Subskrybuj
Kliknij tutaj, aby zarządzać powiadomieniami e-mail
Kliknij tutaj, aby zarządzać powiadomieniami e-mail
wróć do Healio
wróć do Helio
po raz pierwszy w historii, schemat trzech leków spowodował 100% wskaźnik odpowiedzi i korzystny profil tolerancji u pacjentów z wielomięśniakiem, zgodnie z nowymi ustaleniami.
połączenie lenalidomidu (Revlimid, Celgene), bortezomibu(Velcade, Millennium Pharm) i deksametazonu okazało się wysoce skuteczne w przypadku nieleczonego wcześniej szpiczaka mnogiego, a wyniki te mogą zmienić przyszłe standardy opieki w tym zakresie-poinformowali badacze w swoich badaniach opublikowanych we krwi.
istnieje wiele ekscytujących opcji leczenia z góry, które wydają się obiecujące, powiedział główny autor badania, Paul G. Richardson, MD, dyrektor kliniczny, Jerome Lipper Center for Multiple Myeloma at Dana-FarberCancer Institute i profesor nadzwyczajny medycyny, Harvard Medical School, Boston.
Paul G. Richardson, MD i współpracownicy oceniają korzyści z wczesnego autologicznego przeszczepu komórek macierzystych w połączeniu z trójlekowym schematem leczenia szpiczaka mnogiego.
fot. Dana-Farber
połączenie bortezomibu z lenalidomidem jest szczególnie ekscytujące ze względu na głębokość i jakość reakcji, wraz z zarządzalnym profilem rozpuszczalności, powiedział Richardson HemOnc dzisiaj.”Najważniejsze jest to, że terapie oparte na bortezomibie lub lenalidomidzie wykazują największą moim zdaniem obietnicę, a połączenie tych dwóch metod daje najlepsze wyniki do tej pory w kilku badaniach.”
badanie fazy 1/2 było pierwszym prospektywnym wieloośrodkowym badaniem schematu leczenia lenalidomidem z bortezomibem i deksametazonem, znanym również jako RVD,u pacjentów z nowo rozpoznanym szpiczakiem mnogim Oprócz wykazywania impresyjnej aktywności u leczonych pacjentów, RVD wykazywał również korzystną tolerancję przez długi okres bez śmiertelności związanej z leczeniem.
pacjenci otrzymywali 3-tygodniowe cykle bortezomibu w dawce 1 mg/m2 pc. lub 1, 3 mg/m2 pc. w dniach 1, 4, 8 i 11; lenalidomid w dawce od 15 mg do 25 mg w dniach 1 do 14; i deksametazon 40 mg lub 20 mg podawane w dniu I dniu po bortezomibie. Pacjenci,u których uzyskano odpowiedź na leczenie, otrzymywali cotygodniową terapię bortezomibem i lenalidomidem podawanymi w tym samym 2-tygodniowym schemacie leczenia, 1-tygodniowym schemacie leczenia lub przed przeszczepieniem, zgodnie z wyborem lekarza i pacjenta. Ustalono, że w fazie 2. stosowano Bortezomib w dawce 1,3 mg / m2 pc., lenalidomid w dawce 25 mg i Deksametazon w dawce 20 mg.
odsetek odpowiedzi częściowej wynosił 100% zarówno w populacji fazy 2, jak i ogólnie, przy czym u 74% i 67% pacjentów uzyskano bardzo dobrą lub lepszą odpowiedź częściową.Całkowitą lub prawie całkowitą odpowiedź obserwowano u 54% pacjentów leczonych fazą 2. U dwudziestu ośmiu pacjentów (42%) następnietransplantacja przebiegła pomyślnie i nie odnotowano żadnych nietypowych zdarzeń.
mediana czasu trwania obserwacji wynosiła 21 miesięcy, z szacowanymi 18-miesięcznymi PFS i OS dla leczenia skojarzonego z/bez przeszczepu odpowiednio 75% i 97%.
trwają badania III Fazy mające na celu porównanie lenalidomidu z deksametasonem z bortezomibem lub bez niego w celu oceny korzyści z podejścia opartego na trzech lekach, jak również w innych sekwencjach. Ponadto, międzynarodowe randomizowane,prospektywne badanie prowadzone przez Dana-Farber Cancer Institute we współpracy z intergroupe Myelome Francophone jest obecnie w toku w celu oceny tego połączenia z autologicznym przeszczepem komórek macierzystych lub bez, a następnie konserwacji.
według A. Keitha Stewarta, MB, ChB, profesora medycyny, Mayo Clinic Arizona, schemat RVD stanowi krok naprzód w leczeniu szpiczaka mnogiego i prawdopodobnie posłuży jako ważna platforma do dalszego budowania strategii leczenia,a także nowy standard opieki.
