discussão
o papel e o tipo de UCI recebeu muito pouca atenção na literatura ao analisar os resultados de lesões críticas. Esta supervisão é um problema grave numa era de crescente gravidade e frequência de lesões multi-sistemas e a ocorrência quase diária de “derramamento” destes pacientes em unidades não especializadas, onde pessoal de cuidados de saúde com formação inadequada é chamado a prestar cuidados especializados. A capacidade dos enfermeiros experientes para gerenciar agressivamente os pacientes e funcionar de forma independente é um requisito para o tratamento ideal de trauma. A experiência média para uma enfermeira em nosso STICU é de 12 anos. Pouco menos de metade dos enfermeiros (48%) trabalharam nesta unidade entre 10 e 30 anos. Intervenções de enfermagem complexas e de alta acuidade, tais como reposição de volume, correção de coagulopatia e hipotermia, monitoramento invasivo e gestão de situações de “controle de danos” requerem conhecimentos e habilidades que não são quantificáveis. Estas competências são obtidas diariamente nos cuidados intensivos de Trauma, onde há uma abundância de oportunidades de aprendizagem “hands-on”. O desenvolvimento de tais habilidades é essencial para os melhores resultados em traumatismos contundentes e penetrantes que ameaçam a vida. Um tratamento equivalente é difícil de obter, mesmo de pessoal experiente e destacado nos seus campos não cirúrgicos (por exemplo, unidades cardíacas)
por esta razão, o nosso esquema de triagem de doentes gravemente feridos, direcciona os doentes mais complexos para o STICU, num esforço para optimizar o seu tratamento da UCI. O exemplo foi dado na população de neurociência. Mirski et al. mostrou melhorias em todo o quadro quando pacientes com hemorragia intracerebral foram tratados em uma unidade especializada de neurociência. Estas descobertas foram replicadas por Diringer e Edwards. Em seu estudo quarenta e dois da UCI foram incluídos em um estudo prospectivo. Eles, também, descobriram que pacientes com hemorragia intracerebral tiveram uma mortalidade menor quando tratados em um NSICU apoiando o argumento para uma UCI especializada para estes pacientes. É surpreendente que tais estudos não tenham sido realizados em uma população de pacientes com trauma major.
A nossa prática de seleccionar preferencialmente os doentes mais gravemente feridos e aqueles com trauma penetrante com risco de vida no STICU parece estar a proporcionar resultados óptimos. Embora a gravidade da lesão dos grupos STICU e não-STICU pareça comparável, é provável que os pacientes que vão para o STICU são realmente mais doentes que não podem ser medidos com um sistema de pontuação puramente anatômica de gravidade da lesão. Note-se também que, em todos os grupos de gravidade da lesão, um maior número de sujeitos de trauma penetrante estava no STICU e estes pacientes tendem a ter uma acuidade mais elevada requerendo intervenções terapêuticas mais avançadas, procedimentos de controlo de danos, etc. Os nossos dados confirmaram que os pacientes com esticamento e trauma penetrante tinham mais operações e mais abdomens abertos. A análise de regressão da mortalidade sugere que o trauma penetrante é um preditor da mortalidade que também suporta a suposição acima.
