疼痛破局:臨床医が知っておくべきこと

ほとんどの臨床医は、疼痛破局という用語に慣れていません。 処置なしで、彼らの苦痛について破局する患者は慢性の苦痛および不能を開発するためのより高い危険にあります。

実践的な痛み管理の読者の最近の調査では、回答者の66％が痛みの壊滅的な構造に慣れていないことが明らかになった。 この記事の目的は、それが何であるか、それを識別する方法、およびそれをどのように扱うかを説明することです。

明らかになるように、慢性疼痛を予防および治療するためには、この構造を理解することが非常に重要です。 実際、過去20年の間に、慢性疼痛臨床研究者は、慢性疼痛の維持および悪化において、特定の特定の否定的信念（壊滅的な恐怖回避など）が果たす重要な役1

Gatchel et alは、痛みの壊滅を「実際のまたは予想される痛みの経験に対する誇張された否定的な方向性…現在の概念化は、評価の観点から、または不適応的な信念のセットとしてそれを記述することが最も多い。「1さらに、慢性疼痛で果たす役割については、多くの証拠があります。1-3

破局の起源

破局は、自信とコントロールの欠如、そして否定的な結果の期待によって特徴付けられる認知プロセスです。4この構造の起源は、認知心理学の初期の研究にさかのぼることができます。 Albert Ellisはもともと、不安などの心理社会的障害が非合理的または不完全な思考パターンによって引き起こされたという仮定に基づいて、合理的感情療法（RET）として知られるようになったものを開発しました。5,6基本的に、エリスは、治療の焦点は、人々が否定的な感情的反応を生み出す内部の否定的な思考/文章を変えることに向けられるべきであると主張した。

確かに、通常、あなたがどのように考えるかとどのように感じるかの間には強いつながりがあります。 それはあなたが不安や緊張になる原因となるあなたに何が起こるかではないかもしれませんが、あなたが何が起こるかについて自分自身に言 私達はすべて私達が私達のまわりででき事を取り、評価すると同時に私達の心を通って絶えず行く思考を有する。 私たちはしばしば意識的に気付かないので、これらは”自動思考”と呼ばれています。

ＥｌｌｉｓのＲＥＴ技術に基づいて，建設的思考のためのＡ-Ｂ-Ｃモデルを開発した。 緊張に満ちた状態(活動化のでき事)が心配(結果)で起因するとき、頻繁に心配を仲介する歪んだ思考(確信)がある。 歪んだ信念システムは、しばしば壊滅的な思考（活性化イベントの有害な特性の誇張/拡大、または”自分の懸念を比例して吹き飛ばす”）を伴う。

効果的な認知行動療法のアプローチは、非建設的な思考を変更し、負の感情的なコンポーネントを減少させるより建設的な、肯定的な自己話に置き換えるために、Ellisらによって開発されました7,8。9認知再構築技術は、一般的にうつ病、不安、およびストレスの治療に有効であった。それらはまた、患者が身体症状の沈殿または悪化と密接に関連するストレッサーをよりうまく対処することを可能にするのに有効であり得る。

その後、健康心理学者は、慢性疼痛患者が負傷などのストレスの多い経験によって引き起こされる可能性のある感情的苦痛や不快感の程度を過大評価し、その後、傷害によって引き起こされる痛みの負の側面に過度に焦点を当てる感情的思考/信念の一般的なパターンとして壊滅的なことを認識した。11

Ellisによる最初の仕事のほかに、5、6Beck7およびMiechenbaum8はまた心配および不況を扱うために認識再構成の技術を使用して成功を報告しました。 このアプローチでは、療法士は心配または不況の増加を作り出すと仮定され、患者がこれらの否定的な自己思考か自己声明を変更し、肯定的な自己9

痛み破局

破局の重要な要素は、否定的な結果を予期する上で想像力が果たすことができる役割です。 痛みの壊滅は、実際のまたは予想される痛みの拡大、反芻、および絶望感に対する認知的および感情的反応の負のカスケードである。12

