Å Avdekke de underliggende årsakene til bandkeratopati (BK) Er på ingen måte en enkel oppgave, men det er noe hver optometrist er utstyrt for å håndtere. Prosessen krever en helhetlig tilnærming til å samle pasientens historie og ansette testing teknikker. På toppen av det er den dyktige klinikeren ansvarlig for å avgjøre om—og når—å behandle. Hvis saken krever det, KAN OD ofte behandle noninvasively i ambulant innstilling ved slitelampen.
denne artikkelen gir en detaljert titt på hvert trinn i behandling AV EN BK pasient, fra presentasjon til kirurgisk behandling.
denne pasienten viser båndkeratopati i et pre-phthisis ikke-seende høyre øye. EDTA-assistert fjerning ble igangsatt for å løse den ikke-helbredende sentrale defekten. Klikk på bildet for å forstørre.
Presentasjon
Pasienter med bandkeratopati kan presentere for omsorg med en rekke klager. Tilfeller av nedsatt syn, følelse av fremmedlegeme, øyeirritasjon, fotofobi eller bekymring for hvorfor øyets utseende har endret seg, har potensial til Å VÆRE BK.1 Tidlig BK kan gå ubemerket av pasienten og bare bli tydelig ved rutinemessig slit lampe undersøkelse. I mange tilfeller er IMIDLERTID BK forbundet med langvarig okulær sykdom, og pasienten er fullt klar over tilstanden.1
En studie viser at de vanligste årsakene til BK er kronisk (28%) og idiopatisk (26%) hornhinneødem.2
en grundig vurdering av differensialdiagnosen, mulige årsaker og behandlingsalternativer er avgjørende. Klinikere må understreke risikoen for synstap og behandlingsmuligheter, da pasienter som er asymptomatiske, kanskje ikke anser cosmesis grunn nok til å gjennomgå kirurgi.
BK er preget av utseendet av et interpalpebralt, horisontalt, ugjennomsiktig gråhvitt bånd over den sentrale hornhinnen. Det dannes ved utfelling av kalsiumsalter På Bowmans lag, direkte under epitelet.1 den ekstreme periferien av hornhinnen kan spares på grunn av tilstedeværelsen av limbale blodkar som utøver en bufferingseffekt. Hull i plakk er ofte til stede og er forårsaket av hornhinnen nerver krysset Bowmans membran til epiteloverflaten. Bandet starter vanligvis i periferien og utvikler seg mot sentrum, men kan til tider begynne sentralt. Kalsiumavsetninger kan være veldig fine eller tykke og plakklignende. Tykke plakk har en tendens til å delvis flake av, spesielt i periferien. Dette vil føre til epiteldefekter og smerte. Hos pasienter med ellers friske øyne vil synshemmingen reduseres i forhold til tettheten av kalsiumsaltavsetning på den sentrale hornhinnen.
Dette bildet viser det samme øyet som vist i forrige bilde, post procedure. Dessverre ble øyet phthisical og måtte enucleated. Klikk på bildet for å forstørre.
Tilbakefall AV BK i å se venstre øye av samme pasient. Dette øyet MED ACIOL og penetrerende keratoplastikk for bandkeratopati hadde tilbakefall til tross for innsats for å adressere systemiske årsaker (pasient avsluttet vitamin D). Klikk på bildet for å forstørre.
Lokale Årsaker
den underliggende årsaken TIL BK er unormale nivåer av kalsium og fosfat, som begge er tilstede ved nær deres oppløselighetsgrense i tårer, vandig humor og hornhinnevev. Økt fordampning av tårer fremmer utfelling av disse saltene, spesielt i interpalpebralområdet. Keratitt sicca er derfor en signifikant risikofaktor for BK og bør utelukkes som årsak. Selv når kalsium – og fosfatnivåene er normale, favoriserer heving av overflatens pH (alkalose) nedbør. Alkalose kan ses i kronisk betente øyne og kan forklare økt risiko for BK hos pasienter med kronisk uveitt.3-5 Tilstander som juvenil idiopatisk artritt med uveitt, kronisk herpes simplex og zoster keratitt, sarkoidose, discoid lupus erythematosus og tuberøs sklerose er alle forbundet MED BK.3-5
endotelial kompromiss Og tilhørende hornhinnen ødem kan også resultere i kalsium avsetning og BK. Denne prosessen er noen ganger sett hos afakiske pasienter som har silikonolje inne i øyet, og synes å skyldes oljens kontakt med bakre hornhinnen.6-8 en studie konkluderte med AT BK var en av de viktigste komplikasjonene hos 8% av pasientene behandlet med silikonolje, hvor oljen forblir i øyet i gjennomsnitt 30 måneder, noe som er betydelig lengre enn vanlig.6 de nøyaktige årsakene til denne tilknytningen er fortsatt uklare.7,8
Okulære tilstander som er forbundet MED BK, men som mekanismen ikke er klar for, inkluderer glaukom i sluttstadiet, hornhinnedystrofier og nevrotrofisk keratitt.9,10 det er mulig at endotelial kompromiss spiller en rolle i noen av disse forholdene.
