Streszczenie
limfomatoidalna papuloza (LyP) jest łagodnym wykwitem skórnym z histologicznymi cechami chłoniaka złośliwego. Nowy wariant LyP, który został określony jako „typ E”, został niedawno opisany z podobnymi cechami klinicznymi i histologicznymi do angiocentrycznego i angiodestrukcyjnego chłoniaka T-komórkowego. LyP Typ E charakteryzuje się nawracającymi zmianami grudkowo-rdzeniowymi, które szybko przekształcają się w martwicze wrzody krwotoczne i spontaniczną regresją, pozostawiając bliznę. Żadna z dostępnych metod leczenia nie wpływa na naturalny przebieg LyP. Do leczenia zastosowano różne metody, takie jak steroidy miejscowe i ogólnoustrojowe, PUVA, metotreksat, beksaroten i IFN alfa-2b. tutaj prezentujemy ciężki i niszczący przypadek z bardzo rzadkim wariantem LyP typu E, który jest, zgodnie z naszą wiedzą, pierwszym przypadkiem z powodzeniem leczonym IFN alfa-2a. teraz choroba utrzymuje swój status remisji przez sześć miesięcy.
1. Wprowadzenie
lymphomatoid papulosis (LyP) jest łagodnym grudkowo-grudkowym wykwitem skóry z histologicznymi cechami chłoniaka złośliwego. Został wymieniony jako pierwotne, skórne, limfoproliferacyjne zaburzenie CD30 ( + ) w obecnej klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i Europejskiej Organizacji Badań i Leczenia Raka (EORTC). Histopatologicznie znane są 4 typy LyP (Typ A-naciek w kształcie klina zawierający eozynofile i histiocyty, Typ B-epidermotropizm, przypominający grzybicę fungoides, Typ C-spójne arkusze komórek CD30 ( + ), przypominające anaplastyczny chłoniak wielkokomórkowy, i typ D-CD8 ( + ), przypominający pierwotny agresywny naskórkowy CD8 ( + ) cytotoksyczny chłoniak t). Nowy wariant LyP, który został określony jako „typ E” przez Kempf et al. został niedawno opisany z podobnymi cechami klinicznymi i histologicznymi do angiocentrycznego i angiodestrukcyjnego chłoniaka T-komórkowego .
poniżej przedstawiamy poważny i niszczący przypadek z bardzo rzadkim wariantem LyP typu E, który jest, zgodnie z naszą wiedzą, pierwszym przypadkiem z powodzeniem leczonym IFN alfa-2a.
2. Opis przypadku
18-letnia kobieta przedstawiona w ambulatorium dermatologicznym z 15-letnią historią woskowania i zanikania rumieniowych grudek, blaszek, krwotocznych owrzodzeń i blizn zanikowych (ryc. 1(A), 1(b), 1(c) i 1(d)). Zmiany najczęściej zaczęły się jako bolesne grudki rumieniowe i guzki w dowolnym miejscu ciała po pewnych objawach konstytucyjnych, takich jak gorączka i osłabienie. Zmiany te szybko rozwinęły się do krwotocznych głębokich owrzodzeń ustępujących z depresyjną tkanką bliznowatą samoistnie lub z niespecyficznymi terapiami antybiotykowymi między 3 A 4 tygodniami. Przez ostatnie 6 miesięcy zmiany występowały częściej. Nie miała w rodzinie podobnych zmian ani innych chorób układowych. Na badaniu fizykalnym stwierdzono liczne bolesne owrzodzenia z martwiczą podstawą w różnych rozmiarach rozrzuconą po całym ciele i liczne okrągłe blizny zanikowe (ponad sto). Nie ma objawów konstytucyjnych i wyczuwalnej limfadenopatii. Biopsja skóry wykazała regularny akantotyczny naskórek, gęste nacieki skórne pleomorficznych atypowych komórek limfatycznych i zniszczenie ścian naczyń krwionośnych przez nieprawidłowe limfocyty(fig. 2(A) i 2 (b)). Biopsja wykazała nieprawidłowe limfocyty, które były głównie dodatnie dla CD30 (fig. 2 (c)) i głównie limfocytów CD8+, zwłaszcza