” mimo to nadal były istotne problemy . Połączenie jest skomplikowane przez bolesną neuropatię czuciową u 32% pacjentów; 40% pacjentów wymagało zmniejszenia dawki, pominięcia dawek lub musiało przerwać terapię z powodu toksyczności, powiedział Stewart w artykule redakcyjnym towarzyszącym badaniu theRichardson, chociaż neuropatia obwodowa była łagodna do umiarkowanej u prawie wszystkich pacjentów dotkniętych, z tylko jednym zdarzeniem 3 stopnia i udowodniona w większości przypadków.
u młodszych pacjentów kwalifikujących się do przeszczepu, Stewart powiedział, że heprefers stosują skojarzone terapie indukcyjne, takie jak RVD, które prawdopodobnie oferują szybką i głęboką odpowiedź. Maksymalizacja początkowej odpowiedzi przełoży się na lepszą długoterminową kontrolę choroby i przeżycie u większości pacjentów, a terapia nie powinna być zapisana.
myślę, że większość dowodów popiera stosowanie wielu leków, połączenie trzech, a może czterech leków ” – powiedział Stewart.
badanie EVOLUTION obecnie bada, które leczenie skojarzone jest, według Stewarta, i podkreśla potencjalne korzyści z terapii kombinacyjnej u nowo zdiagnozowanych pacjentów.
w randomizowanym badaniu fazy 1/2 porównano cyklofosfamid w skojarzeniu z bortezomibem,deksametazonem i lenalidomidem (VDCR) z RVD i VCD (bortezomibem, cyklofosfamidem i deksametazonem). W części i fazy badania kohorty od trzech do sześciu pacjentów otrzymywały cyklofosfamid w dawkach 100 mg,200 mg, 300 mg, 400 mg lub 500 mg/m2 pc. (w dniach 1. i 8.) plusbortezomib 1.3 mg/m2 pc. (w dniach 1, 4, 8 i 11), deksametazon 40 mg(w dniach 1, 8 i 15) i lenalidomid 15 mg (w dniach 1-14), przez 821-dniowe cykle indukcji, a następnie cztery 42-dniowe cykle podtrzymujące (Bortezomib 1,3 mg / m2 pc., w dniach 1, 8, 15 i 22).
ogólny odsetek odpowiedzi wynosił 96%, w tym 20% odpowiedzi całkowitej/prawie całkowitej, 40% odpowiedzi całkowitej / prawie całkowitej i 68% odpowiedzi bardzo dobrej. VDCR był na ogół dobrze tolerowany i wysoce aktywny w tym badaniu, ale wiązał się z większą supresją szpiku i zakażeniem niż RVD, a także z dwoma przypadkami możliwej śmiertelności związanej z leczeniem, a także z potencjalnie cięższą neuropatią obwodową, obserwowaną po dodaniu środka przeciwbólowego.
wyniki wszystkich tych schematów leczenia skojarzonego są lepsze niż cokolwiek, co inni zgłaszali poza badaniami nad przeszczepem. Myślę, że jest to ważny postęp, ” Stewart powiedział HemOnc dzisiaj.
połączenie bortezomibu, talidomidu i deksametazonu (VTD) jest podobnie jednym z najbardziej imponujących zabiegów na pierwszej linii, jakie pojawiły się w ostatniej dekadzie, według Williama I. BENSINGERA, MD, członka Centrum Badań Klinicznych Fredhutchinsona i profesora University of WashingtonSchool Of Medicine, Seattle. Centrum Badań Klinicznych Freda Hutchinsona stosuje schemat VTD u pacjentów nie uczestniczących w badaniu klinicznym, Bensingersaid.
podobne badanie, w którym stosowano mniejsze dawki bortezomibu, również miało interesujące wyniki, bensinger powiedział HemOnc dzisiaj.
„w tak zwanym” małym badaniu vTD ” porównano dawkę ze standardowym bortezomibem i deksametazonem. To wykazało lepszą ogólną odpowiedź i mniejneuropatii niż to, co jest ogólnie postrzegane w przypadku standardowej dawki bortezomibu ” – powiedział.
mniej intensywne opcje
chociaż dane dotyczące leków złożonych wydają się imponujące, niektórzy lekarze nadal opowiadają się za stosowaniem mniej agresywnej terapii, szczególnie w przypadku pacjentów z mniejszym ryzykiem progresji.
