discussie
uteriene leiomyomen zijn goedaardige tumoren, aanwezig bij 20% tot 30% van de vrouwen, met klinische manifestaties bij vrouwen ouder dan 35 jaar.6,7 deze tumoren zijn voornamelijk samengesteld uit gladde spiercellen en bevatten variërende hoeveelheden vezelig bindweefsel.Parasitaire leiomyomen zijn zeldzame complicaties van endoscopische chirurgie wanneer myoma weefsels worden verwijderd door middel van een minimale incisie na fragmentatie. De meeste leiomyomas verdwijnen na de menopauze. Een verkalkte parasitaire leiomyoma bij een postmenopauzale vrouw is uiterst zeldzaam; in dergelijke gevallen is het moeilijker om de klinische symptomen en fysieke bevindingen te voorspellen. Bij de meeste parasitaire leiomyomen die werden gemeld, was er een voorgeschiedenis van een myomectomie en waren er meerdere laesies; in ons geval hadden de patiënten echter geen voorafgaande operatie en hadden ze één leiomyoom. Bovendien hadden de patiënten geen eerder gemelde klachten van myoomgerelateerde symptomen.
leiomyomen worden zelden gevonden bij postmenopauzale vrouwen omdat aangenomen wordt dat hun groei oestrogeen-afhankelijk is. Er zijn echter enkele gevallen gemeld van groei van leiomyoom bij postmenopauzale vrouwen.3,9 Kawamura et al9 suggereerden dat andere oestrogenen of groeifactoren, zoals estrone, insuline-achtige groeifactoren (IGF) of epidermale groeifactoren (EGF), een rol zouden kunnen spelen in de groei van leiomyomen bij postmenopauzale vrouwen. Lumsden et al10 en Vollenhoven et al11 suggereerden dat een associatie van polypeptidegroeifactoren, zoals bloedplaatjes afgeleide groeifactoren (PDGF), transformerende groeifactoren en vasculaire endotheliale groeifactoren (VEGF), de groei van leiomyomen stimuleerde. Veel van deze groeifactoren zijn overexpressed in leiomyomas en of verhogen gladde spierproliferatie (TGF – transformerende groeifactor, FGF – fibroblast groeifactoren) of DNA-synthese (EGF, PDGF), stimuleren synthese van extracellulaire matrix (TGF-β), en bevorderen mitogenese (TGF-β, EGF, IGF, prolactine), of angiogenese (FGF, VEGF).12 als een postmenopauzale vrouw zwaarlijvig is, kan de perifere omzetting van bijnier afgeleide androstenedione naar estrone door aromatisatie van vet de groei van leiomyomas bevorderen. In dit geval kunnen estrone of groeifactoren, of beide, een rol hebben gespeeld in de groei van het leiomyoom.
incidenteel kunnen pedunculated subserosal leiomyomen op de uteriene Steel gedraaid worden en losraken in de peritoneale holte. Dergelijke leiomyomas worden aangeduid als “parasitaire leiomyomas”; deze tumor overleeft door revascularisatie van aangrenzende structuren.8 echter, soms kan de tumor zich aan de omliggende structuren. De eerste pedunculated fibroid ontwikkelt zich waarschijnlijk premenopausaal, terwijl het parasitaire leiomyoom klinisch duidelijk kan worden voor of na de menopauze.13 In casu is bij laparoscopisch onderzoek het leiomyoom gevonden in de voorste zak van de bekkenholte, net boven de blaas, los van de baarmoeder. Daarom werd het geclassificeerd als een parasitair leiomyoma.
naarmate de leiomyomen groter worden, kunnen ze hun bloedtoevoer ontgroeien, wat resulteert in verschillende soorten degeneratie: hyaliene of myxoïde degeneratie, calcificatie, cystische degeneratie of rode degeneratie.14 in het algemeen is hyaliene degeneratie de meest voorkomende (63%) vorm van degeneratie, terwijl de andere minder vaak voorkomen, zoals myxomateuze veranderingen (13%), calcificatie (8%), mucoïde veranderingen (6%), cystische degeneratie (4%), rode degeneratie (3%) en vetafwijkingen (3%).Het vinden van een verkalkt leiomyoom komt vaker voor bij postmenopauzale vrouwen.16 ons geval werd gediagnosticeerd als een gemeenschappelijke leiomyoma die met hyaliene degeneratie en dystrofische verkalking presenteerde. De blootgestelde oppervlakte van het specimen bestaat uit vele onregelmatige kleine fragmenten van zacht weefsel met skeletachtige spier, vetweefsel, en benige fragmenten. Bij hyaliene degeneratie is het snijvlak van een gehyaliniseerd gebied glad en homogeen en vertoont het niet het typische wervelachtige patroon. Na verloop van tijd, met een afnemende bloedtoevoer en ischemische weefselnecrose, calciumfosfaten en carbonaten worden afgezet in het leiomyoma. Het calcium wordt afgezet in verschillende hoeveelheden, wanneer het wordt afgezet in de periferie, lijkt op een verkalkte cyste. Andere verkalkte leiomyomen vertonen een onregelmatige of diffuse verdeling van calcium.
in ons geval kan worden aangenomen dat de pedunculated leiomyoma op zijn uteriene steel is gerold. Na verloop van tijd, de bloedtoevoer binnen de myoma kan afnemen, en het weefsel wordt ischemisch. Calcium wordt afgezet in het perifere gedeelte van het leiomyoom. Naarmate de degeneratieve veranderingen vorderen, kan het leiomyoom stevig verkalkt worden. Het leiomyoma kan volledig van de baarmoeder scheiden en een alternatieve bloedtoevoer van een andere bron, zoals omentum en vetweefsel ontwikkelen.
Er zijn weinig rapporten gepubliceerd over de ontwikkeling van een parasitaire leiomyoma4,5,17,18 en gedissemineerde peritoneale leiomyomatosis19 na laparoscopische myomectomie met behulp van een morcellator. Paul en Koshy4 meldden laparoscopische verwijdering van meerdere parasitaire leiomyomen bij een vrouw die eerder een laparoscopische myomectomie had ondergaan. De leiomyomas werden gevonden in de vorige havenplaats, de fundus van de baarmoeder en de rechter paracolische goot. Een ander geval gerapporteerd door Moon et al5 beschrijft een parasitair leiomyoom van de buikwand na laparoscopische myomectomie; deze patiënt had ook een voorgeschiedenis van een morcellator die werd gebruikt bij een eerdere myomectomie. Een ander rapport besprak de implantatie van bewaarde fragmenten na het gebruik van morcellation tijdens laparoscopische chirurgie.17
laparoscopische excisie is de voorkeursbehandeling. De excisie van de leiomyoma werd bereikt met behulp van een endobag in plaats van een morcellator in ons geval. De endobag werd naar de navelspoort geduwd, en de massa werd in fragmenten verwijderd door het met een mes te snijden. De techniek van morcellatie werd geïntroduceerd in laparoscopische myomectomie in het midden van de jaren 1990; het verbeterde resultaten en verminderde bloedverlies en de complicatie tarief met grote leiomyomas.Het risico van onvolledige verwijdering en restanten is echter toegenomen met het gebruik van de morcellator als gevolg van de meerdere kleine fragmenten als gevolg van de procedure.