Objawowa torbiel osierdziowa: nietypowy przypadek opłucnowego bólu w klatce piersiowej

wprowadzenie
opis przypadku
dyskusja
wniosek

wprowadzenie

torbiele osierdzia zostały po raz pierwszy opisane w 1837 roku jako uchyłki rozciągające się od osierdzia.1 są one zwykle bezobjawowe i przypadkowo znaleźć na RTG klatki piersiowej (CXR) jako dobrze ograniczone zmętnienie na prawej granicy serca.2 jedno duże badanie z zastosowaniem CXRs sugerowało występowanie torbieli osierdziowych u jednej na 100 000 osób.3 opisujemy przypadek torbieli osierdziowej powodującej opłucnowy ból w klatce piersiowej u pacjenta zgłaszającego się na oddział ratunkowy (ED).

opis przypadku

43-letnia kobieta przedstawiona do ED Akademickiego Centrum Medycznego nagłego bólu w klatce piersiowej. Ból był silny i opłucnowy, promieniował przez jej przednią klatkę piersiową i aż do łopatek. Ból pogorszył się, gdy leżąc płasko, co jej duszność. Towarzyszące jej objawy obejmowały nieregularne, uderzające bicie serca i sporadycznie uczucie „szum” w klatce piersiowej. Przegląd systemów był w przeciwnym razie negatywny.

przez około sześć miesięcy przed wystąpieniem objawów ze strony układu oddechowego, w tym „braku powietrza” i kaszlu, zgłaszała się do kilku ośrodków pogotowia ratunkowego. Jej objawy były przypisywane zapaleniu oskrzeli lub astmie i leczono ją azytromycyną i prednizonem ze zmienną ulgą. Jej historia medyczna obejmowała astmę, refluks żołądkowo-przełykowy i migrenowe bóle głowy.

po przybyciu do ED, funkcje życiowe obejmowały ciśnienie krwi 142/77 milimetrów rtęci, tętno 89 uderzeń na minutę, oddech 16 oddechów na minutę, nasycenie tlenem 98% w powietrzu w pomieszczeniu i temperaturę 36,7 stopni Celsjusza. Badanie lekarskie ujawniło niespokojną kobietę w podanym wieku. Badanie serca ujawnił regularny rytm, z pierwszego i drugiego serca dźwięki obecne, i nie szmery, pocieranie, lub galopów. Badanie płuc ujawniło czyste płuca, normalny wysiłek i było znaczące dla bólu podczas głębokiej inspiracji. Pozostała część badania lekarskiego była nijaka.

morfologia krwi, podstawowy panel metaboliczny i troponina o wysokiej czułości były nijakie. D-dimer był podwyższony (0, 86 mikrograma na mililitr (ug/ml) jednostek równoważnych fibrynogenowi, normalny <0, 50 ug/ml jednostek równoważnych fibrynogenowi). Elektrokardiogram wykazał prawidłowy rytm zatokowy z niespecyficzną inwersją fali T W ołowiu III. CXR był znaczący dla dużego zmętnienia nad prawą krawędzią śródpiersia (Zdjęcie 1). Białko C-reaktywne (15 miligramów na litr (mg/L), normalne 0-5 mg/l) i szybkość sedymentacji erytrocytów (31 milimetrów na godzinę (mm/h), normalne 0-20 mm/h) zamówiono po potwierdzeniu zmętnienia na CXR.

podwyższony D-dimer skłonił tomografię komputerową (CT) do oceny zatorowości płucnej i lepszego określenia zmętnienia widocznego na RTG klatki piersiowej. Tomografia komputerowa nie wykazała zatoru płucnego, ale wykazała dużą torbiel osierdziową (Zdjęcie 2).

kapsułka CPC-EM

co już wiemy o tej jednostce klinicznej?

torbiele osierdziowe są rzadkimi masami śródpiersia, które są zwykle bezobjawowe, ale mogą być skomplikowane przez arytmię, tamponadę i nagłą śmierć sercową.

co sprawia, że prezentacja choroby jest możliwa do zgłoszenia?

wśród objawowych torbieli osierdziowych ból opłucnej nie jest częstym objawem. Torbiel została zakażona.

jaki jest główny punkt uczenia się?

objawowe torbiele osierdziowe są niezbyt częstymi objawami rzadkiej choroby. Pilne echokardiografii i chirurgiczne wycięcie może być konieczne w ich zarządzaniu.

Jak to może poprawić praktykę medycyny ratunkowej?

w diagnostyce różnicowej bólu w klatce piersiowej ważne jest uwzględnienie masy śródpiersia, a dokładniej torbieli osierdziowej.

echokardiogram Przeztworcza nie wykazał fizjologii tamponady. Pacjent został hospitalizowany, a dwa dni później zabrany na torakoskopię i wycięcie torbieli. Patologia interpretowała próbkę tkanki jako torbiel międzybłonkowa z zaznaczonym ostrym i przewlekłym zapaleniem zgodnym z zakażoną torbielą osierdziową zawierającą ropny wysięk. Plamy w płynie i kultury były negatywne. Nie uzyskano posiewów krwi, a pacjent nie otrzymał antybiotyków. Cytologia była łagodna i stwierdzono intensywne ostre zapalenie o nieznanej etiologii. Pacjentka nie wymagała dalszego leczenia, nie miała dalszych objawów i nie miała żadnych powikłań w okresie obserwacji pooperacyjnej miesiąc później.

