dyskusja
rola i rodzaj OIOM otrzymał bardzo mało uwagi w literaturze podczas analizy wyników krytycznych urazów. To niedopatrzenie jest poważnym problemem w dobie rosnącej wagi i częstotliwości urazów wielosystemowych oraz prawie codziennego występowania „przelewu” tych pacjentów na niewyspecjalizowane jednostki, w których nieodpowiednio wyszkolony personel medyczny jest wezwany do zapewnienia specjalistycznej opieki. Zdolność doświadczonych pielęgniarek do agresywnego zarządzania pacjentami i samodzielnego funkcjonowania jest warunkiem optymalnej opieki urazowej. Średnie doświadczenie dla pielęgniarki w naszym STICU wynosi 12 lat. Prawie połowa pielęgniarek (48%) pracowała w tej jednostce od 10 do 30 lat. Złożone interwencje pielęgniarskie o wysokiej ostrości, takie jak wymiana objętości, korekcja koagulopatii i hipotermii, inwazyjne monitorowanie i zarządzanie sytuacjami „kontroli uszkodzeń” wymagają wiedzy i umiejętności, które nie są wymierne. Umiejętności te są uzyskiwane na co dzień w trauma OIOM s, gdzie istnieje mnóstwo „praktyczne” możliwości uczenia się. Rozwój takich umiejętności jest niezbędny do uzyskania optymalnych wyników w zagrażających życiu urazach tępych i penetrujących. Równoważna opieka jest trudna do uzyskania nawet od personelu, który jest doświadczony i wybitny w swoich dziedzinach niechirurgicznych (np. jednostki kardiologiczne)
z tego powodu nasz schemat oceny ciężko rannych pacjentów kieruje najbardziej złożonych pacjentów do STICU w celu optymalizacji leczenia na OIOM. Przykład został ustanowiony w populacji neuronauki. Mirski i in. wykazano poprawę we wszystkich obszarach, gdy pacjenci z krwotokiem śródmózgowym byli leczeni w specjalistycznym oddziale neuronauki. Odkrycia te zostały powtórzone przez Diringera i Edwardsa. W ich badaniu czterdzieści dwa OIOM zostały włączone do badania prospektywnego. Odkryli również, że pacjenci z krwotokiem śródmózgowym mieli niższą śmiertelność podczas leczenia NSICU, co potwierdza argument za specjalistycznym OIOM dla tych pacjentów. Zaskakujące jest, że takie badania nie zostały przeprowadzone w populacji pacjentów z poważnymi urazami.
nasza praktyka preferencyjnego wybierania najbardziej poważnie rannych pacjentów i osób z zagrażającymi życiu urazami penetrującymi STICU wydaje się zapewniać optymalne wyniki. Mimo że stopień nasilenia urazów w grupach STIC i non-STIC wydaje się porównywalny, jest prawdopodobne, że pacjenci, którzy udają się do STIC, są w rzeczywistości bardziej chorzy, czego nie można zmierzyć za pomocą czysto anatomicznego systemu punktacji stopnia nasilenia urazów. Warto również zauważyć, że we wszystkich grupach ciężkości urazów większa liczba osób z urazami penetrującymi znajdowała się w STICU, a ci pacjenci mają tendencję do wyższej ostrości wymagającej bardziej zaawansowanych interwencji terapeutycznych, procedur kontroli uszkodzeń itp. Nasze dane potwierdziły, że pacjenci w stiuku i uraz penetrujący mieli więcej operacji i bardziej otwarte brzucha. Nasza analiza regresji dla śmiertelności sugeruje, że przenikliwy uraz jest predyktorem śmiertelności, który również wspiera powyższe przypuszczenie.
interesujące jest również to, że w podgrupie pacjentów z tępym urazem STIC mieli statystycznie chorych pacjentów, ale ich wyniki były takie same jak w grupie bez STIC. W grupie STIC preferowano również większą liczbę pacjentów z otwartym brzuchem, co może tłumaczyć wyższy wskaźnik zakażeń obserwowany w tej grupie. Ostatni artykuł Levy et al. miał podobną zagadkę wykazującą, że znacznie chorujący pacjenci byli leczeni przez intensivists. Nawet z agresywną skłonnością pasującą do grupy intensivist miał wyższe wskaźniki śmiertelności. Inne niewykwantyfikowalne istotne czynniki obejmowały: Opieka oparta na intensivist była w przeważającej mierze świadczona w ośrodkach akademickich, w których pacjenci z większą liczbą współistniejących chorób mają tendencję do szukania leczenia, a więcej transferów z instytucji zewnętrznych przyszło na OIOM z Zasięgiem intensivist. Większość z tych pacjentów jest zbyt wysoka ostrość dla mniejszych instytucji. W związku z tym, podobnie jak w dokumencie Levy, nasi pacjenci byli prawdopodobnie nieproporcjonalnie chorzy, ale nie można było tego wykazać statystycznie nieco przekrzywiając wyniki.