nacieki angiocentryczne. Kiedy dokładnie przyjrzymy się całemu naciekowi, który jest zarówno angiocentryczny, jak i śródmiąższowy, zaobserwowano ogólną przewagę komórek CD8+ nad komórkami CD4+. CD20, CD56 i CD21 były ujemne. Perforyna była ujemna, a granzyme dodatni. Hybrydyzacja In situ dla RNA kodowanego wirusem Epsteina-Barr i utajonego białka błonowego 1 (LMP1) była ujemna. Nie można było przeprowadzić rearanżacji genu receptora limfocytów T (TCR). Na podstawie historii klinicznej, badania fizykalnego i wyników histologicznych ustalono diagnozę LyP typu E.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Laboratorium hematologiczne i rutynowe badania biochemiczne nie wykazały oznak układowego nowotworu ani innych chorób układowych. Tomografia komputerowa klatki piersiowej/brzucha / miednicy wykazała nieregularne obszary nadmiarowe na skórze i tkance podskórnej oraz liczne małe (<1 cm) limfadenopatie, ale nie stwierdzono ani hepatosplenomegalii, ani innych nieprawidłowości. Podczas badania PET wykryto małe hiprometaboliczne węzły chłonne brzucha, pachwin, pachwin i szyjki macicy. Badanie histopatologiczne tylnego węzła chłonnego szyjki macicy i biopsja szpiku kostnego dały niezrównane wyniki.
ponieważ pacjent ma ciężki przebieg z wieloma niszczącymi zmianami wrzodziejącymi i częstymi nawrotami, podaliśmy metotreksat w dawce 15 mg na tydzień. Podczas 3-miesięcznej obserwacji zaobserwowaliśmy względne zmniejszenie pojawiania się nowych zmian. Dawkę metotreksatu zwiększano do 20 mg na tydzień. Po miesiącu miała ciężki nawrót choroby podczas leczenia, a dawka została zwiększona do 35 mg na tydzień. Jednak enzymy wątrobowe były podwyższone z tego podejścia. Trzeba było przerwać podawanie metotreksatu. Podawano IFN alfa-2a w dawce 6 mln j. trzy razy w tygodniu. Po dwumiesięcznym leczeniu IFN alfa-2a w końcu poczuła się dobrze i nie pojawiły się nowe zmiany, a wszystkie poprzednie uporczywe zmiany zostały całkowicie wyleczone(ryc. 3(A), 3(b) i 3 (c)). Obserwowano niewielką leukopenię. Po uzyskaniu remisji klinicznej schemat leczenia zmieniano na 6 mln j. IFN alfa-2a 2 razy w tygodniu. Na razie choroba utrzymuje swój status remisji przez sześć miesięcy.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3. Dyskusja
kliniczna prezentacja LyP charakteryzuje się przewlekłymi nawracającymi, samouzdrawiającymi się papulonodulami, które regresują wraz z powstawaniem blizn. Czas trwania LyP jest zmienny. Dotyczy to zwłaszcza dorosłych i zwykle utrzymuje się w zakresie od kilku tygodni do lat z doskonałym rokowaniem . Jednakże u około 10% do 20% pacjentów z LyP może występować nowotwór złośliwy limfoproliferacyjny, taki jak CD30 anaplastyczny chłoniak wielkokomórkowy (ALCL), grzybica fungoides (MF) lub choroba Hodgkina . W związku z tym konieczne jest staranne monitorowanie przez całe życie, które pozwala na wczesne wykrycie i leczenie chłoniaków potencjalnie śmiertelnych, zwłaszcza u dzieci z LyP .
LyP Typ E charakteryzuje się nawracającymi zmianami grudkowo-rdzeniowymi, które szybko przekształcają się w martwicze wrzody krwotoczne i spontaniczną regresją poprzez pozostawienie blizny . Dotychczas w literaturze opisano 18 przypadków . Wszystkie z nich miały ciężkie cechy kliniczne, z typowym postępującym przebiegiem. Podczas obserwacji wszyscy doświadczyli kilku nawrotów, takich jak obecny pacjent .
