DISCUSIÓN
El papel y el tipo de UTI han recibido muy poca atención en la literatura al analizar los resultados de lesiones críticas. Esta supervisión es un problema grave en una era de creciente gravedad y frecuencia de lesiones en varios sistemas y la ocurrencia casi diaria de «desbordamiento» de estos pacientes en unidades no especializadas, donde el personal de atención de la salud insuficientemente capacitado es llamado a proporcionar atención especializada. La capacidad de las enfermeras experimentadas para manejar agresivamente a los pacientes y funcionar de forma independiente es un requisito para la atención óptima del trauma. La experiencia media de una enfermera en nuestra STICU es de 12 años. Poco menos de la mitad de los enfermeros (48%) han trabajado en esta unidad entre 10 y 30 años. Las intervenciones de enfermería complejas y de alta agudeza, como el reemplazo de volumen, la corrección de coagulopatía e hipotermia, el monitoreo invasivo y el manejo de situaciones de «control de daños», requieren conocimientos y habilidades que no son cuantificables. Estas habilidades se obtienen a diario en la UCI de Trauma, donde hay una abundancia de oportunidades de aprendizaje «práctico». El desarrollo de tales habilidades es esencial para obtener resultados óptimos en traumas punzantes y contundentes que amenazan la vida. Es difícil obtener una atención equivalente incluso de personal con experiencia y sobresaliente en sus campos no quirúrgicos (por ejemplo, unidades cardíacas)
Por esta razón, nuestro esquema de triaje de pacientes con lesiones graves, dirige a los pacientes más complejos a la STICU en un esfuerzo por optimizar su tratamiento en la UCI. El ejemplo se ha establecido en la población de neurociencias. Mirski et al. mostraron mejorías generales cuando los pacientes con hemorragia intracerebral fueron tratados en una unidad de neurociencia especializada. Estos hallazgos fueron replicados por Diringer y Edwards. En su estudio, cuarenta y dos UCI fueron incluidas en un estudio prospectivo. También encontraron que los pacientes con hemorragia intracerebral tenían una mortalidad más baja cuando se trataban en una UINSI, lo que apoyaba el argumento de una UCI especializada para estos pacientes. Es sorprendente que tales estudios no se hayan realizado en una población de pacientes con trauma mayor.
Nuestra práctica de seleccionar preferentemente a los pacientes con lesiones más graves y aquellos con traumatismos penetrantes que amenazan la vida en la STICU parece estar proporcionando resultados óptimos. Aunque la gravedad de las lesiones de los grupos de las STICU y de las no STICU parezca comparable, es probable que los pacientes que acuden a la STICU estén en realidad más enfermos, lo que no puede medirse con un sistema de puntuación puramente anatómico de la gravedad de las lesiones. También es de destacar que en todos los grupos de gravedad de la lesión hubo un mayor número de sujetos de trauma penetrante en la STICU y estos pacientes tienden a tener mayor agudeza que requiere intervenciones terapéuticas más avanzadas, procedimientos de control de daños, etc. Nuestros datos confirmaron que los pacientes en la STICU y los pacientes con trauma penetrante tenían más operaciones y más abdómenes abiertos. Nuestro análisis de regresión para la mortalidad sugiere que el trauma penetrante es un predictor de mortalidad que también apoya la suposición anterior.
También es interesante que en el subconjunto de pacientes con trauma contundente, la STICU tuvo pacientes estadísticamente más enfermos, pero sus resultados fueron los mismos que en el grupo no STICU. El grupo de la STICU también tenía preferentemente más pacientes de abdomen abierto, lo que puede explicar la mayor tasa de infección observada en este grupo. Un artículo reciente de Levy et al. tenía un enigma similar que demostraba que los pacientes significativamente más enfermos eran tratados con intensivistas. Incluso con coincidencia de propensión agresiva, el grupo intensivista tuvo tasas de mortalidad más altas. Otros factores pertinentes no cuantificables incluidos: la atención basada en el intensivismo se proporcionó en su gran mayoría en centros académicos donde los pacientes con más comorbilidades tienden a buscar tratamiento, y más transferencias de instituciones externas llegaron a la UCI con cobertura de intensivismo. La mayoría de estos pacientes son demasiado agudos para instituciones más pequeñas. Por lo tanto, al igual que el documento de Levy, nuestros pacientes probablemente estaban desproporcionadamente más enfermos, pero esto no se pudo demostrar estadísticamente, sesgando un poco los resultados.