en rekke aktuelle medisiner kan forårsake kalsiumutfelling og BK, inkludert oftalmiske dråper som inneholder fosfater, som steroidfosfater og andre øyedråper som inneholder fosfatbuffere.11 En studie viser at RISIKOEN for BK fordobles når hornhinnens alkaliforbrenninger ble behandlet med øyedråper som inneholdt fosfat.12 Pilokarpinholdige kvikksølvbaserte konserveringsmidler ble vist å øke risikoen for BK også.12 Kvikksølv initierer endringer i hornhinnen kollagen som igjen forårsaker avsetning av kalsium. Noen kirurgiske prosedyrer som endrer hornhinneoverflaten eller endotelet øker risikoen for BK, som bruk av noen tidlige viskoelastiske preparater og, som nevnt, den intraokulære tilstedeværelsen av silikonolje og intraokulær bruk av vevsplasminogenaktivator.12
endelig kan pasienter utsatt FOR kvikksølvdamp eller kalsiumbikromatdamp, som kan forekomme i visse industrielle yrker, utvikle BK.12
dette ellers friske oyet viser tydelig bandkeratopahty.
Systemiske Årsaker
i tillegg til lokale årsaker til kalsium-og fosfatbalanse, kan forhøyede serumnivåer forbundet med systemisk sykdom også tippe balansen mot nedbør. Spesielt hos pasienter som har FÅTT NY BK UTEN okulære risikofaktorer, bør en systemisk årsak undersøkes. Systemiske sykdommer korrelert MED BK er vanligvis forbundet med hyperkalsemi og inkluderer hyperparathyroidisme, overdreven vitamin d inntak, endstage nyresykdom, hypofosfatasi, melk-alkali syndrom, Paget sykdom, sarkoidose, discoid lupus erythematosus, gikt (i form av uratkrystaller), malignitet (som iris melanom) og tuberøs sklerose.13,14 Melk-alkali syndrom (også kalt kalsium-alkali syndrom), forårsaket av overdreven inntak av kalsiumkarbonat vanligvis for dyspepsi, er på vei oppover og er for tiden den tredje vanligste årsaken til pasienter innlagt på sykehuset for hyperkalsemi.15 Hypofosfatasi Er en sjelden arvelig mutasjon i enzymet alkalisk fosfatase som fører til nedbrytning av bein og tenner. ODs må kommunisere effektivt med pasientens primære omsorgsperson for å sikre at riktig systemisk behandling er fullført før behandling med hornhinnen påbegynnes. Den systemiske kontrollen av hyperkalsemi er kompleks og kan kreve kirurgisk inngrep (som med en overaktiv parathyroidkjertel) eller medisiner som inkluderer kalsimimetika, bifosfonater og prednison (avhengig av årsaken til hyperkalsemi). Det kan føre til en medisinsk nødsituasjon ved ekstremt høye kalsiumnivåer, og kan kreve rask administrering AV IV-væsker og diuretika for å unngå hjertearytmi og skade på nervesystemet.16
Differensialdiagnose
en rekke hornhinneforhold kan presentere på samme MÅTE SOM BK.17,18
Gikt Kan være assosiert med hornhinnen urinsyre innskudd ligner I utseende TIL BK og er faktisk ansett som en form FOR BK av noen. Gikt er forbundet med ledsmerter, hevelse og rødhet.
Interstitiell keratitt kan oppstå på lignende måte, men dypere stromal arrdannelse forventes.
