PMC

therapeutische behandeling

Cesareaans gedeelte maakt een predispositie voor cesareaans litteken zwangerschap en placenta percreta (20). Tot voor kort werden deze twee afwijkingen behandeld als twee volledig gescheiden entiteiten. De laatste gegevens wijzen er echter op dat het geen twee afzonderlijke pathologieën zijn, maar gevolgen van een enkele afwijking(21). Als een verwachtingshouding wordt aangenomen, zal CSP waarschijnlijk transformeren in een zwangerschap met placenta percreta in het litteken en in het onderste segment. Deze situatie kan leiden tot hysterectomie als gevolg van bloeding in bijna elk geval. Vroege diagnose en behandeling bieden een veel betere prognose (17,22). Bij het nemen van een beslissing over de behandeling in CSP, moet het volgende worden overwogen: grootte van de zwangerschap, aanwezigheid of afwezigheid van baarmoeder continuïteit, β-hCG-niveau, wens om vruchtbaar te blijven en de hemodynamische toestand van de patiënt(18).

een van de klassieke en de eerste methoden die in deze gevallen worden gebruikt, is uterus curettage met secundaire intra-uteriene insertie van een Foley katheter(23). Fang et al., in hun publicatie uit 2017, geven 95% effectiviteit van dit beheer in CSP tussen dag 31 en 67(24). De Foley katheter, als een effectieve methode van hemostase, wordt ook gebruikt in combinatie met MTX, zowel systemische als lokale, met een daaropvolgende punctie en zuiging van de CSP onder Amerikaanse begeleiding(25). Kanat-Pektas et al.(26) voerde een transversale analyse uit van CSP-gevallen van 1978-2014. CSP werd het vaakst behandeld met systemische MTX, embolisatie van de uteriene arterie (VAE), dilatatie en curettage (d&C), hysterotomie en hysteroscopie. Deze methoden werden gebruikt in 33.9%, 21.9%, 14.1%, 10.Respectievelijk 6% en 6,7% van de CSP-gevallen. Gecombineerde behandelingsmethoden werden zelden toegepast: TA US (transabdominale echografie) of TV US + lokale MTX-behandeling in 6,6% van de gevallen, TV US + zwangerschapszak aspiratie in 3,7% van de gevallen, TV US of TA US + lokale injectie van vasopressine of kaliumchloride in 1% van de gevallen en bilaterale hypogastrische arterie ligatie in 0,1% van de gevallen. Bij 1,5% van de patiënten was hysterectomie noodzakelijk. In veel gevallen is hysterectomie de secundaire noodzakelijke behandeling, als een “effect” van mislukte eerstelijnstherapie. De analyse van Kanat-Pektas et al. suggereert dat de frequentie van hysterectomie was 3.6%, 1.1%, 0.0%, 7.3% en 1,7% van de CSP-gevallen behandeld met respectievelijk systemische MTX, VAE, hysteroscopie, d&C en hysterotomie. Dilatatie en curettage is verbonden met het hoogste risico van secundaire hysterectomie. Het risico indien half zo hoog met systemische MTX. Er was echter geen enkel geval van hysterectomie na hysteroscopie. De volgende procedures werden uitgevoerd tijdens hysteroscopie (geordend volgens hun frequentie):

1. hysteroscopische verwijdering van zwangerschapsweefsel;

2. hysteroscopische hysterotomie;

3. hysteroscopische lokale MTX-injectie;

4. hysteroscopische lokale ethanolinjectie;

5. hysteroscopische aspiratie van zwangerschapszak na lokale MTX injectie.

de werkzaamheid van elk van deze methoden als eerstelijnsbehandeling verschilt significant en bereikt: 92,1% voor hysterotomie, 61,6% voor D&C, 39,1% voor hysteroscopie, 18,3% voor VAE en 8,7% voor systemische MTX-therapie.

de meest effectieve hysterotomie (bij laparoscopie of laparotomie) wordt voornamelijk gebruikt in meer geavanceerde CSP-gevallen, evenals in uterusruptuur en massale bloedingen. Wigresectie en chirurgische behandeling van de implantatieplaats maken het behoud van de vruchtbaarheid mogelijk (26). Precieze locatie van CSP in laparoscopie kan een probleem vormen als gevolg van de urineblaas die het bedekt. In deze gevallen werd de procedure met 1 of 2 weken uitgesteld om CSP tot meer dan 3 cm te laten groeien, waardoor de nauwkeurige identificatie tijdens de operatie mogelijk was(19).

in de meeste gevallen kunnen betere therapeutische effecten worden verkregen door gecombineerde en meerstapsbehandeling. Na toepassing van systemische MTX zijn bijvoorbeeld de meest gebruikte en meest effectieve: D&C, VAE, hysteroscopie en aanvullende INTRAGENSTATIONELE MTX-toediening onder Amerikaanse tv-richtlijnen(26).

