Hemolytisch-uremisch syndroom (HUS)

in één oogopslag

hemolytisch-uremisch syndroom (HUS) is een klinisch syndroom dat wordt gekarakteriseerd door de triade van trombocytopenie, microangiopathische hemolytische anemie (MAHA) en acuut nierfalen. Deze zeldzame, levensbedreigende ziekte treft voornamelijk kinderen, meestal jonger dan vijf jaar oud, en wordt beschouwd als de meest voorkomende oorzaak van plotseling kortdurend acuut nierfalen bij kinderen.

hoewel de presentatie van HUS divers is, is het typische initiële symptoom een episode van bloederige diarree veroorzaakt door Shigatoxineproducerende E. coli (serotype O157: H7) meestal verworven als een door voedsel overgedragen ziekte. De klassieke presentatie van deze medische noodsituatiestoornis ontwikkelt zich gewoonlijk binnen 1 week (waaier 1-10 dagen) en kan een scherpe chirurgische buik, zoals scherpe appendicitis of colitis ulcerosa nabootsen alvorens de gemeenschappelijke triade zich een paar dagen later ontwikkelt.Klinisch is er een grote overeenkomst tussen HUS en trombotische trombocytopenische purpura (TTP). Nierbetrokkenheid is een van de prominente bevindingen in HUS met symptomen variërend van milde hematurie en proteïnurie tot ernstig nierfalen. Neurologische bevindingen, omgekeerd, zijn minder belangrijk in dit syndroom, en symptomen, zoals prikkelbaarheid, epileptische aanvallen of veranderde mentale toestand, kunnen zich ontwikkelen in minder dan een derde van de gevallen.

welke Tests moet ik aanvragen Om mijn klinische Dx te bevestigen? Bovendien, welke follow-up tests kunnen nuttig zijn?

HUS is voornamelijk een klinische diagnosestoornis met karakteristieke laboratoriumbevindingen. Het hemoglobinegehalte is meestal minder dan 8g / dL met een negatieve Coomb-test en verhoogde reticulocytentelling. Trombocytopenie is vaak licht tot matig (gemiddeld 60 x 103/microL). Een matige leukocytose kan aanwezig zijn maar komt zelden boven 20 x 103/microL.

de aanwezigheid van schistocyten en helmcellen op het perifere bloeduitstrijkje wordt beschouwd als een van de significante bevindingen bij HUS. Gigantische bloedplaatjes kunnen ook worden gezien op de perifere uitstrijkje.

een lichte toename van indirecte bilirubinespiegels met duidelijk verhoogde lactaatdehydrogenase (LDH) samen met zeer lage tot niet-detecteerbare haptoglobinespiegels weerspiegelt intravasculaire hemolyse, die zich over een periode van enkele weken kan herhalen.

Stollingsonderzoek, protrombinetijd (PT) en geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) liggen vrijwel altijd binnen de normale grenzen, evenals fibrinogeen-en D-dimeerspiegels.

de uitgesproken verhoogde spiegels van bloedureumstikstof (BUN) en creatinine onthullen de mate van nierbetrokkenheid. Significant eiwit en bloed kan worden gedetecteerd in de urine, indien verkrijgbaar. Af en toe, rode bloedcellen afgietsels kunnen ook worden gezien in urine sediment.

in geval van E. coli, bloedculturen zijn meestal negatief, maar ontlasting culturen kunnen meestal detecteren de Shiga toxine-producerende E. coli.

Welke Laboratoriumresultaten Zijn Absoluut Bevestigend?

• naast trombocytopenie, MAHA en acuut nierfalen, kan de diagnose worden bevestigd door een positieve E. coli of Shiga-toxine ontlasting.

• af en toe, darmwand verdikking gevonden door abdominale CT-scan kan nuttig zijn.

• zelden is een nierbiopsie nodig in sommige onzekere gevallen.

welke Tests moet ik aanvragen Om mijn klinische Dx te bevestigen? Bovendien, welke follow-up tests kunnen nuttig zijn?

er is geen correlatie tussen de ernst van de anemie of de mate van trombocytopenie en de ernst van de nierziekte. Bovendien zijn petechia, purpura en/of actieve bloedingen ongewone kenmerken van HUS, ondanks het significante lage aantal bloedplaatjes.

dit syndroom komt meer voor in plattelandsgebieden met een piekincidentie in warmere seizoenen die overeenkomt met het verhoogde risico op E coli O157:H7 infectie en wordt meestal gepresenteerd als uitbraken (bijvoorbeeld 1992 uitbraak als gevolg van onvoldoende verhitte hamburger besmet met E. coli). Het wordt, over het algemeen, gepresenteerd bij kinderen als gastro-enteritis klachten (bijv., buikpijn of gevoeligheid, misselijkheid of braken, koorts), terwijl de aangetaste volwassenen asymptomatisch kunnen zijn.

