Innledning
siden 1940-tallet har syntetiske kortikosteroider (eller steroider) blitt utviklet for deres antiinflammatoriske og immunmodulerende effekter. Pasienter på steroider som til stede for kirurgi kan ha økt risiko for komplikasjoner på grunn av:
- adrenal undertrykkelse forårsaket av steroid terapi. Dette utgjør ofte den største risikoen og fortjener spesiell oppmerksomhet. Det er viktig for pasientene å bli informert om risikoen. Steroidkort skal bæres av pasienter som tar steroider.
- sykdom eller tilstand som krevde dem til å ta steroider. Kortikosteroider brukes i en rekke forhold. Noen av disse kan også ha tilknyttet risiko for anestesi (de som for eksempel påvirker lunger, nakkeledd eller legemiddelmetabolisme).
- Langsiktige og andre bivirkninger av steroidbehandling. Disse inkluderer:
- Hypertensjon.
- Diabetes mellitus.
- Fettlever.
- Følsomhet for infeksjon.
- Osteoporose.
- Avaskulær nekrose av bein.
- sepsis I Huden.
- Elektrolyttforstyrrelser: hypokalemi, metabolsk alkalose.
det er preoperative, peri-operative og postoperative faktorer som skal vurderes ved vurdering og håndtering av disse risikoene.
risikoen for adrenal suppresjon
hos normale friske pasienter er det en rask sekresjon av kortisol med oppstart av kirurgi og sekresjon forblir forhøyet i flere dager etter operasjonen. Glukokortikoider lagres ikke og må syntetiseres ved behov-for eksempel under og etter operasjonen. Denne responsen avhenger av hypothalamopituitary aksen som kan undertrykkes eller ikke svarer til stress når steroider er tatt. Svikt i kortisolsekresjon kan føre til sirkulasjonssvikt og hypotensjon som er karakteristisk for en hypoadrenal eller Addisonisk krise.
Preoperative betraktninger
- Etablere hvor mye steroider har blitt tatt og hvor lenge. Graden av adrenal undertrykkelse avhenger av dosen og varigheten av steroidbehandling. Integriteten til binyreresponsen er imidlertid ikke rutinemessig testet, og steroiddeksel eller kosttilskudd gis i henhold til kirurgisk stimulus(mindre, moderat og større kirurgi).
- Doser på mindre enn 5 mg prednisolon per dag er ikke signifikante og ingen steroiddeksel er nødvendig.
- 10 mg/dag eller mer av prednisolon (eller tilsvarende) er vanligvis tatt som terskeldose for ‘steroid cover’.
- Steroiddeksel er nødvendig hvis det tas innen tre måneder etter operasjonen. Dette er fordi adrenal undertrykkelse kan oppstå etter bare en uke, og kan ta så lenge som tre måneder å gjenopprette.
Peri-operative hensyn
- Normal kortisolsekresjon er omtrent 30 mg / dag. Den normale økningen i plasma adrenokortikotropt hormon (ACTH) og dermed kortisol er som svar på alvorlighetsgraden av operasjonen. Adrenalene er i stand til å utskille omtrent 300 mg/dag (tilsvarende omtrent 75 mg prednisolon), men produksjonen overstiger sjelden 150 mg kortisol / dag selv som svar på større operasjon.
Postoperative betraktninger
- den normale økningen i kortisolsekresjon etter operasjon varer i omtrent tre dager. De siste årene har doser brukt til steroiddeksel blitt redusert.Dette skyldes at høye doser forårsaker bivirkninger som postoperativ infeksjon, gastrointestinal blødning og forsinket sårheling.
Preoperativ vurdering
Dette bør fokusere på historien om steroid bruk, rutinemessig undersøkelse (inkludert blodtrykk) og grunnleggende undersøkelser inkludert FBC, U&Es, blodsukker og LFTs.
Undersøkelse for adrenal suppresjon er sjelden gjort. Det er mulig å vurdere dette med:
- Serum og urin kortisol.
- Kort synacthen test (SST) – mer populær, men tolke med forsiktighet.
- Insulintoleranse test.
- Måling Av Kortikotropinfrigjørende hormon (CRH).
Peri-operativ ledelse
Pasienter som skal få steroiddekning for kirurgi (og under alvorlig sykdom) inkluderer spesielt:
- Pasienter på kortikosteroider i en dose på 10 mg eller mer prednisolon (eller tilsvarende) daglig (tilsvarende betametason 1,6 mg, deksametason 1,6 mg, hydrokortison 40 mg, metylprednisolon 8 mg daglig).
- Pasienter som har fått kortikosteroider 10 mg daglig i løpet av de tre månedene før operasjonen.
- Pasienter på høydose inhalerte kortikosteroider (for eksempel beklometason 1,5 mg daglig).
Pasienter som stoppet sine steroider mer enn tre måneder siden, eller som tar 5 mg eller mindre krever ingen steroid cover.
Peri-operative steroid cover
Infusjon er nå foretrukket å bolus (dette unngår overdreven doser av steroid med mulige komplikasjoner). Historisk var dosene enda høyere; ytterligere revisjon av doser kan anbefales med videre forskning, men for øyeblikket er empiriske anbefalinger:
- Mindre kirurgi – 25 mg hydrokortison ved induksjon av anestesi og deretter gjenoppta normal medisinering postoperativt.
- Moderat kirurgi-vanlig dose av steroider preoperativt og deretter 25 mg hydrokortison intravenøst (IV) ved induksjon, etterfulgt av 25 mg IV HVER 8. time i 24 timer. Vanlig preoperativ dose fortsettes deretter.
- Større kirurgi-vanlig dose av steroider pre-operativt, deretter en større 50 mg hydrokortison IV ved induksjon, etterfulgt av 50 mg IV HVER 8. time i 48-72 timer. Fortsett denne infusjonen til pasienten har begynt å spise lett, og start deretter den normale preoperative dosen på nytt.
Husk at pasienter som får < 10 mg prednisolon eller tilsvarende ikke trenger steroiddeksel, men bør fortsette med vanlig vedlikeholdssteroiddose. Pasienter på langsiktige steroider trenger ikke supplerende steroiddekning for rutinemessig tannbehandling eller mindre kirurgiske prosedyrer under lokalbedøvelse.
risikoen for underliggende sykdom
det er et bredt spekter av sykdommer hvor kortikosteroidbehandling ofte brukes. Det er viktig å huske at disse forholdene også kan medføre risiko for både anestesi og kirurgi. Eksempler på tilstander som kan få konsekvenser for kirurgi og anestesi er:
- Astma.
- Revmatoid artritt.
- Glomerulonephritis.
- immun trombocytopeni.
- Cerebralt ødem.
- Maligniteter og kjemoterapi.
disse tilstandene bør vurderes fullstendig preoperativt.
risikoen ved langvarig steroidbehandling
det er mange risikoer forbundet med langvarig steroidbehandling, og disse bør tas i betraktning pre-operativt, peri-operativt og postoperativt.