naar de redacteur:
het Schnitzler-syndroom treedt op met een triade van chronische urticaria, terugkerende koorts en monoklonale gammopathie. Het werd erkend als een klinische entiteit in 1972; nu zijn bijna 200 patiënten gemeld in de medische literatuur.1-3 Flulike symptomen, artralgie, botpijn, lymfadenopathie en hepatosplenomegalie zijn ook klinische bevindingen.4,5 de bezinkingssnelheid van erytrocyten (ESR) is vaak aanzienlijk verhoogd, net als andere acute-fasereactanten. Leukocytose met neutrofilia en IgM en IgG monoklonale gammopathieën zijn beschreven.4
het Schnitzler-syndroom heeft veel klinische kenmerken met een subgroep van auto-inflammatoire aandoeningen, aangeduid als cryopyrine-geassocieerde periodieke syndromen (CAPS), waaronder familiaal cold auto-inflammatoir syndroom en Muckle-Wellssyndroom. Deze syndromen worden geassocieerd met mutaties in het door koude veroorzaakte autoinflammatoire syndroom 1 gen, CIAS1, dat codeert voor het nalp3 inflammasoom, wat leidt tot overproductie van IL-1β.Bij een patiënt met het Schnitzler-syndroom is een gain-of-function-mutatie in CIAS1 beschreven.6
de behandeling van urticaria en constitutionele symptomen geassocieerd met het Schnitzler-syndroom is uitdagend. Antihistaminica zijn niet effectief, hoewel hoge doses systemische glucocorticosteroïden de meeste klinische manifestaties beheersen. Methotrexaatnatrium, cyclosporine, en de antagonisten van de tumornecrose factor worden gebruikt als glucocorticosteroid-sparing agenten. Anakinra, een IL-1 receptor monoklonaal antilichaam dat is goedgekeurd voor gebruik in CAPS, is gemeld om volledige resolutie van Schnitzler syndroom veroorzaken wanneer dagelijks toegediend; echter, het is niet goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration voor deze aandoening.Canakinumab, een IL-1β monoklonaal antilichaam dat elke 8 weken wordt gedoseerd, werd in 2009 goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration voor de behandeling van CAPS. Gezien de vergelijkbare klinische kenmerken en genetische mutaties die bij CAPS-en Schnitzler-syndroom worden aangetroffen, kan canakinumab een effectieve behandeling van beide aandoeningen zijn. We melden een succesvolle behandeling met dit monoklonale antilichaam bij 2 patiënten met het Schnitzler syndroom.
een 63-jarige man meldde nachtelijk zweten en vermoeidheid te hebben, maar had geen artralgie of artritis. Hij had een geschiedenis van 1 jaar van ernstige urticaria en terugkerende koorts (temperatuur, tot 38,4°C) en hij had ook type 1 diabetes mellitus, hypothyreoïdie en coeliakie. Lichamelijk onderzoek toonde een verhoogde temperatuur (38,4°C) en gegeneraliseerde urticaria, maar geen bewijs van hepatosplenomegalie, adenopathie of artritis. Leukocytose werd onthuld (aantal witte bloedcellen, 12.400/µL ) met neutrofilia (88,5% ), verhoogde ESR (81 mm/U) en IgM κ monoklonale gammopathie (0,37 g / l ). Zowel uit klinisch onderzoek als uit laboratorium-en beeldvormingsonderzoeken bleek geen bewijs van maligniteit of auto-immuunziekte. Een huidbiopsie identificeerde neutrofiele urticaria zonder vasculitis. Prednison 20 mg per dag hield de urticaria en koorts onder controle, maar de symptomen traden weer op binnen enkele dagen na het staken van glucocorticosteroïden.
een 47-jarige vrouw had een 7-jarige voorgeschiedenis van ernstige urticaria, koorts (temperatuur, 38,9°C), myalgie en artralgie. Ze had een medische geschiedenis van allergische rhinitis, gastro-oesofageale refluxziekte, chronisch pijnsyndroom en depressie. Lichamelijk onderzoek toonde gegeneraliseerde urticaria aan met cervicale en axillaire lymfadenopathie van 1 tot 2 cm groot, maar geen hepatosplenomegalie of artritis. Eerdere evaluaties van koorts van onbekende oorsprong en van auto-immuunziekten en maligne aandoeningen waren negatief. Huidbiopten gemeld neutrofiele urticaria zonder vasculitis, en een lymfeklier biopsie van de linker oksel onthulde neutrofiele ontsteking. Een aantal witte bloedcellen van 17.800 / µL met 61,6% neutrofielen, een verhoogd C-reactief eiwit (153,4 mg/L ) en ESR (90 mm/uur) en een IgG λ monoklonale gammopathie waren aanwezig. Zij werd eerder behandeld met etanercept, methotrexaatnatrium, golimumab en adalimumab, met slechts een partiële respons. Gedurende meer dan 5 jaar was prednison 20 tot 50 mg per dag nodig om haar symptomen onder controle te houden. Ciclosporine 200 mg tweemaal daags werd toegevoegd als corticosteroïdsparend geneesmiddel met partiële respons.
beide patiënten werden gediagnosticeerd met het Schnitzler-syndroom en werden gestart met canakinumab 150 mg subcutaan toegediend in de bovenarm om de 8 weken. Binnen 2 weken verdwenen de urticaria en koorts en alle andere geneesmiddelen voor de behandeling van het Schnitzler-syndroom werden na 3 jaar stopgezet zonder dat de symptomen opnieuw optraden. Het aantal neutrofielen en de acutefasereactanten keerden binnen het referentiebereik terug bij elke patiënt, maar de monoklonale gammopathieën bleven onveranderd. Patiënt 2 merkte verergering van artralgie op na het starten van canakinumab, maar langdurige stopzetting van corticosteroïden werd als de oorzaak beschouwd. Patiënt 1 was in staat het doseringsinterval te verlengen tot elke 3 tot 4 maanden zonder herhaling van de symptomen. Patiënt 2 heeft vergelijkbare veranderingen in het doseringsinterval niet verdragen.
Canakinumab, gegeven met intervallen van 8 weken, was een veilige en effectieve behandeling van het Schnitzler-syndroom in dit open onderzoek met 2 patiënten. Anakinra induceert ook remissie, maar dagelijkse dosering is vereist. De kosten kunnen een belangrijke factor zijn bij de keuze van de behandeling, aangezien canakinumab aanzienlijk meer per jaar kost dan anakinra. Verder onderzoek is vereist om te bepalen of behandeling met canakinumab zal leiden tot remissie op lange termijn en of minder frequente dosering zal leiden tot blijvende werkzaamheid.