À l’éditeur:
Le syndrome de Schnitzler se produit avec une triade d’urticaire chronique, de fièvres récurrentes et de gammopathie monoclonale. Il a été reconnu comme une entité clinique en 1972; aujourd’hui, près de 200 patients sont signalés dans la littérature médicale.1-3 Symptômes de Flulike, arthralgie, douleurs osseuses, adénopathie et hépatosplénomégalie sont également des résultats cliniques.4,5 La vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) est souvent nettement élevée, tout comme les autres réactifs de phase aiguë. Une leucocytose avec neutrophilie et des gammopathies monoclonales IgM et IgG ont été décrites.4
Le syndrome de Schnitzler partage de nombreuses caractéristiques cliniques avec un sous-ensemble de troubles autoinflammatoires appelés syndromes périodiques associés à la cryopyrine (CAPS), qui comprend le syndrome autoinflammatoire familial à froid et le syndrome de Muckle-Wellssyndrome. Ces syndromes sont associés à des mutations du gène du syndrome autoinflammatoire 1 induit par le froid, CIAS1, qui code pour l’inflammasome NALP3, conduisant à une surproduction d’IL-1β.5 Une mutation de gain de fonction dans CIAS1 a été décrite chez un patient atteint du syndrome de Schnitzler.6
Le traitement de l’urticaire et des symptômes constitutionnels associés au syndrome de Schnitzler est difficile. Les antihistaminiques sont inefficaces, bien que les glucocorticostéroïdes systémiques à forte dose contrôlent la plupart des manifestations cliniques. Les antagonistes du méthotrexate sodique, de la cyclosporine et du facteur de nécrose tumorale sont utilisés comme agents épargneurs de glucocorticostéroïdes. Anakinra, un anticorps monoclonal récepteur IL-1 approuvé pour une utilisation dans les CAPSULES, a été signalé pour induire une résolution complète du syndrome de Schnitzler lorsqu’il est administré quotidiennement; cependant, il n’est pas approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis pour ce trouble.7 Le Canakinumab, un anticorps monoclonal IL-1β administré toutes les 8 semaines, a été approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis en 2009 pour le traitement des capsules. Compte tenu des caractéristiques cliniques similaires et des mutations génétiques trouvées dans le syndrome de CAPS et de Schnitzler, le canakinumab peut être un traitement efficace des deux troubles. Nous rapportons un traitement réussi avec cet anticorps monoclonal chez 2 patients atteints du syndrome de Schnitzler.
Un homme de 63 ans a déclaré avoir des sueurs nocturnes et de la fatigue, mais n’avait pas d’arthralgie ni d’arthrite. Il avait 1 an d’antécédents d’urticaire sévère et de fièvres récurrentes (température pouvant atteindre 38,4 ° C) et il souffrait également de diabète sucré de type 1, d’hypothyroïdie et de maladie coeliaque. L’examen physique a révélé une température élevée (38,4 ° C) et une urticaire généralisée, mais aucune preuve d’hépatosplénomégalie, d’adénopathie ou d’arthrite. Une leucocytose a été révélée (nombre de globules blancs, 12 400 / µL) avec neutrophilie (88,5%), ESR élevée (81 mm / h) et gammopathie monoclonale à IgM κ (0,37 g / L). L’examen clinique ainsi que les études de laboratoire et d’imagerie n’ont pas montré de signes de malignité ou de maladie auto-immune. Une biopsie cutanée a identifié une urticaire neutrophile sans vascularite. La prednisone 20 mg par jour contrôlait l’urticaire et la fièvre, mais les symptômes réapparaissaient dans les jours suivant le retrait des glucocorticostéroïdes.
Une femme de 47 ans présentait des antécédents de 7 ans d’urticaire sévère, de fièvre (température, 38,9 °C), de myalgie et d’arthralgie. Elle avait des antécédents médicaux de rhinite allergique, de reflux gastro-œsophagien, de syndrome de douleur chronique et de dépression. L’examen physique a révélé une urticaire généralisée avec une adénopathie cervicale et axillaire de 1 à 2 cm mais aucune hépatosplénomégalie ou arthrite. Les évaluations antérieures de la fièvre d’origine inconnue ainsi que des troubles auto-immunes et malins étaient négatives. Des biopsies cutanées ont rapporté une urticaire neutrophile sans vascularite, et une biopsie des ganglions lymphatiques de l’aisselle gauche a révélé une inflammation neutrophile. Un nombre de globules blancs de 17 800 / µL avec 61,6% de neutrophiles, une élévation de la protéine C-réactive (153,4 mg /L) et une ESR (90 mm / h) et une gammopathie monoclonale à IgG λ étaient présents. Elle a déjà été traitée avec de l’étanercept, du méthotrexate sodique, du golimumab et de l’adalimumab, avec seulement une réponse partielle. Pendant plus de 5 ans, la prednisone 20 à 50 mg par jour était nécessaire pour contrôler ses symptômes. La cyclosporine 200 mg deux fois par jour a été ajoutée comme médicament épargnant les corticostéroïdes avec une réponse partielle.
Les deux patients ont reçu un diagnostic de syndrome de Schnitzler et ont commencé à recevoir 150 mg de canakinumab administré par voie sous-cutanée dans le haut du bras toutes les 8 semaines. La résolution de l’urticaire et des fièvres s’est produite dans les 2 semaines, et tous les autres médicaments pour le traitement du syndrome de Schnitzler ont été retirés sans récurrence des symptômes après 3 ans. Le nombre de neutrophiles et les réactifs de phase aiguë sont revenus dans la plage de référence chez chaque patient, mais les gammopathies monoclonales sont restées inchangées. Le patient 2 a noté une aggravation de l’arthralgie après l’initiation du canakinumab, mais un sevrage prolongé des corticostéroïdes a été considéré comme la cause. Le patient 1 a pu augmenter l’intervalle de dosage à tous les 3 à 4 mois sans récurrence des symptômes. Le patient 2 n’a pas toléré de changements similaires dans l’intervalle de dosage.
Le Canakinumab administré à intervalles de 8 semaines était un traitement sûr et efficace du syndrome de Schnitzler dans cet essai ouvert sur 2 patients. Anakinra induit également une rémission, mais une dose quotidienne est nécessaire. Le coût peut être un facteur notable dans le choix du traitement, car le canakinumab coûte beaucoup plus cher par an que l’anakinra. Une étude plus approfondie est nécessaire pour déterminer si le traitement par le canakinumab entraînera une rémission à long terme et si des doses moins fréquentes permettront de maintenir l’efficacité.