PMC

voor de uitgever:

in eerdere studies werd geen consensus bereikt over de beste behandeling van ovariumvena trombus (OVT). Het doel van deze studie is om te evalueren of de resultaten van de patiënt veranderen op basis van behandeling, in het bijzonder anticoagulatie. Patiënten die van januari 2010 tot mei 2015 een diagnose met de woorden “clot” of “trombus” in het Penn Medicijnsysteem hadden, werden geanalyseerd. Als op basis van radiologische bevindingen werd vastgesteld dat een patiënt een OVT had, werd gegevensextractie uitgevoerd via een retrospectieve grafiek. Van de 1436 patiënten die tijdens de inclusieperiode werden geïdentificeerd, werden er 50 met OVT geïdentificeerd. Twaalf proefpersonen kregen geen behandeling, één werd behandeld met aspirine, drie werden behandeld met anticoagulatie en antibiotica en 30 kregen anticoagulatie alleen. De gemiddelde duur van de follow-up was 23,7 maanden. De gemiddelde duur van de antistolling was 13,2 weken. Bij tien patiënten was beeldvorming waarbij de OVT na anticoagulatie verdween, terwijl bij 2 patiënten die geen anticoagulatie kregen, de OVT-resolutie radiografisch bevestigd was. Vijf patiënten die behandeld werden met therapeutische anticoagulatie vertoonden persisterende OVT na de behandeling, terwijl 4 patiënten die geen anticoagulatie kregen persisterende OVT hadden bij follow-up imaging. Symptomatische recidief of bloeding werd bij geen enkele patiënt gezien. Er werd geen statistisch significante correlatie gevonden tussen behandeling en geen behandeling in termen van algemene resultaten voor patiënten bij wie OVT werd gediagnosticeerd. Op basis van onze bevindingen, tenzij een OVT symptomatisch, septisch van aard is, of geassocieerd is met een andere diepe veneuze trombose (DVT) die behandeling vereist, is een incidenteel gedetecteerde OVT niet noodzakelijk een antistollingstherapie.

OVT is een zeldzame aandoening die in verband is gebracht met postpartumperiode, maligniteit, abdominale en bekkenchirurgie, ontstekingsziekte in het bekken en inflammatoire darmziekte.1-3 Het is gemeld voor te komen bij 0,05% tot 0,16% van de zwangerschappen, voornamelijk in de postpartum periode, en tot 2% van de keizersnede.4-6 Verschillende theorieën zijn voorgesteld om uit te leggen het verhoogde risico van OVT in de peripartum en postpartum perioden, waaronder veneuze stase of schade, endometritis, en de toegenomen circulatie van von Willebrand factor en stollingsfactoren I, II, VII, VIII, IX en X. 4,7-9 Eierstokken ader diameter verdriedubbelt in de zwangerschap en na de bevalling van de bloedstroom in de aderen afneemt, leidt tot stilstand.5,6 OVT komt voor in de rechter gonadale ader in maximaal 90% van de gevallen, waarschijnlijk vanwege de langere lengte, meerdere incompetente kleppen, en de dextrorotatie van de zwaartekracht baarmoeder.2,4,5

de klassieke weergave van OVT is de triade van bekkenpijn, koorts en een rechtszijdige abdominale massa, maar tachycardie, hypotensie, tachypneu, pijn in het onderste kwadrant of in de zij, misselijkheid, braken, ileus en pyurie zijn ook gemeld.2,4,6,8,10 bloedculturen zijn in zeldzame gevallen positief.6,11 symptomen treden over het algemeen op in de eerste 4 weken na de bevalling, maar treden het vaakst op in de eerste 10 dagen.4-6, 12 Er is gesuggereerd dat tot 50% van de patiënten die OVT blijken te hebben een protrombotische predispositie hebben, zoals antifosfolipidensyndroom, factor V Leiden-mutatie of proteïne S-deficiëntie.1,6,13