E. coli O157: H7 is verantwoordelijk voor het grootste deel van de typische HUS bij kinderen in de Verenigde Staten; verschillende gevallen werden gemeld na gastro-intestinale infecties met verschillende bacteriën (bijv. shigella en salmonella) of niet-gastro-intestinale infecties. E. coli serotype O157:H7 wordt normaal gesproken aangetroffen als darmflora bij 1% van het gezonde vee. Daarom is de meest voorkomende vorm van overdracht door de inname van besmet ondergekookt vlees, ongepasteuriseerde melk, of melkproducten die worden beïnvloed tijdens de verwerking.

gevallen van HUS werden ook gemeld na het zwemmen in uitwerpselen verontreinigde zwembaden en meren. Andere risicofactoren zijn overdracht van dier naar persoon of overdracht van persoon naar persoon. Het is vermeldenswaard dat, om onbekende reden, niet alle mensen die besmet zijn met E. coli serotype O157:H7 HUS ontwikkelen.

na penetratie van de darmslijmvliezen komt het shigatoxine in de bloedbaan terecht en concentreert zich in de glomerulaire ruimte van de nier. Dit veroorzaakt endothelial cel necrose die uiteindelijk een nier microvasculaire trombose zal initiëren. De groeiende trombi zal belemmeren het bloedvat lumen, vernietigen de omzeilende rode bloedcellen als ze knijpen door de vernauwde vaten vormen schistocyten, activeren bloedplaatjes die resulteren in een consumptieve trombocytopenie, en verminderen de renale bloedstroom, die kan leiden tot schade aan het einde-orgaan.

klinisch is HUS ingedeeld in twee typen, afhankelijk van de aanwezigheid van de diarree; diarree-positieve (of typische) HUS (>85%) en diarree-negatieve (of atypische) HUS (10%). De eerste komt vaker voor bij kinderen en kan endemisch zijn, gekoppeld aan een gemeenschappelijke bron van infectie, en resulteert in bloederige diarree. Braken, lage koorts en/of lichte neurologische symptomen kunnen ook aanwezig zijn bij maximaal een derde van de HUS-patiënten. Acuut nierfalen overheerst in meer dan de helft van de gevallen en manifesteert zich klinisch door hypertensie geassocieerd met oligurie en anurie. Bijna 50% van deze patiënten kan dialyse nodig hebben tijdens het acute verloop van de ziekte met een over het algemeen gunstige prognose voor het herstel van de nierfunctie. Daarom moet bij de eerste presentatie een hoge verdenking worden gehandhaafd.

atypische HUS komt daarentegen sporadisch voor en wordt voornamelijk gezien bij volwassenen met bestaande risicofactoren, zoals familiaire predispositie (bijv. factor H-deficiëntie; een aanvullend regulerend eiwit), infecties (bijv. E. coli, Streptococcus pneumoniae), zwangerschap of geneesmiddelen (bijv. mitomycine ticlopidine). Hoewel bijna 90% van de typische Hus-gevallen herstelt zonder blijvende schade, ervaren atypische HUS-patiënten vaak ernstige complicaties waarbij meer dan 50% chronische dialyse en een sterftecijfer van ongeveer 25% vereist.

zijn er factoren die de labresultaten kunnen beïnvloeden? Neemt uw patiënt in het bijzonder medicijnen – OTC – medicijnen of kruiden-die de labresultaten kunnen beïnvloeden?

Shiga-toxinen, maar geen E. coli, zijn belangrijke virulentiefactoren in HUS; daarom is bloedkweek meestal niet nuttig in Hus-gevallen.

identificatie van enterohemorragische E. coli (d.w.z., O157: H7) door ontlasting cultuur is essentieel in HUS diagnose; echter, vals-negatieve resultaten kunnen worden gezien in sommige gevallen, omdat de bacteriële aanwezigheid in de ontlasting is beperkt tot slechts een paar dagen.

Diagnostisch is het moeilijk onderscheid te maken tussen HUS en TTP vanwege de klinische en laboratoriumoverlapping tussen deze identieke aandoeningen. Nochtans, zijn de geduldige leeftijd, lage rang aan geen koorts, aanwezigheid van diarree, prominentere nierbetrokkenheid, en minder neurologische bevindingen allen in het voordeel van HUS.

HUS bevindingen kunnen ook worden nagebootst door verschillende andere aandoeningen, zoals virale of bacteriële gastro-enteritis, inflammatoire darmziekte, ischemische colitis, appendicitis, sepsis, systemische vasculitis, Henoch-Schönlein Purpura, of het zwangerschap-geassocieerde HELLP-syndroom (hemolyse, verhoogde leverenzymen en laag aantal bloedplaatjes).

in tegenstelling tot de typische gedissemineerde intravasculaire stolling (DIC), worden stollingsfactoren niet geconsumeerd in HUS. Laboratoriumscreening van de traditionele coagulatietesten (PT en aPTT), fibrinogeengehalte, fibrinedegradatieproducten en D-dimeren zijn over het algemeen normaal in HUS, ondanks trombocytopenie.