Abstract
een 79-jarige man werd in het ziekenhuis opgenomen wegens acute exacerbatie van hartfalen. De patiënt had een voorgeschiedenis van atriumfibrilleren en was gepland voor cardioversie. Preprocedure transesophageal echocardiogram (TEE) bleek een grote multilobulated mobiele trombus in het linker atriale aanhangsel. De patiënt weigerde behandeling met warfarine en koos in plaats daarvan voor rivaroxaban. Bij poliklinische follow-up, 3 maanden later, werd geen zichtbare trombus gewaardeerd op repeat TEE. Dit geval toont een succesvolle verdwijning van linker atrium en linker atrium aanhangsel trombi met het gebruik van rivaroxaban. Op dit moment zijn er beperkte gegevens beschikbaar die het gebruik van rivaroxaban voor de behandeling van intracardiale trombi ondersteunen. Dit geval benadrukt de noodzaak van verdere studies om de resultaten en de relatieve efficiëntie van het gebruik van directe orale anticoagulantia (DOACs) bij lysis van intracardiale trombus te onderzoeken. De voordelen van DOACs in vergelijking met de standaard van de behandeling kunnen de therapietrouw van de patiënt verhogen, de verblijfsduur verkorten en de werkzaamheid van de behandeling verbeteren.
1. Inleiding
atriumfibrilleren is een steeds groter mondiaal probleem, met naar schatting 2,7-6,1 miljoen getroffen in de Verenigde Staten en ongeveer 33,5 miljoen getroffen wereldwijd . Afwijkingen in het linker atrium, zoals verwijd linker atrium en verminderde bloedstroom van het linker atrium en/of linker atrium aanhangsel, zijn onafhankelijke risicofactoren voor de ontwikkeling van trombo-embolie . Om het jaarlijkse minimale risico van een trombo-embolische gebeurtenis bij deze patiënten in te schatten, gebruiken we de CHA2DS2-VASc scoringtool. Anticoagulatietherapie helpt de risico ‘ s van trombo-embolische voorvallen te beperken en in het bijzonder in gevallen van niet-valvulair atriumfibrilleren (NVAF) . In gevallen van linker atriale of linker atriale aanhangsel (la/LAA) trombus, de huidige richtlijnen raden vitamine K antagonist (VKA) therapie . Hier beschrijven we een succesvolle oplossing van linker atrium en linker atrium aanhangsel trombus met gebruik van rivaroxaban.
2. Casusrapport
een 79-jarige man met een medische voorgeschiedenis van hypertensie, atriumfibrilleren (CHA2DS2-VASc , alleen op aspirine), type 2 diabetes mellitus, en leiomyosarcoom met lymfoedeem van de aangetaste ledemaat behandeld met chirurgische resectie en radiotherapie gepresenteerd aan de afdeling spoedeisende hulp met inspanningsdyspneu, verergering van oedeem van de onderste ledematen en gewichtstoename. Bij aankomst vitals toont bloeddruk 140/95, hartslag 80, en SpO2 98. Lichamelijk onderzoek was opmerkelijk voor onregelmatige hartslag, verminderde bilaterale longgeluiden en bilateraal graad 3+ oedeem van de onderste ledematen tot aan het heiligbeen. Het elektrocardiogram (EKG) toonde atriumfibrilleren met nieuw linker bundeltakblok (LBBB) (figuur 1). Het laboratoriumonderzoek was significant voor Brain natriuretic peptide (BNP) 2.233 pg/ml, troponine 0,38 ng/ml en D-dimeer 1,81 mg/l. Röntgenfoto ‘ s van de borst (CXR) en computertomografie (CT) van de borst toonden cardiomegalie en matige pleurale effusie in bilaterale longvelden (Figuur 2).
(een)
b)
(a)
b)
transthoracale echocardiogram (TTE) toonde een linkerventrikelejectiefractie van 20% en ernstige globale hypokinese. Coronaire angiogram onthulde minimale coronaire hartziekte. De patiënt werd gediagnosticeerd met niet-ischemische cardiomyopathie en werd behandeld met lisinopril, metoprolol, spironolacton, diuretica en enoxaparine. Ondanks medische behandeling bleef hij in atriumfibrilleren waarvoor hij was gepland voor ritmeherstel met transesophageale echocardiogram- (TEE-) geleide DC cardioversie (DCCV). TEE bleek een grote multilobulated mobiele trombus in het linker atrium aanhangsel, en sessile onregelmatige echogeen materiaal aan de wand van het linker atrium werd gevisualiseerd (Figuur 3(a)). Dienovereenkomstig werd cardioversie afgebroken. De patiënt weigerde anticoagulatie met Coumadin therapie en koos in plaats daarvan voor rivaroxaban, zich bewust van de risico ‘ s van mogelijk falen van anticoagulatie of bijwerkingen, omdat hij niet op de standaard van de therapie zou zijn. De patiënt werd ontslagen met richtlijngerichte behandeling voor coronaire hartziekte en hartfalen en rivaroxaban 20 mg per dag. Bij daaropvolgende poliklinische follow-up drie maanden later, herhaalde TEE vertoonde geen zichtbare trombus (Figuur 3(b)). Er werden geen aanwijzingen gevonden voor klinische trombo-embolische voorvallen tussen initiële en follow-up ontmoetingen.