Creemos que el modelo intensivista que utilizamos puede haber contribuido a nuestros resultados. Independientemente de la ubicación física, todos nuestros pacientes fueron tratados por un equipo de UCI dirigido por un cirujano con calificaciones adicionales en cuidados críticos quirúrgicos y llevado a cabo por personal de enfermería experimentado. A diferencia del documento de Levy, la mayoría de los estudios han encontrado que el modelo intensivista mejora los resultados independientemente de la ubicación, especialmente en pacientes que no requieren la atención de trauma de enfermería más avanzada. Este enfoque ha sido confirmado por el énfasis reciente en un modelo intensivista de atención en la UCI. Young y Birkmeyer estudiaron la posible reducción de las tasas de mortalidad cuando los intensivistas estaban constantemente disponibles. Basaron sus cálculos en la recomendación del Grupo Leapfrog. La revisión de nueve estudios demostró una reducción relativa de la mortalidad que osciló entre el 15% y el 60%, lo que se aproximó a 53.850 vidas salvadas. Estos modelos intensivistas muestran beneficios en todas las especialidades. Suárez et al. centrado en una población de neurociencia en UCI. Encontraron que la presencia de un equipo de atención neurocrítica era un predictor independiente de disminución de la mortalidad intrahospitalaria y de la duración de la estancia hospitalaria. Russell et al. resultados evaluados en una UCI de neurociencia después de que se agregaran profesionales de enfermería de cuidados agudos al equipo. Los pacientes manejados por las enfermeras practicantes tuvieron períodos de estadía más cortos e infecciones del tracto urinario más bajo, con un ahorro de costos de más de dos millones de dólares. Nathens et al. se utilizaron datos de un estudio multicéntrico grande para evaluar la relación entre un modelo abierto versus un modelo intensivo para la atención en la UCI de trauma. El modelo intensivista incluyó tanto unidades cerradas donde el manejo fue dirigido por un intensivista como unidades donde los pacientes fueron manejados conjuntamente con un intensivista. Encontraron una gran reducción en la mortalidad intrahospitalaria después de un trauma, especialmente en la población de ancianos. En un estudio que agrupó datos de una amplia gama de UCI, Provonost et al. demostró que las UTI, en las que todos los cuidados fueron dirigidos por el intensivista, redujeron la mortalidad en UTI y en el hospital, así como el tiempo de estancia en UTI y en el hospital. Otros estudios han demostrado el valor del intensivista incluso cuando no está físicamente presente. Rosenfeld et al. se realizó un ensayo observacional en el que se hicieron comparaciones desde un momento en que los intensivistas estaban disponibles según fuera necesario hasta un momento en que estaban continuamente presentes a través de la supervisión remota, incluidas las videoconferencias y la transmisión de datos por computadora. Mostraron una disminución en las complicaciones, el tiempo de permanencia en la UCI, los costos de la UCI y la mortalidad.
Nuestro estudio apoya el concepto de cuidados especializados en UCI, adecuadamente clasificados entre UCI Traumáticas y no traumáticas. Los pacientes con traumatismos contundentes con lesiones más graves, las víctimas de traumatismos penetrantes que amenazan la vida, las situaciones de «control de daños», los traumatismos multisistémicos con potencial de falla multiorgánica y los pacientes con riesgo de transfusión masiva, el síndrome compartimental abdominal, la insuficiencia respiratoria aguda y los síndromes compartimentales de extremidades deben colocarse preferentemente en la UCI de Trauma. Es este grupo selecto de pacientes con lesiones graves el que requiere los años de experiencia en la atención de traumatismos complejos que solo una UCI de Cirugía/ Trauma puede proporcionar. La ubicación de la UCI puede no ser tan importante para los pacientes con lesiones menos graves, siempre y cuando su manejo sea guiado por un equipo de la UCI compuesto por un intensivista quirúrgico y personal de enfermería dedicado y experimentado. El triaje de los pacientes con lesiones más graves a una STICU dedicada es crucial para garantizar una supervivencia óptima.