脈血栓症の診断のために、これらは主に排除を可能にする。 また、dダイマー濃度試験に基づく静脈血栓塞栓症の排除のために、試験の最も重要な診断値はカットオフ値であり、これは感度と特異性との間の妥協
非妊娠女性では、低D-D濃度に基づく深部静脈血栓症（DVT）または肺塞栓症（PE）の除外は、最も一般的に<500ng/mLのカットオフ値を使用します。 妊娠中の女性では、カットオフ値は各妊娠について決定されるべきであり、いくつかの報告によれば、可能なカットオフ値はそれぞれ286、457、および644ng/mLのオーダーである可能性がある。 本研究では、第二期の女性の75％および第三期の女性の97％がこれらのカットオフを有意に超えており、静脈血栓症の臨床症状がない場合には、妊娠中の静脈血栓症の診断において、これらのカットオフを用いてD-D有意性の欠如を示すことが強調されるべきである。 我々の研究では、研究されたサンプル全体のD-D濃度の増加は、特に第2期において、フィブリノーゲン濃度の増加と有意な正の相関を有することが観察された。 この相関関係は、3つの学期すべてに関する文献に見られます。 そのような有意な相関が見出されなかった以前の研究もある。 これらの矛盾する結果を考慮して、これらのパラメータ間の他の関係を表示することが可能である。 例えば、d二量体とフィブリノーゲンとの比は、妊婦の主な死因である肺塞栓症の診断において有用な指標となり得ることが示されている。
上記のように、本研究で得られた試験パラメータ（D-DおよびFb）の基準値は、すべての学期で有意に増加し、成人非妊娠女性のために確立されたものとは異な D二量体の場合、妊婦のグループ全体の濃度は以下の範囲内にあった: 第一学期167-721ng/mL、第二学期298-1653ng/mL、および第三学期483-2256ng/mL。 これらの結果は文献に掲載されたものと同様であった。 しかし、私たち自身の研究で得られたD二量体の基準値を確認していない研究もあります。 妊娠中の女性におけるＤ二量体の基準値の違いは、例えば、研究されたサンプル中の異なる妊娠危険因子によるものであると思われる。
本研究では、基準範囲として提案できるFb濃度について以下の範囲を確立しました：最初の学期2.64-6。56g/L、第二学期3.40-8.53g/L、および第三学期3.63-9.14g/L.このような高いFb濃度、特に上位基準値は、いくつかの文献でのみ確認されている。 他の研究では、濃度範囲は低かった。 これらの違いは、サンプリングされた集団の異なる民族性に起因する可能性がある。 しかし、一部の研究者は、本研究と比較してさらに高い濃度範囲のFbを得ていることにも言及する価値がある。 これは、Fb濃度を決定するための異なる方法、または同じトリメスター内の後のサンプリングポイントに起因する可能性があります。
共存する危険因子（喫煙および妊娠糖尿病）の分析は、本研究のさらなる目標であった研究間の違いを説明するのにも有用である可能性がある。 注意として、サンプル全体（第1群）に加えて、危険因子のない女性（第2群）、一つの危険因子を有する女性（第3群）、および二つの危険因子を有する女性（第4群）の三つの重複する妊婦群も分析した。 参考値は、図3および図4に示すように、危険因子について調整した。 二つの危険因子を有するグループ（グループ4）が注目されている。 これらは、第2および第3トリメスターでD二量体およびフィブリノーゲンの最高濃度を有していた。 我々の意見では、これは妊娠糖尿病（GDM）と喫煙の同時効果によるものであった可能性があります。 入手可能な文献によると、妊娠糖尿病は、血小板活性化の増加、フィブリノーゲンを含む凝固因子合成の増加、および線維素溶解活性の低下による血液凝固 高フィブリノゲン血症の発生は、文献のように、連続した妊娠で増加し、これは特に妊娠糖尿病で顕著であった。 以前の研究では、フィブリノーゲンの高濃度はまた、GDMなしと比較してGDMで観察されています。 しかし、これまでの研究では、炎症誘発性サイトカイン（IL-2、IL-6、およびIL-8）のレベルの明確な変化は示されておらず、これはgdmによって複雑な妊娠高フィブリノゲン血症の原因が炎症とは異なることを示している可能性がある。