in het verleden werd laparotomie gebruikt als diagnostisch hulpmiddel voor OVT en wordt nog steeds beschouwd als de gouden standaard.8,11 eerdere studies hebben verschillende beeldvormingsmodaliteiten geëvalueerd om septische puerperale OVT te diagnosticeren, en er is geen consensus bereikt over welk type beeldvorming de voorkeursmodaliteit is. Een studie toonde aan dat magnetische resonantie angiografie 100% gevoeligheid en specificiteit had, computertomografie (CT) scan met IV contrast 78% gevoeligheid en 62% specificiteit had, en kleur Doppler ultrasound had 56% gevoeligheid en 42% specificiteit.14 omgekeerd toonde een andere studie aan dat CT 100% gevoeligheid en 99% specificiteit had, en magnetic resonance imaging 92% gevoeligheid en 100% specificiteit.Verschillen in gemelde gevoeligheden en specifieke kenmerken kunnen worden toegeschreven aan brede betrouwbaarheidsintervallen voor gevoeligheid zonder daadwerkelijk statistisch verschil, aangezien beide studies vergelijkbare referentiestandaarden en beeldvormende apparatuur gebruikten; dit is echter moeilijk te bevestigen aangezien de betrouwbaarheidsintervallen niet door beide studies werden gerapporteerd.

gezien de niet-specifieke presentatie van OVT is het van cruciaal belang om een hoog vermoeden te handhaven, omdat een vertraging in de diagnose kan leiden tot potentieel levensbedreigende complicaties, waaronder ovariumabces, ovariuminfarct, septische tromboflebitis, uitbreiding naar de inferieure vena cava (IVC), pulmonale embolisatie (PE), uteriene necrose en ureterale compressie.2,4,6,8,14,16 wanneer symptomatische en incidentele PE werden opgenomen, zijn PE-incidentiepercentages bij patiënten met OVT gemeld in maximaal 13% tot 25% van de gevallen en zijn zelfs waargenomen na laparotomie voor de behandeling van OVT.4,11,16

er zijn momenteel geen behandelingsrichtlijnen gedefinieerd voor OVT, maar eerdere behandelingsaanbevelingen voor symptomatische en asymptomatische OVT omvatten antibiotica, hysterectomie, tromboctomie, ovariële Vene ligatie, ovariële Vene excisie, IVC ligatie en IVC filterplaatsing.3,6,17,18 als een OVT spontaan kan verdwijnen, is ook de noodzaak van behandeling, met name anticoagulatie, besproken.3 in veel gevallen bestaat de behandeling waarbij tromboflebitis wordt vermoed momenteel uit 7 tot 10 dagen anticoagulatie met IV heparine overbrugd met warfarine plus breedspectrumantibiotica.12,19 warfarine tot 3 maanden is aanbevolen als de trombus zich uitbreidt naar de renale Venen of de IVC.9 als septische tromboflebitis wordt vermoed, antibiotische opties omvatten ampicilline-sulbactam, piperacilline-tazobactam, ticarcilline-clavulanaat, of ceftriaxon plus metronidazol.Antibioticakeuze is in het verleden geleid door cervicale of endometriumculturen, indien beschikbaar.12

de geschikte duur van de antistolling bij patiënten bij wie OVT is gediagnosticeerd, wordt nog onderzocht. Wysokinska et al analyseerden de recidief van OVT in vergelijking met DVT van de onderste extremiteit om de geschikte lengte van anticoagulatie te bepalen. Het onderzoek omvatte 35 patiënten met de diagnose OVT en 114 patiënten met de diagnose DVT over een periode van 16 jaar. De gemiddelde duur van anticoagulatie met warfarine was 5,3 maanden in de OVT-groep en 6,9 maanden in de DVT-groep. Recidief was vergelijkbaar tussen de OVT-en DVT-groepen bij 3 per 100 patiëntjaren follow-up wanneer trombus extensie werd opgenomen in recidiefpercentage. Alle voorvallen binnen de OVT-groep traden op binnen de eerste 2 maanden na de initiële trombus. Gezien de vergelijkbare recidiefpercentages tussen de OVT-en DVT-groepen, concludeerden de auteurs dat Algemene behandelingsrichtlijnen voor DVT van toepassing kunnen zijn op OVT. Zij adviseerden 3 maanden van anticoagulatie als een onderliggende oorzaak werd vastgesteld, terwijl een langere kuur zou kunnen worden overwogen als een OVT idiopathisch was.3