(een)
b)
(a)
b)
3. Discussie
standaard therapie voor beroerte profylaxe in setting van LA / LAA / intracardiale trombus bij patiënten met NVAF is vitamine K-antagonist (VKA) orale anticoagulatie ; er zijn echter beperkte gegevens over het gebruik en de klinische resultaten van directe trombine remmers (DOACs) voor gediagnosticeerde trombus in LA/LAA. In het ROCKET-AF-onderzoek werd de behandeling van niet-valvulair atriumfibrilleren (NVAF) met de directe orale factor Xa-remmer (rivaroxaban) vergeleken met warfarine. Rivaroxaban was niet inferieur aan warfarine bij het voorkomen van beroerte of systemische embolie bij NVAF-patiënten . Uitgesloten waren patiënten met mitralisklepstenose, prothetische kleppen en linker ventrikel trombus; er is echter geen specifieke vermelding van inclusie of uitsluiting van la/LAA trombus. De onderzoekers merkten op dat de patiënten in de warfarinegroep zich in het therapeutische INR-bereik bevonden, gemiddeld 55% van de tijd .
volgens de 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of nonvitamine K antagonist oral anticoagulantia in patients with atrial fibrillation, bij patients with atrial-hour duration (or unknown) provided tee negative for trombi, kan de start van DOACs worden overwogen met ten minste één DOAC uur voor elektrische of farmacologische cardioversie. Anders zou een alternatieve strategie het starten van DOAC therapie zijn gedurende ten minste 3 weken voorafgaand aan cardioversie. Na cardioversie is continue orale anticoagulatie verplicht gedurende ten minste nog 4 weken, ongeacht de CHA2DS2-VASc score . Een prospectieve open-label multicenter studie door Lip et al. (X-TRA studie) onderzocht het gebruik van vitamine K-antagonist orale anticoagulatie voor de behandeling van niet-valvulair atriumfibrilleren/flutter met gedocumenteerde la/LAA trombi op TEE . Dit was gebaseerd op het 2015 CLOT AF-register, dat met een totaal van 156 steekproefomvang in ITT-populatie bij 23 instellingen van 7 europese landen bevindingen van de X-TRA aantoonde dat verdwenen of verminderde trombus na behandeling met rivaroxaban duidelijk was en consistent met la/LAA trombus-resolutie met VKA-therapie, wat suggereert dat rivaroxaban misschien een mogelijke behandelingsoptie is voor la/LAA trombi bij patiënten met NVAF of atriumflutter .Warfarine remt de leversynthese van de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren door uitbreiding van bestaande trombi en de novo trombose te voorkomen . Beperkingen voor het gebruik van warfarine bij cardiale patiënten die anticoagulatietherapie nodig hebben, zijn onder meer een smal therapeutisch bereik, voedsel-en geneesmiddelinteracties en onvoorspelbare farmacokinetiek waarvoor regelmatige en frequente International Normalized Ratio (INR) controles nodig zijn . Falen van adequate anticoagulatie kan leiden tot progressie van trombo-embolie, bloeding, herhaalde ziekenhuisopnames, noodzaak van meer invasieve procedures zoals het plaatsen van een linker atrium aanhangsel sluiting apparaat, verhoogde kostenlast, en verhoogde risico ‘ s van morbiditeit en mortaliteit .Rivaroxaban is goedgekeurd voor de vermindering van het risico op beroerte voor NVAF, primaire en secundaire veneuze trombo-embolie (VTE) prophylaxen en behandeling van VTE; er zijn echter beperkte gegevens en literatuur gerapporteerd om het gebruik of de werkzaamheid van DOACs op vastgestelde linker intracardiale trombus en de uitkomsten ervan vast te stellen. Dit geval toont een succesvolle verdwijning aan van la / LAA trombi bij DOAC-therapie, in het bijzonder rivaroxaban. Als voldoende klinische gegevens de DOAC relatieve werkzaamheid bij lysis van la/LAA/intracardiac trombus ondersteunen, kunnen de voordelen van DOAC in vergelijking met de standaard van de therapie de compliance van de patiënt verhogen, de verblijfsduur verkorten en de werkzaamheid van de behandeling verbeteren.
4. Conclusie
op dit moment zijn er beperkte gegevens over DOACs of factor Xa-remmers in gevallen van gediagnosticeerde linkeratriaal/linkeratriaal aanhangsel/intracardiale trombi. Idealiter een goed ontworpen gerandomiseerde klinische proef om zinvolle gegevens en richtsnoeren te verstrekken over het gebruik van DOACs voor dergelijke gevallen.
belangenconflicten
de auteurs verklaren dat zij geen belangenconflicten hebben.