uważamy, że model intensivist, którego używamy, mógł przyczynić się do naszych wyników. Niezależnie od lokalizacji fizycznej, wszyscy nasi pacjenci byli leczeni przez zespół OIOM kierowany przez chirurga z dodatkowymi kwalifikacjami w zakresie chirurgii krytycznej i przeprowadzani przez doświadczony personel pielęgniarski. W przeciwieństwie do artykułu Levy, większość badań wykazała, że model intensivist poprawia wyniki niezależnie od lokalizacji, zwłaszcza u pacjentów, którzy nie wymagają najbardziej zaawansowanej opieki pielęgniarskiej. Podejście to zostało potwierdzone przez niedawny nacisk na intensywny model opieki OIOM. Young i Birkmeyer przyglądali się potencjalnemu zmniejszeniu śmiertelności, gdy intensivists byli stale dostępni. Swoje obliczenia oparli na rekomendacji grupy Leapfrog. Przegląd dziewięciu badań wykazał względne zmniejszenie śmiertelności w zakresie od 15% do 60%, co w przybliżeniu pozwoliło na uratowanie 53 850 istnień ludzkich. Takie modele intensivist pokazują korzyści w różnych specjalnościach. Suarez et al. skupiony na neuronaukowej populacji OIOM. Odkryli, że obecność zespołu opieki neurokrytycznej była niezależnym predyktorem zmniejszonej śmiertelności w szpitalu i długości pobytu w szpitalu. Russell et al. oceniono wyniki na OIOM neuronauki po ostrej opieki pielęgniarek zostały dodane do zespołu. Pacjenci kierowani przez lekarzy pielęgniarek mieli krótsze długości pobytu i infekcje dolnych dróg moczowych, co pozwoliło zaoszczędzić ponad dwa miliony dolarów. Nathens et al. wykorzystano dane z dużego wieloośrodkowego badania do oceny związku między otwartym a intensivistowym modelem opieki nad urazami OIOM. Model intensivist obejmował zarówno jednostki zamknięte, w których leczenie było prowadzone przez intensivist, jak i jednostki, w których pacjenci byli wspólnie zarządzani z intensivist. Stwierdzono znaczne zmniejszenie śmiertelności w szpitalu po urazach, szczególnie w populacji osób starszych. W badaniu, które zgromadziło dane z szerokiego zakresu intensywnej terapii, Provonost et al. wykazano, że intensywna terapia, na której cała opieka była kierowana przez intensivist, zmniejszyła śmiertelność OIOM i szpitali, a także OIOM i długość pobytu w szpitalu. Inne badania wykazały wartość intensivist nawet wtedy, gdy nie jest fizycznie obecny. Rosenfeld i in. przeprowadzono badanie obserwacyjne, w którym dokonano porównań od czasu, gdy intensiwiści byli dostępni w razie potrzeby do czasu, gdy byli stale obecni poprzez zdalne monitorowanie, w tym wideokonferencje i komputerową transmisję danych. Wykazały one zmniejszenie powikłań, długość pobytu na intensywnej terapii, koszty intensywnej terapii i śmiertelność.
nasze badania wspierają koncepcję specjalistycznej opieki OIOM, odpowiednio ocenianej między urazowymi i nie urazowymi OIOM. Pacjenci z cięższymi urazami tępymi, zagrażającymi życiu ofiarami urazów penetracyjnych, sytuacjami „kontroli uszkodzeń”, urazami wielosystemowymi z potencjalną niewydolnością wielonarządową i pacjentami zagrożonymi masywną transfuzją, zespołem przedziału brzusznego, ostrą niewydolnością oddechową, zespołami przedziału kończynowego powinni być preferencyjnie umieszczani w Iku urazowym. To właśnie ta wyselekcjonowana grupa ciężko rannych pacjentów wymaga wieloletniego doświadczenia w kompleksowej opiece nad urazami, które może zapewnić tylko chirurgia / urazowa OIOM. Lokalizacja OIOM może nie być tak ważna dla mniej poważnie rannych pacjentów, o ile ich zarządzanie jest prowadzone przez zespół OIOM składający się z intensivist chirurgicznego i dedykowanego, doświadczonego personelu pielęgniarskiego. Ocena stanu najciężej rannych pacjentów do dedykowanego STICU ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia optymalnego przeżycia.