zaawansowane technologie obrazowania pokazują, że ektazje rogówki, takie jak stożek rogówki, są bardziej powszechne niż wcześniej sądzono—do 265 przypadków na 100 000 osób.1 osoby z historią rodzinną, pocieraniem oczu i atopią, a także zespołem Downa są zwykle częściej dotknięte i są zazwyczaj diagnozowane w okresie dojrzewania.2 ostre nawodnienie rogówki—ciężkie powikłanie ektazji rogówki-występuje u zaledwie 2%, a nawet 13% pacjentów.3-5
Fig. 1. Prawe oko tego pacjenta pokazuje globalne wstrzyknięcie spojówki stopnia 3+, obrzęk rogówki stopnia 3+, śladowe mikropierścienie i wady nabłonka.
Historia
40-letni afroamerykański mężczyzna z nagłym bólem prawego oka przez ostatnie dwa dni i związanym z tym niewyraźnym widzeniem. Ocenił ból na” 8 na 10″. Skarżył się również na zaczerwienienie i światłowstręt, ale zaprzeczył jakimkolwiek wydzielinom, przebytym operacjom oczu, obcym materiałom przedostającym się do oka lub urazom. Było to pierwsze wystąpienie tych objawów. Pacjent próbował użyć sztucznych łez bez ulgi. Jego oczodół miał jednak znaczenie dla stożka rogówki, dla którego przepisywano mu soczewki twardówkowe.
badanie
ostrość widzenia pacjenta wynosiła 20/800 na jednej stopie w prawym oku, z łagodną poprawą na otworze do 20/400 na dwóch stopach. Skorygowana ostrość widzenia lewego oka z soczewką twardówki wynosiła 20/20. Badanie zewnętrzne wykazało zmętnienie rogówki w prawym oku, co utrudniało badanie źrenicy. Lewa źrenica była okrągła, reaktywna i nie miała oznak wady źrenicy aferentnej. Pola widzenia były pełne do ruchu dłoni w prawym oku i pełne do liczenia palców w lewym oku. Badanie mięśni zewnątrzgałkowych było w normie. Biomikroskopia prawego oka ujawniła globalne wstrzyknięcie krzyżowe stopnia 3+, obrzęk rogówki stopnia 3+, śladowe mikro bullae i wady epi-thelial (ryc. 1). Ciśnienie wewnątrzgałkowe było normotensyjne, a rozszerzone badanie dna oka było nijakie. Wykonano przedni odcinek OCT, ujawniając pęknięcie błony Descemeta i obrzęk rogówki (ryc. 2).
Fig. 2. Ten przedni odcinek OCT pokazuje przerwę w błonie pacjenta Descemet i obrzęk rogówki.
diagnoza
hydrops rogówki jest spowodowana rozszczepianiem błony Descemeta, co prowadzi do napływu wody do zrębu rogówki z powstałym obrzękiem i zamgleniem.6 w zależności od pacjenta i stopnia Rozdarcia, obrzęk rogówki i ból mogą wahać się od stosunkowo bezobjawowych do ciężkich z zaburzeniami widzenia.U samców w wieku od 20 do 40 lat występuje częściej, ale nie ma upodobania Rasowego.3-6
ostre nawodnienia rogówki są samoograniczające się, z leczeniem lub bez leczenia i mają tendencję do ustępowania w ciągu trzech do czterech miesięcy, gdy membrana Descemeta ponownie uszczelnia się.3 w zależności od wielkości przerwy i ryzyka zakażenia rogówki lub neowaskularyzacji, czas do całkowitego zagojenia może zostać wydłużony.Perforacja rogówki 3,4,6, choć rzadko, występuje u 3% pacjentów, u których rozwija się nawodnienie.3 aby zapobiec wtórnym powikłaniom, zminimalizować objawy pacjenta i ograniczyć blizny rogówki, zazwyczaj uzasadnione jest rozpoczęcie leczenia.
zabiegi
w leczeniu nawodnienia rogówki dostępne są różne opcje medyczne i chirurgiczne. Miejscowe hiperosmotyki, może zmniejszyć obrzęk rogówki (choć powoli) i poprawić ostrość. Aby dalej zarządzać obrzęk rogówki, jednocześnie zmniejszając ryzyko potencjalnego Neo-unaczynienia, ODs może przepisać miejscowe sterydy-zwykle zaczynając od dawki dwa razy na dobę.
ponieważ steroidy mogą utrudniać gojenie rogówki lub powodować perforację rogówki, rozpoczęcie leczenia steroidami na początku, lub nawet po wyleczeniu błony Descemeta, jest kontrowersyjne. Środek cykloplegiczny, zazwyczaj dawkowany dwa razy dziennie (więcej, jeśli ból utrzymuje się), można dodać w celu zmniejszenia bólu ocznego z wtórnego zapalenia błony naczyniowej oka. Inne opcje łagodzenia bólu obejmują doustne lub topi-cal niesteroidowe środki przeciwzapalne lub opatrunek soczewki kontaktowe. Jednak w zależności od ciężkości stożka rogówki pacjenta soczewka może nie pasować odpowiednio ze znaczącym karbowaniem krawędzi i decentracją. Dopóki występują wady nabłonka, należy przepisać antybiotyk profilaktyczny, aby zmniejszyć ryzyko infekcji.
badania pokazują doustną doksycyklinę (10 mg do 50 mg dwa razy dziennie) i witaminę C (1000 mg dziennie)—zazwyczaj dawkowane na początku przebiegu ostrych hydrops—mogą być korzystne.7,8 Doksycyklina może również zmniejszać metaloproteinazy matrycowe, co sprzyja gojeniu rogówki.8 witamina C odgrywa rolę w macierzy zewnątrzkomórkowej i składzie rogówki i może zmniejszać zmętnienie i neowaskularyzację.7 innych opcji w celu zwiększenia gojenia rogówki obejmują przeszczepy błon owodniowych i obfite sztuczne łzy bez konserwantów.
