positioneren van het hoofd voor intubatie

positioneren van het hoofd en de nek voor intubatie in de snuifpositie kan intubatie gemakkelijk of extreem moeilijk maken. Vele jaren geleden besloot onze operatiekamer administratie dat de badhanddoeken die we gebruikten om het hoofd te plaatsen voor intubatie een potentieel gevaar waren voor het afstoten van pluisjes. Dus op een nacht, in hun oneindige wijsheid, werden de handdoeken allemaal summier in beslag genomen en toen we de volgende ochtend aankwamen was er geen enkele handdoek te vinden, nooit meer. Het is misschien overdreven om te zeggen dat er chaos ontstond, maar zo voelde het.

de reden dat deze gebeurtenis zo memorabel is, is dat onze anesthesieverleners de komende dagen moeite hadden met intuberen. We vergeleken het met een deskundige golfer die, toen hij plotseling geconfronteerd werd met een nieuwe set golfclubs van iets verschillend gewicht en lengte, plotseling het spel opnieuw moet leren. Het deed ons beseffen dat hoe we het hoofd in de snuifpositie plaatsen ons vaak plaatst voor een gemakkelijke of voor een moeilijkere intubatie als je niet beseft wat er gebeurt tijdens de positionering.

laten we beginnen met het herzien van de doelen van positionering. Om oraal te intuberen moet je het pad van de snijtanden naar het strottenhoofd in een rechte lijn brengen. Dit pad heeft drie assen:

• 

  de 3 assen van de luchtweg met het hoofd in neutrale positie

  as van de mondholte (orale as)

• as van de keelholte (farynxas)
• as van het strottenhoofd en de trachea (larynxas))

de hoek van de as van de mond tot het strottenhoofd is 90°. Die van de keelholte naar de luchtpijp is stomp. Het op één lijn brengen is slechts een kwestie van Toegepaste Mechanica. U maakt deze uitlijning door het hoofd en de nek van de patiënt in optimale positie te brengen en vervolgens het laryngoscoopblad te gebruiken om de laatste aanpassing uit te voeren. (Opmerking: hier heb ik het over patiënten zonder risico op cervicale ruggenmergletsel. Andere technieken kunnen worden gebruikt als u het hoofd en de nek van de patiënt niet moet bewegen. U kunt intuberen in elke positie, echter, het plaatsen van het hoofd van de patiënt op het niveau van de onderste punt van uw borstbeen, of xyphoid proces, geeft de beste mechanische voordeel.

de drie assen van de luchtweg met het hoofd in de snuifstand.

om het hoofd van de gemiddelde, niet-zwaarlijvige volwassen patiënt in deze positie te krijgen, heffen we het hoofd ongeveer 10 cm van het bed door een gevouwen laken of ander voorwerp onder het hoofd te plaatsen. Laat de schouders op het bed liggen.

deze positionering lijnt de faryngeale en laryngeale assen uit in wat we de snuifpositie noemen. De cervicale wervelkolom is nu recht en de patiënt is in de zogenaamde ” snuiven positie.”Stel je voor hoe iemand buiten adem haar hoofd vasthoudt: naar voren en iets naar achteren gekanteld. We maken de luchtweg automatisch recht om de weerstand te minimaliseren wanneer we veel lucht gemakkelijk willen verplaatsen. Een andere analogie is het beeld van de zwaardslikker. Om het zwaard zonder letsel door de slokdarm te laten lopen, die evenwijdig is aan de luchtpijp, moet alles zo recht mogelijk zijn.

de drie assen van de luchtweg in de snuifstand met de kop uitgestrekt.

de snuifpositie plaatst meestal de gehoorgang ter hoogte van de voorste schouder. Zodra uw hoofd optimaal is gepositioneerd, kantelt u het hoofd met uw rechterhand in de verlenging om alle assen in de uitlijning te brengen.

