Elective pectus bar removal following Nuss procedure for pectus excavatum: a single-institution experience☆

Abstract

doelstelling: er zijn zeer weinig gegevens beschikbaar over complicaties na elective bar removal na de Nuss procedure voor pectus excavatum. Het doel van deze studie was om de gegevens van 343 opeenvolgende patiënten te onderzoeken. Methode: Van 2003 tot 2009 werd bij 343 patiënten (85% mannen) de pectus verwijderd. Negen patiënten werden uitgesloten vanwege bar verwijdering binnen het eerste jaar na implantatie. Er zijn gegevens opgenomen uit ziekenhuisdossiers met betrekking tot: operatietijd, eeltvorming rond de bar, unilaterale of bilaterale incisie, complicaties, postoperatief verblijf in het ziekenhuis en of een senior bewoner of stagiair de operatie heeft uitgevoerd. Resultaten: de mediane leeftijd op het moment van bar verwijdering was 19,1 jaar. De mediane tijd voor verwijdering na het inbrengen van de bar was 1139 dagen (bereik 641-2575 dagen). De mediane operatietijd was 34 min (bereik 5-183 min). De operatietijd was afhankelijk van de vorming van eelt rond de bar (p < 0,0001), het aantal te verwijderen bars (p < 0,0002), de noodzaak van bilaterale incisie (p < 0,0001) en de opdracht van de chirurg die de operatie uitvoert (p < 0,0008). Acht patiënten (2,4%) hadden complicaties na de operatie. Vijf patiënten hadden pneumothorax, waarvan drie werden behandeld met thoraxbuizen en twee werden behandeld met röntgenfoto ‘ s van de borst. Drie patiënten hadden hemothorax. Twee werden behandeld met een thoraxdrain en de derde vereiste een open operatie. De meeste patiënten werden ontslagen op de dag van de operatie (94%) of de dag na de operatie (4%). Slechts zes (2%) vereisten meer dan één dag ziekenhuisopname. Conclusies: Bar verwijderen na de Nuss procedure is een snelle en veilige operatie met zeer weinig complicaties. Het optreden van complicaties is niet afhankelijk van de ervaring van de chirurg.

1 Inleiding

de Nuss-procedure wordt al enkele jaren algemeen aanvaard en gebruikt voor de correctie van pectus excavatum, en er zijn vele artikelen gepubliceerd over de techniek die wordt gebruikt voor het implanteren van de pectusstaaf . Meestal wordt de bar 2-3 jaar later verwijderd. Gegevens over het verwijderen van de bar zijn weinig, en slechts een klein aantal centra hebben gegevens gepubliceerd over welke techniek ze gebruiken en welke complicaties ze hebben ervaren .

er zijn verschillende aangepaste technieken beschreven waarbij de patiënt tijdens de operatie wordt gedraaid met behulp van twee operatietafels of speciaal ontworpen en op maat gemaakte instrumenten . In onze instelling gebruiken we een eenvoudige methode, die geen beweging van de patiënt of speciale instrumenten impliceert.

het doel van deze studie was om onze ervaring met het verwijderen van de pectus bar op een eenvoudige manier en met zeer weinig complicaties te rapporteren.

2 Materialen en methoden

tussen 2003 en 2009 werden bij 343 patiënten één of twee pectusbars verwijderd in het Universitair Ziekenhuis van Aarhus, Skejby. Negen patiënten werden uitgesloten vanwege het voortijdig verwijderen van de bar, binnen het eerste jaar na implantatie. Twee patiënten hadden een infectie rond de bar en wilden geen verdere behandeling voor de excavatum. Eén patiënt had een fistel tussen de bar en de huid en zes hadden de bar voortijdig verwijderd vanwege pijn. In totaal werden er 334 in deze studie opgenomen. Ziekenhuisdossiers werden opgevraagd en informatie met betrekking tot werktijd, eeltvorming rond de bar, uni – of bilaterale incisie, complicaties, duur van het verblijf in het ziekenhuis en ervaring van de chirurg werd geregistreerd.

alle gegevens werden ingevoerd in een Microsoft Excel® – Database. Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van STATA 11 (StataCorp LP, College Station, TX, USA). De gegevens werden geanalyseerd door tweezijdige t-tests. Waarden van p < 0.Werden statistisch significant geacht.