臨床研究者が疼痛に対する認知行動治療（CBT）介入を評価し始めた1970年代後半と1980年代に疼痛関連の破局が認められた。 過度の心配、反芻、痛み関連の思考から注意を移すことができないなど、痛みの壊滅のいくつかの要素が描写されています。; 否定的な自己声明;無力感;そして痛みに効果的に対処することができない。13-15痛みの壊滅は、痛みやうつ病の経験を激化させることが判明しています。4,16最近のメタアナリシスは、より高い痛みの壊滅は、しばしばより高い自己報告された痛みおよび障害と関連しており、腰痛を有する患者の回復17別のメタアナリシスでは、腰痛の治療中の破局の減少がより良い結果と関連していることが決定された。18

慢性疼痛管理を成功させるためには、痛みを伴う医学的障害を有する患者は、一般的に自己報告された疼痛、障害、壊滅的、および恐怖回避行動の高レベ 痛みの壊滅と恐怖の回避は否定的な治療結果に関連している可能性があるため、臨床医は臨床現場でこれらの行動を認識する必要があります。

痛みの破局と恐怖回避

痛みの破局は、痛みに関連する恐怖回避の現在の理論の主要な構成要素です。19-21基本的な恐怖回避モデルでは、痛みを特に脅かすと解釈し、壊滅し始めると、これは痛みに関連する恐怖の感情、日々の活動の回避、および身体感覚の過22痛みについての否定的な信念、および/または否定的な病気の情報は、実際のまたは予想される痛みを伴う経験の間に、最悪の結果を想像するように18このタイプの苦痛の破局は仕事、レクリエーション、および/または家族の活動からの物理的なdeconditioning、不況、また不能で起因できる恐れ回避の行動のための前 実際、Gatchelらによって強調されているように、恐怖の回避は、慢性疼痛患者における疼痛の増加、身体障害、および長期の病気休暇と密接に関連している1

自己報告対策

痛みの壊滅的なスケールは1995年に導入されました。23これは、自己報告尺度であり、13項目からなる0から4までのスコアで構成され、合計可能なスコアは52.24であり、スコアが高いほど、より多くの壊滅的な考えが存在する。 これまでの研究では、臨床的関連性に関連する30点以上のカットオフが示されています。 この尺度は、高い試験再試験の信頼性および高い内部一貫性（Chronbachのα=0.87-0.95）を含む良好な心理測定特性を有することが見出されている。25-27

疼痛破局尺度のスコアは、疼痛強度、疼痛関連障害、恐怖回避、心理社会的苦痛を含む他の健康対策と相関することが判明している。28,29項目のいくつかの例が含まれています：”私は痛みを停止したいどのようにひどく考え続ける;私は痛みが終了するかどうかについてすべての時間を心配し、私は痛みが悪化する可能性があることを恐れるようになります。”

関連する尺度は、疼痛不安症状尺度（PASS）である。このパスは、しばしば誇張されたまたは持続的な疼痛行動に関連する疼痛に対する恐怖および不安応答を測定するように設計された。 スケールのいくつかのバージョンが報告されているが、最も一般的な20の項目で構成され、それぞれが0（決して）から5（常に）までの5点スケールで評価され より高いスコアは、疼痛関連の不安のより高いレベルを示す。 以下の疼痛不安の重症度レベルは、臨床的解釈のために推奨されている：軽度=0〜34;中程度=35〜67;および重度=68〜100。31

痛み、不安、抑うつ症状、障害、破局の自己申告尺度とパススコアの間に関連性が見出されている。30パススコアの減少は、痛みの強さの減少、感情的苦痛、抑うつ症状および一般的な活動の増加に伴うことが見出されている。32これは、構築妥当性、基準関連妥当性、および内部一貫性を含む良好な心理測定特性を示している（Chronbachのα=0.94）。30パス項目のいくつかの例は次のとおりです: “痛みの感覚は恐ろしい”と”痛みが強くなると、麻痺したり、障害になったりするかもしれないと思います。”

