Omenteel infarct: chirurgisch of conservatief Beheer? / Cirugía Española (Nederlandse editie))

Omental infarct (OI) is een zeldzame oorzaak van acute buik.1 Het opnemen van de meest recente radiologische ontwikkelingen in de standaard klinische praktijk leidt tot twijfel over de klassieke chirurgische behandeling van deze ziekte.2 We presenteren een overzicht van patiënten die met OI in ons ziekenhuis werden opgenomen in de afgelopen 10 jaar (6 gevallen) (Tabel 1), waarvan 3 operatief werden behandeld.

de patiënten die conservatief werden behandeld werden gediagnosticeerd met OI door computertomografie (CT), zonder pathologische diagnose. Eén patiënt werd opnieuw toegelaten 1 week na ontslag wegens verslechterde klinische voorwaarde, die een andere CT-scan en colonoscopie vereiste om een onderliggende ziekte uit te sluiten. Alle patiënten kregen een analgetische, ontstekingsremmende en antibiotische behandeling,die ook door andere auteurs is voorgesteld, 1, 2, hoewel behandeling met antibiotica in andere gevallen werd betwist.3,4 na klinische verbetering werden patiënten na respectievelijk 5, 9 en 11 dagen uit het ziekenhuis ontslagen. Twee jaar later blijven de patiënten asymptomatisch en de jaarlijkse follow-up CT-scans tonen een vermindering van de ontstekingsmassa3,4 en de afwezigheid van andere omemale laesies.1,5

bij de patiënten die operatief werden behandeld, was er geen preoperatieve diagnose van OI. In 2 gevallen was een operatie aangewezen vanwege het vermoeden van acute appendicitis en in één geval vanwege het vermoeden van tubo-ovariaal abces. In deze 3 gevallen werd de diagnose OI bevestigd tijdens de operatie. Bij alle patiënten werd het aangetaste omentum samen met de appendix verwijderd om toekomstige diagnosefouten te voorkomen.De ziekenhuisverblijven waren respectievelijk 2, 4 en 4 dagen en er waren geen postoperatieve complicaties. Patiënten werden één maand na de operatie gezien en waren asymptomatisch.

volgens de classificatie voorgesteld door Leitner et al., OI worden gedefinieerd als of primaire of secundaire afhankelijk van hun pathogenese.7 Ze kunnen secundair zijn aan torsie veroorzaakt door adhesie, cysten, tumoren of hernia ‘ s, of trombotische processen als gevolg van hypercoagulatiestoornis, vasculaire anomalieën of trauma (zoals in ons derde geval). Gevallen zonder waarneembare oorzaak worden beschouwd als primaire OI, wat de meest voorkomende etiologie is, zoals gezien bij 5 van onze patiënten. Predisponerende factoren zijn obesitas, lokaal trauma, overmatig eten of hoesten.5

binnen de niet-specifieke symptomen is er een overwicht van progressieve pijn bij de rechter hemiabdomen.2 Onze 6 gevallen debuteerden met symptomen die compatibel waren met acute buik. In het algemeen zijn misselijkheid, braken, anorexia of andere gastro-intestinale symptomen afwezig. Dit type presentatie moet leiden tot een differentiële diagnose met cholecystitis, diverticulitis, epiploische appendicitis, tumoren met een vetgehalte, scleroserende mesenteritis of gynaecologische oorzaken en, bovenal, acute appendicitis.

terwijl ultrageluid de diagnose richting OI kan leiden, is CT-scan de studie van keuze. Wanneer OI wordt veroorzaakt door torsie, is er een karakteristiek patroon van concentrische hyper-verzwakte lineaire strengen in de vetmassa, of “werveling teken”.3,4

complicaties van OI omvatten de ontwikkeling van adhesie en intraabdominale abcessen,3,4,8 dus nauwkeurige controle wordt aanbevolen in de eerste paar dagen, gevolgd door echografie follow-up in het eerste trimester en jaarlijkse CT-scan voor de eerste 3 jaar.3,4 chirurgische behandeling, voornamelijk laparoscopisch, is aan te bevelen wanneer radiologische bevindingen niet specifiek zijn en er aanhoudende symptomen zijn. Voordelen van de laparoscopische aanpak zijn onder meer een korter verblijf in het ziekenhuis en preventie van de complicaties die betrokken zijn bij conservatief beheer, terwijl de nadelen de risico ‘ s van algemene anesthesie en die gerelateerd zijn aan de chirurgische ingreep zelf omvatten.Hoewel CT een betere diagnose van deze ziekte heeft gegeven en ons in staat stelt te kiezen voor een conservatieve behandeling, is de chirurgische aanpak nog steeds het beste alternatief om de diagnose te bevestigen en, fundamenteel, om een differentiële diagnose te stellen met acute appendicitis. In onze serie, werd de diagnose van OI bij de patiënten behandeld met conservatieve behandeling gedaan met abdominale CT, maar zelfs zo waren er diagnostische onzekerheden die verlengde ziekenhuisopname veroorzaakten. In het geval van chirurgische behandeling, echter, de pathologie studie leverde de definitieve diagnose van OI.10

een aspect dat in gedachten moet worden gehouden met betrekking tot chirurgische behandeling is dat de patiënten die conservatief werden behandeld radiologische follow-up studies gedurende 2 jaar nodig hadden om complicaties uit te sluiten. Ondertussen had de groep die een chirurgische behandeling kreeg slechts één routine kantoorbezoek één maand na de procedure nodig.

zoals beschreven in onze serie, bevelen de meeste auteurs conservatieve behandeling aan wanneer ze een radiologische diagnose van OI krijgen, waarbij ze alleen voor de laparoscopische benadering kiezen in gevallen met verergerende symptomen.1,6

gezien onze ervaring in chirurgische gevallen en het gebrek aan vergelijkende studies die significante verschillen aantonen tussen chirurgische en conservatieve behandeling, kan de laparoscopische benadering worden beschouwd als het diagnostische en therapeutische instrument van keuze bij patiënten met radiologische diagnose van OI. Chirurgische behandeling bevordert een snelle oplossing van de symptomen en eerdere ontlading,8 met een laag aantal complicaties. Chirurgie vermijdt ook de complicaties van OI zelf of die veroorzaakt door een vertraging als gevolg van een foutieve diagnose2,4,6,8 en vereist minder aanvullende studies evenals kortere follow-up van de patiënt.

belangenverstrengeling

de auteurs verklaren geen belangenverstrengeling te hebben.