2.1 chirurgische techniek

alle patiënten ondergingen een operatie onder algehele narcose in liggende positie met beide armen ontvoerd en op de operatietafel geplaatst in de richting van de zijkant waarin de stabilisator zich bevond. Onze chirurgische techniek is eerder beschreven . Als een standaard procedure plaatsen we normaal gesproken een stabilisator en de incisie werd uitgevoerd in die kant. Alle staven en stabilisatoren werden onderhuids geplaatst. Het einde van de bar en de stabilisator werden geplaatst en ontleed vrij met behulp van diathermie. Eenmaal bevrijd werd de stabilisator uit de staaf verwijderd of samen met de staaf zelf verwijderd (Fig. 1 ). Een haak werd geplaatst in het oog aan het einde van de bar, die naar beneden werd getrokken om ervoor te zorgen dat het tegenovergestelde uiteinde van de bar volgde de vorm van de borstwand (Fig. 2 ). In het geval van eeltvorming rond de bar, werden een hamer en beitel gebruikt om het osteogene weefsel te verwijderen om het einde van de bar en stabilisator vrij te maken. Als de staaf nog vast was, werd een nieuwe incisie uitgevoerd aan de andere kant van de patiënt, en dit uiteinde van de staaf werd ook vrij ontleed. Als de bar was extreem gebogen, werd een buiggereedschap gebruikt om de bar enigszins recht te trekken voordat het verwijderen, maar het werd niet gebruikt als een routine.

3 Resultaten

de mediane leeftijd van de patiënten was 19,1 jaar en de mediane tijd van implantatie tot verwijdering was ongeveer 3 jaar (1139 dagen, bereik 641-2575 dagen). Bij acht patiënten werd de staaf tussen 1 en 2 jaar na implantatie verwijderd. De meerderheid (85%) waren mannen. De mediane lengte van de bar was 11 in.

de totale mediane operatietijd was 34 min (spreiding 5-183 min). Zoals blijkt uit Tabel 1 , varieerden de operatietijden naar gelang van de vorming van eelt, het aantal te verwijderen staven, bilaterale incisies en de ervaring van de chirurg. Er waren 21 verschillende chirurgen die de operaties uitvoerden (vijf senior bewoners en 16 stagiaires). Er was geen assistent nodig voor de operaties.

acht patiënten (2,4%) ondervonden complicaties na de procedure. In vijf gevallen hadden de patiënten een pneumothorax. Van deze, vier werden verdacht tijdens de operatie en een werd later ontdekt als gevolg van respiratoire symptomen. Twee van de patiënten kregen de volgende dag een röntgenfoto van de thorax, waaruit bleek dat de pneumothorax was hersteld en werden zonder verdere controle ontslagen, en drie patiënten werden gedurende 1 dag behandeld met een thoraxdrain. De drie overige patiënten hadden een hemothorax. Twee van hen werden behandeld met een thoraxdrain gedurende respectievelijk 2 en 5 dagen. Eén patiënt had een open operatie nodig vanwege een bloeding van een intercostale slagader.

postoperatieve röntgenfoto ‘ s werden niet routinematig gebruikt en werden alleen uitgevoerd in geval van complicaties.

de meerderheid van de patiënten (94%) werd op dezelfde dag van de operatie ontslagen. In sommige gevallen werd de operatie laat in de middag uitgevoerd of hadden de patiënten een lange reisafstand; vandaar dat de patiënten de volgende dag werden ontslagen (4%). De meeste lozingen van de volgende dag (negen) behoorden tot de eerste 40 operaties. Slechts zes patiënten bleven langer dan 1 dag (3-8 dagen).