Primær Og sekundær kalkholdig degenerasjon av hornhinnen, mens grovt lik, kan lett skilles på spaltelampen; som kalsium innskudd er tilstede i stroma også.19
Kalsifylakse, en tilstand av vaskulær forkalkning og hudnekrose, ble en gang antatt å være en overfølsomhetsreaksjon mot spesifikke antigener, men antas nå å være multifaktoriell.20 Det er mer vanlig hos pasienter med endstage nyresykdom og generelt forbundet med intens smertefulle, mørk lilla hudlesjoner. Dette er en potensielt dødelig sykdom.21
Spheroidal degenerasjon, også kjent Som Labrador keratopati, er vanligvis forbundet med miljøer med intens kronisk UV-eksponering. Hornhinnen lesjoner kan være mer forhøyet og mer gul i utseende, og ofte interpalpebral conjunctival funn finnes også.
Ciprofloxacin (og også ofloxacin og norfloxacin) krystallinske forekomster kan også forveksles med BK. En detaljert historie bør tillate utøveren å bestemme årsaken. Seponering fører vanligvis til oppløsning, mens mer omfattende forekomster kan forstyrre reepitelisering.
Avansert basalmembran dystrofi eller Salzmann nodular degenerasjon kan forårsake subepitelial opacification som grovt kan se ut som BK. I motsetning TIL BK har den vanligvis en vaskulær komponent, og sparer ikke limbus og presenterer ikke med klare øyer i lesjonen.
Familiær BK er en sjelden lidelse som viser en autosomal arv (både dominant og recessiv arv er rapportert) som den slu utøveren kan avdekke i fravær av lokale eller systemiske årsaker etter å ha gjort en grundig stamtavleanalyse.22
en pasient pre – (øverst) OG post- (nederst) EDTA assistert skraping av store calcific plakk. Målet med denne pasienten var komfort, ikke visuell rehabilitering.
Systemiske Betraktninger
for pasienter som opplever BK i fravær av en kjent underliggende årsak, bør serumkalsium-og fosfatnivåer oppnås sammen med nyrefunksjonstester, som blodurea nitrogen og kreatinin. Ved mistanke om sarkoid, enten fra okulære eller systemiske funn, bør angiotensinkonverterende enzymtesting, brystradiografi eller brystspiral CT-skanning utføres. I ellers idiopatiske tilfeller bør parathyroidhormonnivåene også kontrolleres. Hvis KIRURGISK behandling avgjøres av OD og pasienten, behandle enhver underliggende systemisk eller okulær tilstand først, da ellers tilbakefall AV BK er høyst sannsynlig. Dietary modifikasjoner er indisert hos pasienter med overdreven vitamin D eller melk-alkali syndrom.
Ikke-kirurgisk Behandling
Mange pasienter vil ha BK forårsaket av en historie med okulær kirurgi, kronisk betennelse eller phthisis. Disse pasientene kan ikke være symptomatisk og kan ikke ha nytte visuelt fra kirurgisk behandling. Vær forsiktig med pasienter som ber om kirurgisk behandling utelukkende av kosmetiske årsaker, da øyne med BK ofte har andre forhold og kanskje ikke heler også.2
når en slik pasient presenterer symptomer, kan en ikke-kirurgisk alternativ behandling omfatte montering av en bandasje kontaktlinse. Antimikrobiell topisk behandling bør initieres for å redusere risikoen for infeksjon ved bruk av kontaktlinser over natten på en svekket hornhinne. Protese ugjennomsiktig kontaktlinser kan også være egnet for kosmetiske bekymringer. Smøring i form av kunstige tårer, geler og oftalmiske salver kan hjelpe betydelig hos pasienter som presenterer fremmedlegemefølelse, tåre og fotofobi, og bør være førstelinjebehandling. Anvendelsen av en amniotisk membrananordning har også vist seg å fremme helbredelse AV BK.1
Kirurgisk Behandling
når systemiske og okulære årsaker til BK er eliminert og / eller behandlet,og etter at risiko og fordeler er diskutert med pasienten, vil øyeblikkelig kirurgisk behandling være til nytte for pasientene dine. En studie viste at flertallet av pasientene opplevde delvis eller fullstendig symptomatisk lindring (98%) mens en tredjedel av pasientene forbedret to linjer etter to måneder og 36 måneder.2
Behandlingen er relativt enkel og kan til og med gjøres ved slitelampen. Det krever alltid fjerning av hornhinnen epitel, etterfulgt av overfladisk debridement (hornhinnen skraping) i nærvær av etylendiamintetraeddiksyre (EDTA).23,24 i noen tilfeller, når overflaten fortsatt er uregelmessig etter at kalsium er fjernet, brukes excimer laser til å glatte hornhinnen, men dette vil resultere i noen brytningsendring.25
Pasienter må informeres om mulige uønskede utfall, inkludert hornhinneforandringer og synstap, men forekomsten av slike komplikasjoner er rapportert så nær null.24
Prosedyre
fjerning av kalsium utføres fortrinnsvis under operasjonsmikroskop ved chelering ved hjelp av en 3% EDTA-løsning, men kan gjøres ved spaltelampen om nødvendig. Prosedyrens trinn er:17