aanvankelijk werd systemische MTX beschouwd als eerstelijnsbehandeling bij CSP. Ondanks de eerste optimistische rapporten over de werkzaamheid bleek uit een transversale analyse van 1978-2014 dat de werkzaamheid relatief laag was, namelijk slechts 8,7%. Bovendien gaven bepaalde rapporten aan dat het aantal complicaties 62,1% bedroeg (27). Complicaties van deze behandeling zijn: misselijkheid, stomatitis, vaginale spotting en bloeden, longontsteking en alopecia. Het is echter de moeite waard om te benadrukken dat de kansen op een andere succesvolle zwangerschap na deze behandeling tot de hoogste behoren in vergelijking met andere methoden. Niettemin toont de literatuuranalyse aan dat systemische toediening van MTX niet aanbevolen dient te worden als eerstelijnsbehandeling van CSP. Afgezien van andere hierboven genoemde oorzaken, is dit het gevolg van de lange tijd dat men moet wachten tot het medicijn werkt (gemiddeld 4-16 weken)(28). De gemiddelde tijd van volledige zwangerschapsweefselregressie na systemische MTX monotherapie is, volgens Seow, 2 maanden tot zelfs 1 jaar ondanks eerdere terugkeer van de β-hCG spiegels tot normaal (14). Soms wordt deze therapie beoordeeld als ineffectief, wat kan worden gekoppeld aan een verhoogd risico op meer en meer ernstige complicaties voor de patiënt. Rotos stelt in zijn analyse uit 2006 echter dat gelijktijdige systemische en lokale MTX-toediening voor CSP met β-hCG-spiegels boven 10.000 mLU/mL een zeer effectieve methode kan zijn die geen verdere interventies vereist(4). Systemische MTX-toediening lijkt het meest effectief voor CSP met β-hCG lager dan 5.000 IE/mL en moet worden beperkt tot twee doses, elk 1 mg/kg lichaamsgewicht, om bijwerkingen te voorkomen(14).

in het geval van het gebruik van embolisatie van de uteriene slagader als eerstelijnsbehandeling is verdere interventie nodig in meer dan 80% van de gevallen en omvat het volgende (van de meest naar de minst effectieve): D&C, TV US + lokale MTX-toediening, hysteroscopie en systemische MTX-toediening. Men heeft gevonden dat de capaciteit om toekomstige zwangerschap na VAE te handhaven minimaal toe te schrijven aan aanzienlijke stroombeperking in de baarmoederslagaders was. VAE wordt daarom alleen aanbevolen als eerstelijnsbehandeling in gevallen met zware bloedingen of verdenking van hooggradige afwijkingen in de uteriene vasculariteit.

hysteroscopie maakt directe visualisatie van de zwangerschapszak mogelijk en prestaties van vasculaire stolling op de plaats van implantatie, wat zware bloedingen kan voorkomen. Het eerste rapport van deze vorm van CSP behandeling werd gepubliceerd door Wang et al. in 2005 (28). Deze procedure is minimaal invasief, gekenmerkt door laag bloedverlies, kort van duur en geeft een kans op vruchtbaarheidsbehoud. Ongeveer 61% van de hysteroscopieën vereist echter verdere interventie in de vorm van systemisch mifepriston (RU-486), systemisch methotrexaat of D&C. In een retrospectieve analyse van 2.037 CSP-gevallen, Birch Petersen et al. onderscheiden maar liefst 14 therapie modellen(29):

• verwacht Beheer;

• systemische MTX-behandeling;

• zwangerschapszak naald aspiratie + MTX;

• D&C;

• hysteroscopie;

• transvaginale resectie van CSP;

• VAE + D&C zonder MTX;

• VAE + D&C + hysteroscopie;

• VAE + D&C + MTX;

• lokale en systemische behandeling met MTX;

• laparoscopie;

• lokale behandeling met MTX;

• herhaalde high-intensity focused ultrasound (HIFU) ablatie;

• herhaalde HIFU ablatie + hysteroscopic zwangerschapsdiabetes te zuigen.

gezien de werkzaamheid en veiligheid worden vijf behandelingsmethoden van CSP aanbevolen, afhankelijk van de beschikbaarheid, de intensiteit van de symptomen en de chirurgische vaardigheid: transvaginale resectie, laparoscopie, VAE + D&C + hysteroscopie, VAE + D&C en hysteroscopie(29). Er moet worden vermeld dat de VAE niet op grote schaal beschikbaar is in eerstelijnsgezondheidszorg ziekenhuizen, en vereist de aanwezigheid van een getrainde interventieradioloog, die het gebruik ervan in de dagelijkse praktijk aanzienlijk beperkt. Een interessante procedure van de nieuwe generatie die nuttig is in CSP-beheer is een chirurgische methode die ultrageluid met hoge intensiteit (HIFU) gebruikt. Tot op heden is het alleen gebruikt voor de behandeling van prostaatpathologieën, maar bleek 100% succesvol in de geanalyseerde gevallen van CSP.

tijdens de CSP-behandeling is het significant en noodzakelijk om het niveau van β-hCG te controleren, aangezien het een indicator is voor de werkzaamheid van de behandeling. Dit betreft vooral gevallen waarin MTX, VAE of HIFU worden toegepast.