4 discussie

sinds Nuss et al. , in 1998, introduceerde de minimaal invasieve techniek voor het corrigeren van pectus excavatum, de procedure heeft brede acceptatie over de hele wereld. De techniek werd geïntroduceerd in onze instelling in 2001, en we hebben meer dan 700 patiënten gecorrigeerd. In onze instelling hebben we, net als andere groepen, de Nuss-techniek aangepast. Veel auteurs suggereren verdere fixatie van de bar . In plaats daarvan gebruiken we routinematig een bar die 5-8 cm korter is dan oorspronkelijk beschreven door Nuss et al. . Door het gebruik van een kortere staaf kan de stabilisator zeer dicht bij het keerpunt van de staaf worden geplaatst en daardoor de staafverplaatsing verminderen, wat in onze instelling in minder dan 2% van de gevallen wordt waargenomen .

het gebruik van de techniek om de staaf aan beide uiteinden te stabiliseren betekent dat bilaterale incisies nodig zijn. Met onze strategie wordt de balk gevormd als een deel van een cirkel en, door zijn kortere lengte, wordt hij alleen geplaatst op de voorste borstwand. Dit vergemakkelijkt het verwijderen van de stang, aangezien een enkele incisie in de zijkant met de stabilisator in de meeste gevallen voldoende is. Een lange pectusstaaf vereist vaak het rechttrekken van de staaf of het draaien van de patiënt om beschadiging van de laterale borstwand met het uiteinde van de staaf te voorkomen wanneer deze wordt uitgetrokken. Rotatie van de patiënt naar 90° maakt trekken in de juiste richting mogelijk, maar dit maakt het noodzakelijk dat de patiënt onder de operatie wordt gedraaid, wat moeilijk op een steriele manier te doen is. St Peter et al. beschreven een methode van het plaatsen van de patiënt, zodat de trek kan worden gemaakt zonder te draaien. Dit omvat een grotere opstelling en het gebruik van twee verschillende operatietafels.

de pull die wordt gebruikt voor het verwijderen van een korte staaf kan worden gemaakt binnen de ruimte die is toegestaan in een normale liggende positie van de patiënt, die dicht bij de rand van de operatietafel wordt geplaatst. Als de uiteinden van de stang in grote mate gebogen zijn, moeten ze worden rechtgetrokken voordat ze worden getrokken; maar dit was slechts bij zeer weinig patiënten nodig.

in één geval werd een scheur in een intercostale slagader waargenomen, veroorzaakt door de deuk aan de staaf. De Campos et al. voorgesteld het toevoegen van een plastic deksel, dat wil zeggen, een stuk van een borst buis op de bar voordat het verwijderen . Het testen van deze wijziging is tot nu toe slechts voor één patiënt gepubliceerd en er zijn onvoldoende gegevens over het effect op het minimaliseren van bloedingscomplicaties met behulp van de plastic hoes. Wij geloven dat, zelfs met behulp van deze techniek, er geen perfect oppervlak op de bar zal zijn, en schade aan een intercostale slagader zal nog steeds een risico.

de werktijden in deze studie tonen een correlatie aan tussen het aantal te verwijderen staven, de noodzaak van bilaterale incisie, de vorming van eelt rond de staaf en de lading van de chirurg die de operatie uitvoerde. Zowel eeltvorming als bilaterale incisie voegen ongeveer 20 minuten toe aan de bedrijfstijd; en dit is waarschijnlijk omdat de vorming van eelt de meest voorkomende reden is voor de noodzaak van bilaterale incisie. Stagiaires die de operatie uitvoeren voegen 8 minuten toe aan de operatietijd, maar hoewel dit statistisch significant is, vinden we het geen klinisch relevant verschil.

door een korte pectusstaaf te gebruiken, hebben we vastgesteld dat het aantal complicaties zeer laag was tijdens de verwijdering ervan. De operatie was snel, gemakkelijk uit te voeren voor alle betrokken chirurgen ongeacht hun chirurgische ervaring en kon, voor het grootste deel, worden uitgevoerd in een poliklinische set-up.