1. Bedøv øyet med en aktuell bedøvelse (f.eks. proparacaine) og plasser et øyelokkspekulum.
2. Debride hornhinnen epitel. Dette kan gjøres med et sterilt Bever blad eller En Amoils scrubber.
3. 3% EDTA-løsningen påføres deretter på området av båndkeratopati. Dette gjøres vanligvis ved å bruke en hornhinneskjold / filterpapirskive, kutte striper Av Weck-Cel eller sterile bomullsapplikatorer fuktet MED EDTA. Alternativt kan et reservoar som EN LASIK brønn plasseres over hornhinnen og fylles MED EDTA. EDTA påføres i tre minutters intervaller, vekslende med grundig vanning med balansert saltløsning. Dette gjøres til kalsium rydder, noe som kan ta 10 til 60 minutter. Det må tas hensyn til å unngå toksisitet for limbale celler og minimere irritasjon av konjunktivene. Tynne kalsiumavsetninger kan komme av om fem minutter, mens tykke plakk kan ta 30 til 45 minutter å oppløse.
Å Fullføre prosedyren ved spaltelampen gir bedre visualisering. Men når prosedyren utføres i oppreist stilling, øker dreneringen AV EDTA i den dårligere fornix risikoen for en konjunktiv kjemisk brenning. Å plassere svamper som inneholder EDTA på hornhinnen er mye lettere i en tilbakelent stilling også.
hovedfordelen VED Å bruke EDTA er å minimere skade På Bowmans lag og redusere risikoen for en uregelmessig brytningsoverflate som kan skyldes aggressiv debridering med et blad. Lett skraping mellom EDTA-applikasjoner kan utføres og kan bidra til å øke hastigheten på prosessen.
5. Hvis hornhinnen overflaten er ekstremt uregelmessig etter prosedyren, polering Bowman lag med en 5mm diamant burr eller phototherapeutic keratectomy kan glatte overflaten. Av notatet, hvis noen gjenværende kalsium er igjen, excimer laser behandling vil føre til forverring av hornhinnen uregelmessighet, som laser fortrinnsvis ablates kalsium.25 Alternativt kan en gasspermeabel kontaktlinse brukes etterpå.
6. En myk kontaktlinse er vanligvis plassert på slutten av prosedyren og profylaktiske aktuelle antibiotika brukes til epiteldefekten har helbredet. Vi foreskriver ofte aktuelle steroider for å modulere helbredelse og redusere arrdannelse. Vi bruker av og til en suturfri amniotisk membran for å forbedre helbredelsen, spesielt når forsinket epithelialisering forventes, for eksempel hos pasienter med nevrotrofisk sykdom, kronisk okulær overflatebetennelse eller avansert alder. Disse tilfellene kan være reservert for en spesialist siden en ikke-helbredende epiteldefekt kan oppstå og må behandles aggressivt.
mer avanserte tilfeller, spesielt de som invaderer Bowmans membran, kan kreve en mer omfattende lamellær keratektomi teknikk som deep anterior lamellar keratoplasty (DALK).26
Omfattende keratektomi kan føre til blødning fra limbale kar, spesielt i tilfeller assosiert med overfladisk neovaskularisering av hornhinnen eller interstitiell keratitt. Dette kan kontrolleres med trykk eller topiske vasokonstriktorer, og cautery bør unngås for å forhindre skade på limbale stamceller.