é também de interesse que, no subgrupo de traumatismos contundentes dos doentes, o STICU tivesse doentes estatisticamente mais doentes, mas os seus resultados fossem os mesmos que o grupo não STICU. O grupo STICU também teve preferencialmente mais pacientes abdominais abertos, o que pode explicar a maior taxa de infecção observada neste grupo. A recent paper by Levy et al. teve um dilema semelhante demonstrando que os doentes significativamente mais doentes foram tratados por intensivistas. Mesmo com propensão agressiva correspondente ao grupo Intensivista tinha taxas de mortalidade mais elevadas. Outros factores pertinentes não quantificáveis incluídos: os cuidados intensivistas foram fornecidos por esmagadora maioria em centros acadêmicos onde pacientes com mais co-morbilidades tendem a procurar tratamento, e mais transferências de instituições externas vieram para a UCI com cobertura Intensivista. A maioria destes doentes tem uma acuidade demasiado elevada para as instituições mais pequenas. Por conseguinte, à semelhança do papel do Levy, os nossos doentes estavam provavelmente mais doentes do que eu, mas isso não pôde ser demonstrado estatisticamente distorcendo um pouco os resultados.Acreditamos que o modelo Intensivista que usamos pode ter contribuído para nossos resultados. Independentemente da localização física, todos os nossos pacientes foram tratados por uma equipe da UCI liderada por um cirurgião com qualificações adicionais em cuidados cirúrgicos críticos e realizada por pessoal de enfermagem experiente. Ao contrário do documento de Levy, a maioria dos estudos descobriram que o modelo Intensivista melhora os resultados independentemente da localização, especialmente em pacientes que não requerem o tratamento de trauma de enfermagem mais avançado. Esta abordagem tem sido confirmada pela recente ênfase num modelo Intensivista de cuidados de saúde na UCI. Young and Birkmeyer looked at the potential reduction in mortality rates when intensivists were constantly available. Eles basearam seus cálculos na recomendação do Grupo Leapfrog. A revisão de nove estudos demonstrou uma redução relativa da mortalidade entre 15% e 60%, que se aproximava de 53.850 vidas salvas. Tais modelos intensivistas mostram benefícios em todas as especialidades. Suarez et al. focada numa população da UCI de neurociência. Eles descobriram que a presença de uma equipe de cuidados neurocríticos era um preditor independente da diminuição da mortalidade hospitalar e da duração da estadia no hospital. Russell et al. resultados avaliados em uma UCI de neurociência após os profissionais de enfermagem aguda foram adicionados à equipe. Os pacientes gerenciados pelos praticantes de enfermagem tiveram períodos de permanência mais curtos e infecções do trato urinário mais baixas, com economia de custos acima de dois milhões de dólares. Nathens et al. dados usados de um grande estudo multicêntrico para avaliar a relação entre um modelo aberto versus um Intensivista para cuidados de trauma na UCI. O modelo Intensivista incluiu ambas as unidades fechadas onde a administração foi liderada por uma Intensivista e unidades onde os pacientes foram co-tratados com uma Intensivista. Eles encontraram uma grande redução na mortalidade no hospital após trauma, particularmente na população idosa. Num estudo que agrupou dados de uma vasta gama de UCI, Provonost et al. demonstrou que a UCI onde todos os cuidados foram dirigidos pelo Intensivista reduziu a UCI e a mortalidade hospitalar, bem como a UCI e a duração da estadia no hospital. Outros estudos demonstraram o valor do Intensivista mesmo quando ele / ela não está fisicamente presente. Rosenfeld et al. realizou um ensaio observacional no qual foram feitas comparações a partir de um tempo em que os intensivistas estavam disponíveis, conforme necessário, para um tempo em que eles estavam continuamente presentes através de monitoramento remoto, incluindo videoconferência e transmissão de dados por computador. Eles mostraram uma diminuição nas complicações, duração da estadia na UCI, custos da UCI e mortalidade.
o nosso estudo apoia o conceito de cuidados intensivos especializados, devidamente triados entre Trauma e ICUs não-traumáticos. Os pacientes com trauma contundente mais gravemente feridos, vítimas de trauma penetrante com risco de vida, situações de” controlo de danos”, trauma multi-sistema com potencial para falência multi-orgânica e pacientes em risco de transfusão maciça, síndrome do compartimento abdominal, insuficiência respiratória Aguda, Síndromes do compartimento de extremidades devem ser preferencialmente colocados no ICUs de Trauma. É este grupo selecto de pacientes gravemente feridos que requerem os anos de experiência em cuidados traumáticos complexos que apenas uma cirurgia/ trauma ICU pode fornecer. A localização da UCI pode não ser tão importante para os pacientes menos gravemente feridos, desde que a sua gestão seja guiada por uma equipe da UCI composta por um Intensivista cirúrgico e dedicado, pessoal de enfermagem experiente. A triagem dos pacientes mais gravemente feridos para um STICU dedicado é crucial para garantir a melhor sobrevivência.