in één onderzoek werden CT-scans onderzocht van 50 vrouwen met gynaecologische maligniteiten die 3 tot 20 maanden postoperatief waren van totale abdominale hysterectomie en bilaterale salpingo-ooforectomie. Ze vonden dat 80% van deze patiënten incidentele, occlusieve, unilaterale OVT hadden. Twintig patiënten hadden herhaalde CT-scans na 3 tot 24 maanden die onveranderd OVT lieten zien. Anticoagulantia werden niet aan deze patiënten gegeven. Bij deze patiënten werden elke 3 maanden CT-scans uitgevoerd gedurende een periode van 2 jaar en er werden geen duidelijke complicaties van OVT gezien. De auteurs voerden aan dat patiënten die geen radiologisch bewijs van flebitis hadden en zonder symptomen van PE geen behandeling nodig hadden.In een ander onderzoek werd gekeken naar 6 patiënten met bekende maligniteiten die incidenteel een OVT vertoonden op CT-scans die werden verkregen voor surveillance na behandeling van hun maligniteiten. Geen van de patiënten kreeg antibiotica en slechts 1 patiënt werd behandeld met een week heparine, terwijl de andere 5 patiënten geen anticoagulantia kregen. Slechts 1 patiënt was symptomatisch en bij geen van deze patiënten werden duidelijke complicaties, waaronder PE, waargenomen. Bij twee patiënten werd vastgesteld dat de OVT verdween op basis van follow-up CT-scans zonder behandeling met anticoagulatie; de tijdsduur tussen diagnose en follow-up was echter niet voor alle patiënten duidelijk gedefinieerd.1

Brown et al voerden een prospectieve gerandomiseerde studie uit waarin de behandeling van OVT in de context van bekkeninfectie werd geanalyseerd. Na 5 dagen IV antibiotica hadden 15 proefpersonen die aanhoudend met koorts waren, CT-scans met OVT. De helft ging door met antibiotica alleen en de andere helft ging door met antibiotica en IV heparine. Er was geen statistisch verschil tussen de groepen wat betreft de tijd tot het verdwijnen van de koorts of de duur van het verblijf in het ziekenhuis; de studie had echter voldoende vermogen om alleen het verdwijnen van de koorts te evalueren. Geen van de patiënten zette de anticoagulatie na ontslag voort en er waren geen duidelijke complicaties na 3 maanden follow-up. Hypercoagulabiliteit en trombusverlenging werden niet besproken door de auteurs van deze studie.In eerdere studies werd geen consensus bereikt over de beste behandeling van OVT. Het doel van deze studie is om te evalueren of de resultaten van de patiënt veranderen op basis van behandeling, in het bijzonder anticoagulatie. We veronderstellen dat er geen verschil zal zijn in de uitkomsten tussen patiënten met anticoagulatie en patiënten die niet behandeld worden voor OVT.

een retrospectieve chart review van patiënten in het Penn Medicijnsysteem werd uitgevoerd met goedkeuring van de institutional review board. Een lijst van personen geïdentificeerd in de poliklinische of intramurale setting met een internationale classificatie van ziekten, 9e editie (ICD-9), code die overeenkomt met elk type stolsel of trombus werd samengesteld via ons data analytics center van januari 2010 tot mei 2015. Dit tijdsbestek werd gekozen om ervoor te zorgen dat adequate gegevens uit de grafieken van patiënten konden worden gehaald, omdat het grootste deel van het gezondheidssysteem tegen 2010 was omgezet in een elektronisch medisch dossier. Deze methode werd gebruikt omdat OVT geen specifieke ICD-9-of ICD-10-code draagt. Alleen patiënten ouder dan 18 jaar werden opgenomen. Radiologische metingen van de bekkenafbeeldingen van de proefpersonen, waaronder echografie, magnetic resonance imaging, magnetic resonance angiografie, en CT werden beoordeeld en de proefpersonen werden opgenomen als er meldingen waren van trombus in de ovarium-of gonadale ader. Twee personen voerden gegevensextractie uit om ervoor te zorgen dat dubbele gegevens niet werden geanalyseerd. In totaal werden 50 proefpersonen geïdentificeerd met een OVT van 875 proefpersonen beoordeeld uit het elektronisch medisch dossier van de patiënt en 561 proefpersonen beoordeeld uit het elektronisch medisch dossier van de patiënt. Zodra de proefpersonen geïdentificeerd waren, werden de volgende gegevens uit hun grafieken gehaald: ras, leeftijd bij diagnose, Datum van diagnose, familiegeschiedenis van trombus, hypercoaguleerbaar onderzoek indien van toepassing, lateraliteit van OVT, indien OVT occlusief was, indien OVT zich uitstrekte tot aangrenzende aderen, eerdere trombus, context van diagnose, gebruikte behandeling, duur van de behandeling, complicaties en datum van laatste contact (Tabel 1).