dyskusja

jest to nowatorska prezentacja rzadkiej choroby. Większość torbieli osierdziowych przebiega bezobjawowo. W zakresie wielkości od 1-15 centymetrów 70% pojawia się jako okrągłe zmętnienie pod prawym kątem kardiofrenicznym, podczas gdy około 20% znajduje się na lewej granicy serca, a pozostałe 10% znajduje się w górnej lub tylnej klatce piersiowej.Ból w klatce piersiowej, duszność lub kaszel są częstymi objawowymi torbielami. Udokumentowano występowanie bardziej nietypowych postaci i obejmują one powikłania, takie jak migotanie przedsionków, nagły zgon sercowy, niewydolność prawego serca, pęknięcie torbieli, niedrożność dróg oddechowych lub tamponada serca.Po rozpoznaniu torbieli, dalsza diagnostyka obejmuje seryjne echokardiogramy przezustkowe u pacjentów bezobjawowych. Pacjenci z objawami mogą wymagać aspiracji lub chirurgicznej resekcji torbieli. 5

torbiel osierdzia u tego pacjenta była nietypowa z kilku powodów. Najpierw wystąpiła z opłucnowym bólem w klatce piersiowej, niezbyt częstym objawem torbieli osierdziowych. Po drugie, analiza patologii torbieli i płynu ropnego była zgodna z infekcją. Torbiele osierdziowe są klasycznie opisane jako” woda źródlana ” torbiele, ponieważ zwykle zawierają przezroczysty płyn.1 wreszcie, duży rozmiar tej torbieli może przyczynić się do opłucnej charakter bólu w klatce piersiowej pacjenta. Uzasadnione jest rozważenie, że dalsze powiększenie lub pęknięcie torbieli mogło narazić ją na ryzyko powikłań, takich jak tamponada lub infekcja dokanałowa. Wycięcie tej dużej, objawowej i zapalnej torbieli rozwiązało objawy pacjentki w szpitalu i na miesięcznej wizycie kontrolnej.

wnioski

objawowe torbiele osierdzia występują niezbyt często. Mogą maskarade jako bardziej powszechne przyczyny bólu w klatce piersiowej, opłucnej ból w klatce piersiowej, lub duszności, takich jak ostry zespół wieńcowy lub zatorowość płucna. Lekarze ratunkowi powinni włączyć torbiele osierdziowe do diagnostyki różnicowej opłucnej i innych rodzajów bólu w klatce piersiowej. Konieczne jest ostrożne wykluczenie częstszej etiologii; jednak uwzględnienie masy śródpiersia, a dokładniej torbieli osierdziowej w diagnostyce różnicowej jest ważne ze względu na ryzyko wystąpienia tamponady, nagłej śmierci sercowej lub innych zagrażających życiu powikłań. Nasz pacjent miał definitywną diagnozę i chirurgiczne wycięcie bez powikłań torbieli osierdziowej.

Przypisy

Redaktor Sekcji: Rick A. McPheeters, DO

Pełny tekst dostępny za pośrednictwem otwartego dostępu pod adresem http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem

uzyskano udokumentowaną zgodę pacjenta i/lub zatwierdzenie instytucjonalnej Komisji Rewizyjnej i złożono wniosek o publikację tego raportu przypadku.

adres do korespondencji: T. Douglas Sallade, DO, Geisinger Medical Center, Departament Medycyny Ratunkowej, 100 North Academy Avenue, Dansville, PA 17822. E-mail: tdsallade1geisinger.edu. 3:199 – 201

historia zgłoszeń: Wersja otrzymana 31 stycznia 2019 r.; przesłana 19 kwietnia 2019 r; Zaakceptowano 16 maja 2019

konflikt interesów: na mocy umowy CPC-EM Article submission agreement wszyscy autorzy są zobowiązani do ujawnienia wszystkich powiązań, źródeł finansowania i relacji finansowych lub zarządczych, które mogą być postrzegane jako potencjalne źródła stronniczości. Dr Kraus jest redaktorem naczelnym „Western Journal of Emergency Medicine”.

1. Schweigert M, Dubecz a, Beron m i in. Opowieść o torbieli wody źródlanej: historyczny zarys chirurgii wrodzonych uchyłków osierdziowych i torbieli. Tex Heart Inst J. 2012;39(3):330-4.

2. Borges AC, Gellert K, Dietel m, et al. Ostra prawostronna niewydolność serca z powodu krwotoku do torbieli osierdziowej. Ann Thorac Surg. 1997;63 (3): 845-7.

3. Le Roux BT. Torbiele koelomiczne osierdziowe. Klatka piersiowa. 1959;14(1):27-35.

4. Feigin DS, Fenoglio JJ, McAllister HA, et al. Torbiele osierdziowe. Korelacja i przegląd radiologiczno-patologiczny. Radiologia. 1977;125(1):15-20.

5. Najib mq, Chaliki HP, Raizada A, et al. Objawowa torbiel osierdziowa: seria przypadków. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2011; 12 (11): E43.