verschillende manieren om het hoofd in de Snuifpositie te plaatsen voor intubatie

u kunt altijd persoonlijke kracht gebruiken om het hoofd in de lucht en in de optimale positie te tillen, en vaak in noodsituaties, zoals in het veld, heeft u misschien niet veel keuze. Het kan echter erg vermoeiend zijn, vooral als de intubatiepoging wordt verlengd en de kracht van je bovenlichaam niet goed ontwikkeld is. Het is gemakkelijk om de focus te verliezen, je pols te draaien en tanden te beschadigen. Om de noodzaak om zo hoog te tillen te voorkomen, plaatsen we meestal het hoofd in de snuifpositie om de assen in overeenstemming te brengen zonder het hoofd van het bed te tillen.

de meest voorkomende dingen die worden gebruikt om het hoofd te positioneren zijn gevouwen handdoeken, gevouwen lakens, opgerolde dekens, schuim “donuts”, schuim hoofdsteunen, en een hulphand. Maakt het uit wat je gebruikt? Zoals mijn afdeling anesthesie die ochtend zo lang geleden ontdekte, kan de dichtheid en textuur van wat je gebruikt de techniek beïnvloeden.

gevouwen handdoek:

voors: 1-2 gevouwen handdoeken meestal optimaal. Zacht en gemakkelijk kneedbaar, waardoor u snel van vorm kunt veranderen (monteren of afvlakken) als dat nodig is. Gemakkelijk om het hoofd van de patiënt achteruit te kantelen, zelfs als de stapel handdoeken te hoog is, omdat ze snel glijden en vormen naar de vorm die u nodig hebt, zonder dat u een handdoek uit de stapel hoeft te trekken.

Cons: naar verluidt kan een minimale pluis (potentieel probleem met de operatiekamer) verliezen.

gevouwen vellen:

voors: gemakkelijk verkrijgbaar in de meeste instellingen. Zacht en enigszins kneedbaar, maar niet zo veel als Handdoeken. Kan meestal kantelen hoofd achteruit, zelfs als te hoog door het duwen van de bovenste vel naar binnen in de richting van de patiënten schouders. Geen pluis.

nadelen: niet zo kneedbaar als handdoeken, maar vrij goed. Je moet veel meer van hen, omdat ze dunner die een linnen levering probleem kan creëren.

gevouwen dekens

voordelen: Je hebt niet zoveel nodig om het hoofd op te tillen omdat ze dikker zijn.

nadelen: Very dense. Moeilijk van vorm te veranderen als de hoofdpositie niet optimaal is. Als te hoog kan voorkomen dat kantelen van het hoofd naar achteren en belemmeren opening mond. Ze hebben ook de neiging om vrij stevig te zijn en als de patiënt urenlang op hen gaat liggen, zoals in een OK, moet u periodiek het hoofd bewegen om drukvlekken te voorkomen.

Donut van schuim en hoofdsteun van schuim (bv. hoofdsteun van het Sheatype))

bij gebruik van een donut van schuim of een hoofdsteun van Shea-schuim zit de kop vaak laag in het centrale gat. Het kan je misleiden door te denken dat het hoofd in de snuifpositie is als het dat niet is. (van iedereen kan intuberen, 5e Ed.)

voor: ontworpen om het hoofd stabiel te houden voor procedures, zodat het hoofd niet “rolt”. Zacht kussen dat dan tijdens het verdovingsmiddel kan worden gebruikt om het hoofd tegen drukpunten te beschermen.

nadelen: maakt het moeilijker om het hoofd naar achteren te kantelen. Het is ook gemakkelijk om te worden misleid in het denken hoofd is optimaal gepositioneerd als het niet is. De achterkant van het hoofd is in de donut gat, vaak plat op het oppervlak — echter vanaf de zijkant het hoofd lijkt alsof het wordt opgetild in de snuif positie. . Als u een schuimhoofdsteun/donut gaat gebruiken, controleer dan of de gehoorgang van de patiënt gelijk is met de sternale inkeping. Als het niet je nodig hebt om iets toe te voegen eronder om het hoger op te tillen. Zorg er dan voor dat de patiënt nog steeds zijn hoofd naar achteren kan kantelen. Als ze dat niet kunnen, kun je het strottenhoofd niet gemakkelijk zien.