先に述べたように、本研究では、gdmを使用しない場合と比較してGDMを使用したフィブリノーゲン濃度が高い傾向が示され、第3期で最も強く発現した。 我々の意見では、この関係は、妊娠糖尿病が高フィブリノゲン血症および血栓状態の重要な危険因子であり、妊娠の経過とともに増加するという仮説を
文献の報告によると、喫煙は妊娠糖尿病に加えて、妊娠中の血栓状態の重要な危険因子である。 ある調査は激しい段階のproteinss（主にC反応蛋白質およびフィブリノーゲン）の上昇値および絶対白血球の計算の増加によって示されるように煙ることが全身性の炎症性応答の形成に、貢献することを示しました。 これらの報告は、喫煙者の間で上昇したＤ二量体レベルによって示されるように、血栓状態の進行における重要な因子としてニコチン症誘発性炎症を示唆している。 これまでの研究では、女性は男性と比較して、タバコの煙の成分に対してより敏感である可能性があることが示されています。 喫煙女性は、非喫煙女性および男性と比較して、血小板凝集の増加に起因する血小板回転率が増加し、血栓状態の進行に対する喫煙の効果を確認する。 しかし、我々の研究における喫煙の影響の分析では、喫煙と妊娠との間に有意な相互作用は、D二量体およびフィブリノゲンレベルの両方で示されなかった。 それにもかかわらず、d二量体およびフィブリノーゲンの両方について有意に高い濃度を有する、妊娠糖尿病（グループ4）によるニコチン症の有意な影響に注意を払うべきである。
4.1. 研究の制限
この研究の制限の1つは、比較的小さなサンプルサイズです。 Gdmおよび喫煙の危険因子を伴うD-二量体およびフィブリノーゲンの基準値の補正に関する報告は入手可能な文献に見出されていないため、研究グループの女性の数が少ないにもかかわらず、値を考慮する必要があると考えている。 確かに、研究の強さは、得られた結果に個人間の変動の影響を排除し、すべての三つの学期におけるDダイマーとフィブリノゲンレベルの評価が同じ女性
5. 結論
結論として、生理的妊娠はD二量体およびフィブリノゲンレベルの進行性の増加を伴い、この増加は血栓症の危険因子、この場合は妊娠糖尿病 したがって、これらの危険因子については、D-二量体およびフィブリノーゲン参照値を修正する必要があります。 さらに、我々は、妊娠糖尿病を有する妊婦は、より顕著な高フィブリノゲン血症のために周産期静脈血栓症の発症の素因が増加する可能性があると結
妊娠中の女性については、妊娠初期の167-721ng/mL、妊娠中期の298-1653ng/mL、妊娠中期の483-2256ng/mL、およびフィブリノーゲン基準値の範囲が提案されています: 最初の学期では、2.64-6.56g/L;第二学期では、3.40-8.53g/L;および第三学期では、3.63-9.14g/L.糖尿病およびニコチン症を有するものでは、基準範囲は、主に第2および第3学期で、以下のように高かった:Dダイマー範囲:167-638ng/mL(第1学期)、282-3474ng/mL(第2学期)、および484-4486ng/ml（第3学期）、およびフィブリノーゲンの範囲：3.34-6.73g/L（第1学期）、3.40-8.84g/l（第2学期）、および3.12-9.91g/l（第3学期）。
データの入手可能性
この研究の調査結果を支持するために使用されたデータは、要求に応じて対応する著者から入手可能です。
利益相反
著者らは、この研究に関して利益相反を宣言していません。
謝辞
この研究はポメラニアン医科大学の国家科学研究委員会によって支持されました。 言語は英語のネイティブスピーカーによってチェックされました。