En pasients venstre øye etter EN DALK prosedyre.
Postoperativ Behandling
pasienten bør undersøkes fem til syv dager etter operasjonen. Undersøkelse av epitelet under kontaktlinsen kan utføres med fluorescein. Steroider er konisk og kontaktlinser og antibiotika dråper er avviklet når epiteldefekten helbreder.
Gjenværende fremre stromal arrdannelse kan være mottagelig for excimer laser PTK for å forbedre synet. PTK kan også brukes til å forbedre okulær overflate og forhindre tilbakevendende erosjoner.
pasienten bør kontrolleres hver tredje til 12 måneder, avhengig av alvorlighetsgraden av symptomene. Kirurgisk fjerning kan gjentas hvis bandet keratopati oppstår igjen.
Komplikasjoner
de viktigste komplikasjonene knyttet til fjerning av kalkavleiringer på hornhinnen overflaten inkluderer smerte, hornhinnen arrdannelse, hornhinnen ødem, infeksjon, nedsatt syn, ikke-helbredende epiteldefekt og økt uregelmessig astigmatisme. EDTA er giftig for okulær overflate, og utilstrekkelig fjerning under eller etter prosedyren vil forårsake kjemisk brenning. Tilbakefall er vanlig, og gjentatte behandlinger kan være nødvendig. Tilbakefall er mest vanlig i tilfeller av uveitt-indusert BK.1,2
Noen ganger kan en mild subepitel dis sees uker etter EDTA chelation, som kan løse på egen hånd. En mild aktuell steroid (f. eks fluorometholon 0,1%) kan bidra til å løse denne dis. Hvis Det er betydelig skade På Bowmans membran, kan tåken være permanent.
Signifikant BK er en sykdom som kan og bør behandles VED EDTA-assistert kirurgisk fjerning. BK hos ellers friske pasienter bør evalueres for systemiske årsaker, inkludert hyperkalsemi. Behandlingshensyn inkluderer sannsynligheten for visuell utvinning, tilstedeværelse av smerte, fotofobi og fremmedlegemefølelse og bekymring for cosmesis.
den generelle helsen til øyet og dets evne til å helbrede etter behandlingen bør også vurderes. Når kirurgisk behandling ikke er et alternativ, er aktiv smøring eller bruk av bandasje eller protetisk kontaktlinse også alternativer.
Dr. Stokkermans er direktør For Optometric Services og Dr. Gupta er direktør For Hornhinnen Og Eksterne Sykdommer Ved Universitetssykehusene Cleveland Medical Center. Dr. med. Stokkermans, Gupta Og Sayegh deltar fakultetet Ved Case Western Reserve University og gi et team tilnærming for behandling av hornhinnen sykdom.
1. Jhanji V, Rapuano C, Vajpayee R. Korneal calcific band keratopati. Curr Opin Ophthalmol. 2011 Juli; 22 (4): 283-9.
2. Najjar D, Cohen E, Rapuano C, Laibson P. EDTA chelation for calcific band keratopathy: resultater Og langsiktig oppfølging Am J Ophthalmol. 2004 Juni; 137 (6): 1056-64.
3. Bernauer W, Thiel M, Kurrer M, et al. Korneal forkalkning etter intensivert behandling med natriumhyaluronat kunstige tårer. Br J Ophthalmol. 2006 Mar; 90 (3): 285-8.
4. Doostdar N, Manrique C, Hamill M, Barron A. Syntese av kalsium-silikakompositter: en rute mot et in vitro-modellsystem for kalsifisk båndkeratopati utfeller. J Biomed Mater Res A. 2011 November; 99 (2): 173-83.
5. Daniel E, Pistil M, Pujari S, et al. Risiko for hypotoni i ikke-smittsom uveitt. Oftalmologi. 2012 November; 119 (11): 2377-85.
6. Morphis G, Irigoyen C, Eleuteri A, et al. Retrospektiv gjennomgang av 50 øyne med langsiktig silikonolje tamponade i mer enn 12 måneder. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012 Mai; 250 (5): 645-52.
7. Jørgensen P, Jørgensen D, jørgensen g, et al. Effekten av silikonolje på hornhinnen. Arch Oftalmol. 1985 Jan;103(1):90-4.