最後に、Neblettらは、特定の痛みの壊滅的な要素である恐怖回避コンポーネントスケール（FACS）を用いて、痛みに関連する恐怖回避の新しい心理測定的に健全な測22FACSは、0（完全に同意しない）から5（完全に同意する）までの20項目で構成され、合計可能なスコアは100です。 以下の恐怖回避の重症度レベルは、臨床的解釈のために推奨されています: 無症状（0-20）、軽度（21-40）、中等度（41-60）、重度（61-80）、および極端（81-100）。 FACSは良好な信頼性と高い内部一貫性を示しています（Chronbachのアルファ=0.92）。 FACS上のいくつかの壊滅的な関連項目の例は次のとおりです：”私は私がすべてで機能することができなくなるまで、私の痛みが悪化し続けると信じて”と”私は私の痛みを伴う病状について考えるとき、私は恐怖に圧倒されています。”

臨床診療における治療選択肢

学際的な疼痛管理アプローチ（医療、介入、行動、社会など）を採用することは、慢性疼痛状態の管理に有効で費用対効果が高いことが判明している。33,34この学際的な疼痛管理アプローチは、疼痛の生物心理社会的モデルに基づいている。35生物心理社会的モデルは、痛みを、臨床的提示を永続させ、さらに悪化させる可能性のある生物学的、心理的、および社会的要因の動的相互作用の結果と したがって、痛みの生物学的側面を同時に扱うことに加えて、心理社会的要素も同時に考慮する必要がある。

痛みの壊滅は、これらの重要な心理社会的要素の1つです。 確かに、うつ病の評価/治療や慢性疼痛患者によく見られる潜在的な薬物乱用を見落とさないように、痛みの壊滅やその他の恐怖回避の信念などの構

痛みの壊滅は歪んだ認知を伴うため、CBTアプローチは明らかな治療上の選択です。 また、ＣＢＴという用語の使用は広く変化し、自己指示（例えば、画像、気晴らしなど）のような技術を含むことができることも指摘されるべきである。）、弛緩およびbiofeedback、適応性がある対処の作戦（自己主張を高め、否定的な自滅的な思考を最小にすることのような）、および苦痛についての不適応の確信を変1,35人の患者はこれらのCBTの作戦のさまざまな選択に露出されるかもしれません。

大惨事はしばしば病気情報の誤解に関連しているため、患者の診断と予後に関する現実ベースの教育は、健康成果の歪んだ壊滅的な見方を防ぐのに役 訓練を受けたセラピストは、特定の壊滅的な痛みに挑戦することによって助けることができます-
信念を支持するために”証拠を調べる”など、CBTアプロー 特定の活動が「恐ろしい」結果（痛みの増加や病状の悪化など）をもたらすと予想される場合、活動への段階的な曝露は、患者が痛み関連の恐怖や否定的な恐怖回避の信念を克服するのに役立つことがあります。36

最後に、慢性疼痛は生物心理社会的な問題であるため、これらのCBT技術は、一般的な医療管理、身体的再調整、機能改善への焦点、フォローアップ療法、治療後のフォローアップを含む、より包括的な疼痛管理プログラムに組み込まれている場合に最も効果的である。 エビデンスに基づく科学的データは、このような包括的な学際的疼痛管理プログラムの有効性と費用対効果を文書化している。33,34

要約

痛みの壊滅は慢性疼痛において重要な役割を果たす。 それは、痛みおよびうつ病の激化した経験と関連していることが判明し、しばしばより高い自己報告された痛みおよび障害と関連している。 このタイプの痛みの壊滅は、恐怖回避行動の前駆体であると考えられており、身体的脱コンディショニング、うつ病、障害などの多くの負の生物心理社会的帰結をもたらす可能性がある。 この認識は、これらの認知成分を効果的に管理する手段としてのCBT法の開発につながっている。

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