żadna z dostępnych metod leczenia nie wpływa na naturalny przebieg LyP. W większości przypadków agresywne leczenie nie jest wymagane ze względu na korzystne rokowanie. Leczenie można rozważyć w ciężkich postaciach LyP, w których wielkość i liczba zmian są rozległe lub gdy owrzodzenia, blizny i świąd są widoczne . W leczeniu stosowano różne sposoby leczenia, takie jak miejscowe i ogólnoustrojowe steroidy, PUVA, metotreksat, beksaroten i IFN alfa-2b. metotreksat w niskiej dawce (5 do 25 mg tygodniowo) jest najczęściej zgłaszaną chemioterapią w monoterapii stosowaną w leczeniu LyP. Według wyników analiz retrospektywnych skutecznie hamuje rozwój nowych zmian. Jednakże szybki odsetek nawrotów wynoszący 63% po zaprzestaniu stosowania metotreksatu często wymaga długotrwałego leczenia podtrzymującego . Metotreksat był w naszym przypadku terapią pierwszego rzutu. Jednakże, chociaż początkowo hamował chorobę i zapewniał częściową poprawę obrazu klinicznego, musiał zostać przerwany z powodu niekorzystnego wpływu na wątrobę.
LyP rozwija się w anaplastyczne chłoniaki wielkokomórkowe (CD30+), grzybice fungoides i chłoniaki Hodgkina lub nieziarnicze. IFN alfa był z powodzeniem stosowany w tych zaburzeniach, które uważa się za spowodowane wpływem na złośliwe klony . Ponadto Yagi et al. zbadali skuteczność terapeutyczną rekombinowanego IFN-y u dwóch pacjentów z LyP . Zasugerowali oni, że pomimo spekulacji mechanizm hamowania proliferacji komórek CD30+ przez IFN-y może obejmować dwa działania. Po pierwsze, IFN – y bezpośrednio obniża transkrypcję cytokin mRNA przez komórki CD30+, co prowadzi do zahamowania proliferacji tych komórek. W działaniu pośrednim IFN-y wzmacnia transkrypcję mRNA w zapalnych komórkach Thl, które po aktywacji mogą wywierać aktywność komórek przeciwnowotworowych . W otwartym badaniu naukowcy porównali cechy kliniczne, histologiczne i immunohistochemiczne grupy pięciu pacjentów otrzymujących podskórnie IFN trzy razy w tygodniu z tymi samymi cechami grupy sześciu pacjentów otrzymujących konwencjonalną terapię, w tym fotochemioterapię, antybiotyki, miejscowe kortykosteroidy lub chirurgię . W grupie IFN u czterech pacjentów wystąpiła całkowita remisja, podczas gdy u jednego pacjenta wystąpiła częściowa remisja w ciągu 6 tygodni. Wyniki te wskazują, że leczenie IFN u pacjentów z LyP zmienia przebieg kliniczny choroby z mniejszą liczbą działań niepożądanych niż w przypadku poprzednich schematów leczenia; jednak krótkotrwałe leczenie nie powoduje trwałej remisji. Dlatego wydaje się, że długotrwałe leczenie jest uzasadnione w przypadku długotrwałych remisji u tych pacjentów . Ze względu na te doniesienia o wartości interferonu w leczeniu chłoniaków skórnych, a w niektórych przypadkach Lip, zdecydowaliśmy się na podanie IFN alfa-2a w dawce 6 mln j .trzy razy w tygodniu podskórnie.
podsumowując, zgłaszamy bardzo ciężki przypadek z niedawno opisanym i rzadkim wariantem typu E LYP. Według naszej wiedzy jest to pierwszy przypadek LyP typu E z powodzeniem leczony IFN alfa-2a. mimo, że uważamy, że obecny przypadek może wnieść pewien wkład, potrzebna jest dalsza wiedza i doświadczenie w zakresie cech morfologicznych i leczenia tego nowego wariantu LyP.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie występują w nich konflikty interesów.