8. Federman J, Schubert H. Komplikasjoner forbundet med bruk av silikonolje i 150 øyne etter netthinnen-glasslegemet kirurgi. Oftalmologi. 1988 Juli; 95 (7): 870-6.
9. Kennedy R, Roca P, Landers P. Atypisk bandkeratopati hos glaucomatøse pasienter. Am J Oftalmol. 1971 November; 72 (5):917-22.
10. Lam H, Wiggs J, Jurkunas U. Uvanlig presentasjon av antatt posterior polymorf dystrofi assosiert med iris heterokromi, bandet keratopati, og keratokonus. Hornhinne. 2010 Oktober; 29 (10): 1180-5.
11. Taravella M, Stulting R, Mader T, et al. Calcific band keratopati assosiert med bruk av aktuelle steroid-fosfatpreparater. Arch Oftalmol. 1994 Mai; 112 (5): 608-13.
12. A. s., A. b., A. B., et al. Korneal forkalkning etter kjemiske øyeforbrenninger forårsaket av øyedråper som inneholder fosfatbuffer. Burns. 2006 September; 32 (6): 744-7.
13. Porter R, Crombie A. Hornhinne og konjunktival forkalkning ved kronisk nyresvikt. Br J Ophthalmol. 1973 Mai; 57 (5): 339-43.
14. Shah P, Shields C, Shields J, Di Marco C. Band keratopati sekundært til et iris melanom. Hornhinne. 1991;10(1):67-9.
15. Patel A, Goldfarb S. fikk kalsium? Velkommen til kalsium-alkali-syndromet. J Am Soc Nephrol. 2010;21(9):1440-3.
16. Mayo Clinic Ansatte. Sykdommer Og Tilstander: Hyperkalsemi. Tilgjengelig på www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hypercalcemia/basics/treatment/con-20031513. Besøkt 9.desember 2016.
17. Gerstenblith A, Rabinowitz M. Wills Eye Manual: Diagnose Og Behandling Av Øyesykdom Ved Kontor Og Akuttmottak. 6.Utg. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
18. Roy FH. Hornhinnen og konjunktival forkalkning. In: Roy FH, Fraunfelder FW, FRAUNFELDER FT.Roy og fraunfelders Nåværende Okulær Terapi. 6.utg. Nåværende Terapiserie. Philadelphia: Elsevier/Saunders;2008:337-8.
19. Lavid F, Herreras J, Calonge M, et al. Kalkholdig hornhindedegenerasjon: rapport av to tilfeller. Hornhinne. 1995 Jan;14(1):97-102.
20. Wolff K, Johnson R, Saavedra A. Fitzpatricks Fargeatlas og Synopsis Av Klinisk Dermatologi. 7.utg. McGraw Hill: 429.
21. Angelis M, Wong L, Wong L, Myers S. Calciphylaxis hos pasienter på hemodialyse: en prevalensstudie. Kirurgi. 1997;122:1083–90.
22. Arora R, Shroff D, Kapoor S, et al. Familiær calcific band-formet keratopati: rapport av to nye tilfeller med tidlig tilbakefall. Indisk J Oftalmol. 2007 Jan-Februar; 55 (1): 55-7.
23. Najjar D, Cohen E, Rapuano C, Laibson P. EDTA chelation for calcific band keratopathy: resultater og langsiktig oppfølging. Am J Oftalmol. 2004 Juni; 137 (6): 1056-64.
24. Im S, Lee K, Yoon K. Kombinert etylendiamintetraeddiksyre chelation, phototherapeutic keratectomy og amniotic membran transplantasjon for behandling av bandet keratopati. Koreansk J Oftalmol. 2010 April;24 (2): 73-7.
25. Jørgensen N, Jørgensen r, Jørgensen R, et al. Excimer laser phototherapeutic keratectomy for behandling av silikon olje-indusert band-formet keratopati. Øyekontaktlinse. 2011 September; 37 (5): 282-5.
26. Wee S, Choi S, Kim J. Deep anterior lamellar keratoplasty using irradiated acellular cornea with amniotic membrane transplantation for intractable ocular surface diseases. Korean J Ophthalmol. 2015 Apr;29(2):79-85.