James R. Berenson, MD, dyrektor medyczny i naukowy, a także dyrektor generalny Onkoterapii i Instytutu szpiczaka & Bone CancerResearch, West Hollywood, Calif., powiedział na pierwszej linii leczenia, on ogólnie stosuje leczenie alkilowe oparte, albo melfalan lub cyklofosfamid (Cytoksan, Bristol-Myers Squibb-Mead Johnson) z odmierzoną dawką 1 mg bortezomibonu 4-tygodniowy schemat.
mocno wierzę w niższe dawki i dłuższe cykle”, powiedział dziś Berenson HemOnc. Nie jestem w tym miejscu przekonany, że w większości przypadków szpiczaka niskiego i standardowego ryzyka ta terapia skojarzona – chociaż daje wyższy wskaźnik odpowiedzi-koniecznie poprawia najważniejszy wynik, jakim jest jakość i długość życia. Myślę, że ogólnie rzecz biorąc, mogliśmy przecenić tę chorobę, co znacznie pogorszyło jakość życia naszych pacjentów.”
Durie, MD, przewodniczący i dyrektor medyczny Międzynarodowej Fundacji szpiczaka w Los Angeles, i dyrektor badań andmieloma programów w Cedars-Sinai Comprehensive Cancer Center w Los Angeles, powiedział, że również woli używać minimalnej ilości leczenia, a następnie ponownie, gdy pacjent nawraca, aby osiągnąć późniejszą odpowiedź.
Brian G. M. Durie
są tacy, którzy powiedzieliby, że powinieneś automatycznie zaczynaćz trzema do czterech leków. Wolę zacząć od dwóch do trzech leków i tylko używaj innych leków, jeśli potrzebujesz-albo na początku, albo zachowaj je na dłużej ” – powiedział Durie.
właściwe leczenie dla każdego pacjenta
większość ekspertów w tej dziedzinie zgadza się,że nie ma jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, która terapia czołowa jest najlepsza w leczeniu pacjentów ze szpiczakiem mnogim, ponieważ zależy od pacjenta. Pacjentów należy oceniać indywidualnie ileczenie na podstawie stanu zdrowia i wieku każdego pacjenta.
jeśli pacjent ma cukrzycę i neuropatię, możesz chcieć leczyć je innym lekiem niż w przypadku pacjenta z renalissues”, powiedział Morton Coleman, MD, dyrektor Centrum chłoniaka i szpiczaka, New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center, i członek Rady Redakcyjnej HemOncToday. „Musisz dostosować terapię do pacjenta.”
Durie powiedział, że pomocne jest ograniczenie wieku do użycia jako przewodnikwybór leczenia i używa 65 lat jako wstępnego odcięcia.
chorobowość związana z leczeniem jest kolejną ważną kwestią do rozważenia przy wyborze leczenia.
dane z dużego randomizowanego badania III fazy MRC IX ze Zjednoczonego Królestwa przedstawione w Barcelonie na kongresie Europejskiego Towarzystwa hematologicznego w czerwcu wskazały, że mediana przeżycia pacjentów, którzy otrzymywali zoledronikacid była o 6,5 miesiąca dłuższa niż u pacjentów, którzy otrzymywali klodronian i podobne formy chemioterapii podawane w obu ramionach. Badacze podawali kwas zoledronowy w sposób ciągły aż do progresji choroby, a nie zalecany obecnie przez 1 do 2 lat. W badaniu wzięło udział 2000 pacjentów, co czyni jenajwiększe w swoim rodzaju do tej pory.
potencjalną wadą stosowania kwasu zoledronowego jest rzadkie, ale ważne powikłanie znane jako martwica kości szczęki (ang. osteonecrosis of the jaw, ONJ). Ryzyko wystąpienia ONJ wynosiło 3,5% w tym prospektywnym badaniu, ale częstość może również zależeć od liczby pacjentów i stanu uzębienia pacjentów. W jednostkowych stopniach ryzyko ONJ może wynosić od 12% do 15%, zgodnie z Durie, ale dane te są na ogół retrospektywne i dlatego podlegają przypisaniu bias.
ONJ to poważny problem, który może spowodować ogromną niepełnosprawność z wykluczeniem szansy, że pacjent może żyć kilka miesięcy dłużej, zwłaszcza gdy istnieją inne metody leczenia, które mogłyby to osiągnąć bez wyniszczającego efektu ubocznego ” -powiedział. „Dane MRC nie są na tyle przekonujące, byzakończyć ciągłe stosowanie preparatu Zometa. Trzymałbym się starego protokołu, który wzywa do korzystania z Zometa przez maksymalnie 1 rok lub ewentualnie 2 lata.
Morton Coleman
natomiast Berenson powiedział, że nigdy nie wierzył w ustalony czas. Zaczął stosować kwas zoledronowy w badaniach klinicznych w 1995 r., zwykle utrzymuje pacjentów z kwasem onzoledronowym tak długo, jak długo reagują.
jestem z pewnością prawdziwym zwolennikiem leku nie tylko na poprawę choroby która zanika dzięki temu lekowi ale także na poprawę ogólnego przeżycia pacjentów ” – powiedział Berenson. „Dobelieve to powinien być przewlekle stosowany lek, ze świadomością, że lek może czasami powodować ONJ.”