hand van de assistent

wanneer een assistent het hoofd optilt, moet de assistent het hoofd stabiel houden of kan de intubator tanden breken. (van iedereen kan intuberen)

voordelen:: Je hebt er meestal één direct beschikbaar.

tegen: het is gemakkelijk voor uw assistent om per ongeluk het hoofd te bewegen tijdens intubatie, wat gevaarlijk is voor tanden. De meest veilige manier is om uw assistent zijn/haar gesloten vuist onder het hoofd te plaatsen en deze op het oppervlak te laten rusten (figuur 5-3). Als uw assistent is het verstrekken van fysieke dan lift zorg ervoor dat u beide goed communiceren. Tanden kunnen worden gebroken als de assistent plotseling het hoofd verschuift op het verkeerde moment.

de Linnenschans

met behulp van een linnen helling om een morbide zwaarlijvige patiënt optimaal te positioneren in de snuifpositie voor intubatie. Zorg ervoor dat de patiënt het hoofd nog naar achteren kan kantelen. (/van iedereen kan intuberen 5e Ed.)

als de patiënt zwaarlijvig is, kan de breedte van zijn/haar borstwand en borstweefsel interfereren met laryngoscopie en visualisatie. Het bouwen van een ondiepe helling door het plaatsen van gevouwen linnen onder de schouders, met het doel van het uitlijnen van de gehoorgang met de borstborst, verbetert vaak uw vermogen om de mond te openen en het strottenhoofd te zien.

Ramping met de OR-tabel

gebruik de tabel met de OR om de patiënt te rampenvrij te maken. Til de rug ongeveer 20-30 graden op en kantel vervolgens het hoofdgedeelte Terug om de nek uit te breiden.

u kunt de standaard of tabel gebruiken om de patiënt op te rollen, zolang de hoofdsteun erop staat en de patiënt op het bed wordt geplaatst met zijn rug op het ruggedeelte (in tegenstelling tot op het bed worden gedraaid met zijn rug op het beengedeelte).Til het achtergedeelte ongeveer 20-30 graden op en kantel vervolgens het hoofdgedeelte Terug, om ervoor te zorgen dat de gehoorgang en de sternale inkeping uitgelijnd zijn.

als de patiënt op het bed wordt gedraaid, kunt u hetzelfde effect bereiken door het bed in omgekeerde trendelburg te plaatsen en het hoofd naar achteren te kantelen. Het nadeel van deze manoeuvre is dat er een groter risico is op hypotensie met de benen naar beneden.

het leuke aan het gebruik van het bed om de oprit voor de OK te maken is:

• u kunt tijdens de intubatie de mate van de oprit gemakkelijk aanpassen als deze niet optimaal is
• u hoeft het linnengoed dat u hebt gebruikt om de oprit te bouwen niet te verwijderen nadat de patiënt is geïntubeerd als dit de chirurgische positoning verstoort. Het verwijderen van een aanzienlijke linnen helling van onder een verdoofd morbide zwaarlijvige patiënt kan moeilijk zijn.
• u kunt de patiënt aan het einde van de case voor extubatie terug in de met een helling verbonden positie plaatsen, waardoor u beter voorbereid bent om opnieuw te tuberen als de patiënt de extubatiepoging faalt
• u hebt niet veel linnen nodig om de oprit

te bouwen er zijn veel verschillende manieren om de “snuifpositie” voor een intubatie te bereiken. Elk heeft voor-en nadelen. Echter, als je geen rekening houdt met die verschillen, kan je intubatie een stuk moeilijker zijn dan nodig is.

voor aanvullende informatie over positionering voor intubatie, zie ook:

• intubatie stap voor stap
• vermijden van moeilijke intubatie van de gemakkelijke luchtweg

Christine Whitten MD, auteur: iedereen kan intuberen, 5e editie