van de 50 geïdentificeerde proefpersonen was de gemiddelde leeftijd bij de diagnose 43,4 jaar. Zesenvijftig procent van de proefpersonen was Afro-Amerikaans, 38% was blank en 6% was van een andere etniciteit. Acht procent van de patiënten had tekenen of symptomen van OVT op presentatie, terwijl 18% OVT incidenteel werden gevonden. Zestig procent van de OVT bevond zich in de rechter gonadale ader, 14% was bilateraal en 24% was in de linker gonadale ader. Achtendertig procent van de OVT was occlusief. Acht procent breidde zich uit naar aangrenzende aderen en bij 7 proefpersonen (14%) werd trombi gediagnosticeerd naar andere locaties op het moment van de OVT-diagnose. Eén persoon had een diagnose van sikkelcelkenmerken, terwijl een ander anticardiolipine antilichaam had. Elf patiënten hadden een actieve maligniteit, 9 waren peri-of postpartum, 11 ondergingen een operatie binnen 3 maanden na de diagnose, 3 patiënten ondergingen een operatie op afstand en 4 hadden een actieve infectie op het moment van de diagnose.

wat de behandeling betreft, hadden 12 proefpersonen geen behandeling, 2 hadden IVC-filters geplaatst, 3 werden behandeld met antibiotica en anticoagulatie, 30 kregen anticoagulatie alleen en 1 kreeg aspirine alleen. De gemiddelde duur van de follow-up was 23,7 maanden. De gemiddelde duur van de antistolling was 13,2 weken. Twaalf patiënten (24%) hadden follow-up beeldvorming. Bij tien patiënten was beeldvorming waarbij de OVT na anticoagulatie verdween, terwijl bij 2 patiënten die geen anticoagulatie kregen, de OVT-resolutie radiografisch bevestigd was. Vijf patiënten die behandeld werden met therapeutische anticoagulatie vertoonden persisterende OVT na de behandeling, terwijl 4 patiënten die geen anticoagulatie kregen persisterende OVT hadden bij follow-up imaging.

vergelijkbaar met eerdere studies, vonden we dat de meeste patiënten een rechtszijdige OVT hadden, en de meeste OVT werden gevonden in de context van maligniteit, zwangerschap, de postpartumperiode of postoperatief. Er was een overwicht voor het identificeren van deze complicatie bij Afro-Amerikaanse patiënten, die 56% van de geïdentificeerde proefpersonen vormden. Van de patiënten met abdominale of bekkenpijn werden bij 21 andere mogelijke oorzaken van abdominale of bekkenpijn vastgesteld, terwijl bij 15 patiënten geen andere verklaring voor hun pijn was dan OVT. Vier procent van de proefpersonen werd geïdentificeerd als met een hypercoaguleerbare toestand, hoewel dit niet werd gescreend bij de meeste patiënten. Symptomatische recidief of bloeding werd bij geen van de patiënten gezien. PEs werden gezien bij 4% van de proefpersonen in onze studie, wat veel lager is dan de 25% complicatie die eerder is gemeld. Zeven (14%) van de patiënten geïdentificeerd in onze studie werden gediagnosticeerd met DVT of PEs op andere locaties op het moment van OVT diagnose. Dergelijke patiënten dienen te worden behandeld volgens de richtlijnen voor de behandeling van hun respectievelijke stolsels.

er werd geen statistisch significante correlatie gevonden tussen behandeling en geen behandeling in termen van algemene resultaten voor patiënten bij wie OVT werd gediagnosticeerd. De beperkingen van onze studie omvatten, maar zijn niet beperkt tot, de kleine steekproefgrootte, de retrospectieve aard van de studie, een primaire uitkomst (verdwijning van trombose) van twijfelachtige significantie, en die behandelingskeuze werd niet willekeurig toegewezen. Drie van de vier eerder genoemde studies toonden evenmin een verschil in resultaten aan tussen degenen die werden behandeld met anticoagulatie en degenen die niet werden behandeld met anticoagulatie, hoewel deze studies observationeel waren of onvoldoende werden aangedreven. De bevindingen van de vierde studie werden geëxtrapoleerd om behandeling te bepleiten omdat patiënten met OVT vergelijkbare recidiefpercentages hadden als patiënten met DVT wanneer OVT-extensie werd opgenomen in recidiefpercentages. Op basis van onze bevindingen, tenzij een OVT symptomatisch, septisch van aard, of ontdekt met een naast elkaar bestaande DVT of PE, een incidenteel gedetecteerde OVT niet noodzakelijk rechtvaardigen anticoagulatie therapie. Dit onderwerp zou waarschijnlijk beter worden onderzocht met een register studie of een populatie-gebaseerde studie gezien de lage schijnbare incidentie.