Richardson zgodził się z Berensonem w sprawie korzyści ze stosowania zolendronicacid.
” moje odczucie jest takie, że podważa to zasadność porzucenia bisfosfonianów po 2 latach. To również kładzie na odpoczynek thedebate, że bisfosfoniany są w najlepszym razie mieszanym błogosławieństwem. Wyraźnie nie są ” – powiedział Richardson. „Są one istotną częścią opieki nad szpiczakiem w myopinionie i chociaż działania niepożądane są ważne, aby być świadomym, są one ogólnie dostępne i odwracalne dzięki odpowiedniej opiece podtrzymującej.”
w odniesieniu do pacjentów w wieku powyżej 65 lat, dobrze tolerowany oralregimen jest ogólnie najlepszy, zgodnie z Durie, a kilka schematów powinno być poddawanych zabiegom bediscuss z pacjentem.
” musisz wziąć pod uwagę logistykę dla indywidualnego pacjenta, a także koszt. Te dni trzeba zwrócić uwagę na to, co plan zdrowia pacjenta obejmie. Musisz być ostrożny i wiedzieć, jaka jest sytuacja, zanim zaczniesz omawiać opcje ” – powiedział Durie. „Szukasz najskuteczniejszej kombinacji doustnej dla starszych pacjentów.Jest wiele do powiedzenia na temat Revlimid plus Deksametazon w niskiej dawce, który ma wysoki wskaźnik odpowiedzi i jest bardzo dobrze tolerowany przez starszych pacjentów.”
bensinger powiedział, że dane z kilku randomizowanych badań porównujących melfalan i prednizon z melfalanem, prednizonem i talidomidem (MPT), a także badania porównujące melfalan i prednizon z bortezomibem (MPV) wyraźnie pokazują, że te dwa schematy leczenia są skuteczne w leczeniu szpiczaka mnogiego.
wyniki badań lenalidomidu i deksametazonu w małych dawkach również są obiecujące, powiedział Bensinger. Jednakże brak danych porównujących schemat lenalidomidu z deksametazonem w małych dawkach z innymi schematami leczenia.
chociaż dane wyglądają dobrze, bez randomizowanych badań, to 'Shard wiedzieć, czy Revlimid-deksametazon jest lepszy lub gorszy niż MPT lub lepszy lub worse niż MPV,” bensinger powiedział.
czy przeszczep jest nadal konieczny?
celem pierwszej linii leczenia szpiczaka mnogiego jest całkowita remisja i/lub długotrwała kontrola choroby. Podczas gdy większość ośrodków w Stanach Zjednoczonych oferuje transplantację młodszym pacjentom, kwestia, czy autologiczna transplantacja komórek macierzystych przyczynia się do głębokości i czasu trwania remisji, jest oceniana przez Richardsona i współpracowników. Badanie ma na celu określenie, czy nowa kombinacja leków RVD będzie korzystna z wczesnego przeszczepu Orbe wystarczająca z przeszczepem utrzymywanym w rezerwie, powiedział Stewart.
myślę, że większość ludzi nadal uważa, że auto przeszczep będzie standardem opieki i automatycznie rozważy zalecenie go dla pacjentów poniżej 65 lat ” – powiedział Durie. „Nie wiemy tego w powieści agentów. Jaka jest wartość dodana automatycznego przeszczepu dla osoby, która jest już w całkowitej remisji z czymś takim jak Velcade, Revlimid i deksametazon, na przykład? To połączenie jest top-of-the-linesort leczenia, które niektórzy uważają, że ma najlepszy wskaźnik odpowiedzi jako pierwszy-linechoice.”
chociaż niektórzy pacjenci mogą być uznani za kwalifikujących się do przeszczepu, pacjent i (lub) klinicysta nie mogą wybrać takiego leczenia. Durie powiedział najbardziejaktualne liczby dla Stanów Zjednoczonych pokazują, że tylko jedna trzecia kwalifikujących się pacjentów faktycznie przystępuje do przeszczepu.
to jest po części preferencja lekarza, ponieważ inne leki poprawiły się tak bardzo, że nie jest to absolutna konieczność” „Należy również wziąć pod uwagę pacjenta. Atransplant nie pomaga osiągnąć lepszą odpowiedź z terapii lekowej, ale nie gwarantuje dłuższą remisję. Tak wielu pacjentów jest skłonnych pozostać na terapii bez przeszczepu.”- Cassandra Richards
czy terapia podtrzymująca powinna być teraz standardem opieki po autologicznym przeszczepie?
Czytaj więcej o:
Subskrybuj
Kliknij tutaj, aby zarządzać powiadomieniami e-mail
Kliknij tutaj, aby zarządzać powiadomieniami e-mail
wróć do Healio
powrót do strony głównej