interwencje chirurgiczne obejmują wstrzyknięcie powietrza lub gazu, sześciofluorku siarki (SF6) lub perfluoropropanu (c3f8) do komory przedniej w celu mechanicznego zamknięcia otworu w membranie Descemeta.9,10 poprawiają one czas gojenia, ale nie wpływają na ostrość wzroku, co czyni je kontrowersyjnymi z powodu potencjalnych niepożądanych zdarzeń.9,10 aby uzyskać maksymalny efekt, procedury te muszą być per-utworzone zazwyczaj w ciągu kilku dni po początkowym wystąpieniu objawów.9,10
rys. 3. Ten obraz pokazuje grubość rogówki pacjenta trzy tygodnie po zabiegu. Zmniejszył się o około 400µm.
powrót do zdrowia
im dłużej trwa gojenie hydropsów, tym bardziej prawdopodobne jest, że przeszczep będzie wymagany z powodu resztkowych blizn. Jeśli blizna ta jest duża, lub bezpośrednio na osi wzrokowej, albo Głębokie przedni blaszkowy kerato-plasty lub przenikliwy keratoplastyka mogą być wykonywane, w zależności od stopnia blizny.Niektórzy chirurdzy zalecają wcześniejszą interwencję przed wystąpieniem neowaskularyzacji rogówki, aby zmniejszyć ryzyko odrzucenia przeszczepu. Przed każdym skierowaniem chirurgicznym próba dopasowania przepuszczalnej dla gazu soczewki kontaktowej pozwoli na ocenę najlepszej ostrości wzroku i może opóźnić operację, jeśli pacjent może osiągnąć funkcjonalne widzenie.
w przypadku naszego pacjenta przepisaliśmy maść hiperosmotyczną, cykloplegikę i antybiotyk, wraz z doustną doksycykliną i witaminą C. W ciągu trzech tygodni grubość rogówki była cieńsza o około 400 µm (ryc. 3). Chociaż standardowa pachymetria może być pomocna w monitorowaniu rozdzielczości, „globalna” pachymetria lub AS-OCT są bardziej korzystne, ponieważ większy obszar rogówki może być zobrazowany i można wizualizować gojenie błony Descemeta. Pacjenci z ostrym nawodnieniem rogówki powinni być monitorowani co dwa do trzech dni po rozpoczęciu leczenia, a następnie co jeden do dwóch tygodni po rozpoczęciu leczenia. Jeśli jednak rogówka wydaje się znacznie rozcieńczony, częstsze monitorowanie jest rozsądne, aby zapobiec perforacji. Zaleca się stosowanie tarczy lisiej. Po wyleczeniu pacjenci ci powinni co trzy miesiące obserwować pacjenta w celu powtórzenia obrazowania.
lekarze powinni starać się minimalizować objawy u pacjentów i unikać druzgocących długotrwałych powikłań za pomocą odpowiedniego postępowania medycznego. Sprzęt do diagnostyki obrazowej może być pomocny nie tylko przy wstępnej diagnozie, ale także w rozdzielczości monitorowania. Podczas gdy hydrops rogówki jest rzadkie, postępy w wykrywaniu i leczeniu kera-toconus, z rogówki sieciowania może zmniejszyć lub wyeliminować go w przyszłości.
Dr Morrow jest adiunktem Klinicznym w State University of New York College Of Optometry.
1. Godefrooij D, de Wit G, Uiterwaal C, et al. Specyficzna dla wieku częstość występowania i częstość występowania stożka rogówki: ogólnopolskie badanie regis-tration. Am J Ophthalmol. 2017;175(3):169-72.
2. Gokhale N. Epidemiologia stożka rogówki. Indian J Oph-thalmol. 2013;61(8):382-3.
3. Barsam a, Petrushlin H, Brennan m, et al. Acute corneal hydrops in keratoconus: a national prospective study of inci-dence and management. Oko (Lond). 2015;29(4):469-74.
4. Gokul a, Krishnan T, Emanuel P i in. Utrzymujące się ekstremalnie ostre hydropsy rogówki z olbrzymim rozszczepem wewnątrzustnym wtórnym do stożka rogówki. Clin Exp Optom. 2015;98(5):483-6.
5. Thimons J. leczenie ostrych hydroplastów rogówki w stożku rogówki. Rev Cornea & Soczewka Cont. 2015;152(3):32-3.
6. Fuentes e, Sandali O, El Sanharawi m, et al. Anatomic predictive factors of acute corneal hydrops in keratoconus: an optical coherence tomography study. Ophthalmol. 2015;122(8):1653-9.
7. Cho Y, Yoo w, Kim s, et al. Skuteczność ogólnoustrojowej suplementacji witaminą c w zmniejszaniu zmętnienia rogówki wynikającego z zakaźnego zapalenia rogówki. Medycyna (Balt). 2014;93(23):1-8.
8. Perry H, Hodes L, Seedor J, et al. Wpływ hyklanu doksycykliny na gojenie się nabłonka rogówki w modelu oparzeń alkalicznych królika. Rogówka. 1993;12(5):379-82.
9. Maharana P, Sharma N, Vajpayee R. Acute corneal hydrops in keratoconus. Indian J Ophthalmol. 2013;61(8):461-4.
10. Shaw J. Acute hydrops: rethinking treatment. Eyenet Magazine. www.aao.org/eyenet/article/acute-hydrops-rethinking-treatment. czerwiec 2012. 15.10.09,15: 00