discuție
rolul și tipul de UTI a primit foarte puțină atenție în literatura de specialitate atunci când analizează rezultatele leziunilor critice. Această supraveghere este o problemă gravă într-o eră de severitate și frecvență crescândă a leziunilor multi-sistem și apariția aproape zilnică a „deversării” acestor pacienți în unități nespecializate, unde personalul medical instruit necorespunzător este chemat să ofere îngrijiri specializate. Abilitatea asistenților medicali experimentați de a gestiona agresiv pacienții și de a funcționa independent este o condiție necesară pentru îngrijirea optimă a traumei. Experiența medie pentru o asistentă medicală în STICU nostru este de 12 ani. Puțin sub jumătate dintre asistente (48%) au lucrat în această unitate între 10 și 30 de ani. Intervențiile complexe, cu acuitate ridicată, cum ar fi înlocuirea volumului, corectarea coagulopatiei și hipotermiei, monitorizarea invazivă și gestionarea situațiilor de „control al daunelor” necesită cunoștințe și abilități care nu sunt cuantificabile. Aceste abilități sunt obținute zilnic în UTI de traume, unde există o abundență de oportunități de învățare „practice”. Dezvoltarea unor astfel de abilități este esențială pentru rezultate optime în trauma contondentă și penetrantă care pune viața în pericol. O îngrijire echivalentă este greu de obținut chiar și de la personalul experimentat și remarcabil în domeniile lor non-chirurgicale (de exemplu, unități cardiace)
din acest motiv, schema noastră de triaj a pacienților grav răniți, direcționează pacienții cei mai complexi către STICU într-un efort de a-și optimiza tratamentul ICU. Exemplul a fost stabilit în populația de Neuroștiințe. Mirski și colab. au arătat îmbunătățiri peste bord atunci când pacienții cu hemoragie intracerebrală au fost tratați într-o unitate specializată de Neuroștiințe. Aceste descoperiri au fost replicate de Diringer și Edwards. În studiul lor, patruzeci și două de UCI au fost incluse într-un studiu prospectiv. De asemenea, au descoperit că pacienții cu hemoragie intracerebrală au avut o mortalitate mai mică atunci când au fost tratați într-un NSICU, susținând argumentul pentru o terapie intensivă specializată pentru acești pacienți. Este surprinzător faptul că astfel de studii nu au fost efectuate la o populație de pacienți cu traume majore.
practica noastră de a selecta preferențial pacienții cei mai grav răniți și cei cu traumă penetrantă care amenință viața la STICU pare să ofere rezultate optime. Chiar dacă severitatea leziunilor grupurilor STICU și non-STICU pare comparabilă, este probabil ca pacienții care merg la STICU să fie de fapt mai bolnavi, ceea ce nu poate fi măsurat cu un sistem pur anatomic de notare a severității leziunilor. De asemenea, în toate grupele de severitate a leziunilor un număr mai mare de subiecți cu traume penetrante au fost în STICU și acești pacienți tind să aibă o acuitate mai mare, necesitând intervenții terapeutice mai avansate, proceduri de control al daunelor etc. Datele noastre au confirmat că pacienții din STICU și pacienții cu traume penetrante au avut mai multe operații și abdomene mai deschise. Analiza noastră de regresie pentru mortalitate sugerează că trauma penetrantă este un predictor al mortalității care susține și presupunerea de mai sus.
de asemenea, este interesant faptul că în subsetul de pacienți cu traumatisme contondente, STICU a avut pacienți mai bolnavi statistic, dar rezultatele lor au fost aceleași cu cele ale grupului non-STICU. Grupul sticu a avut, de asemenea, preferențial mai mulți pacienți cu abdomen deschis, ceea ce poate explica rata mai mare de infecție observată în acest grup. O lucrare recentă de Levy și colab. a avut o enigmă similară care demonstrează că pacienții semnificativ mai bolnavi au fost tratați de intensiviști. Chiar și cu înclinația agresivă care se potrivește cu grupul intensivist a avut rate mai mari de mortalitate. Alți factori pertinenți necuantificabili au inclus: îngrijirea bazată pe intensivist a fost oferită în mod covârșitor la centrele academice în care pacienții cu mai multe comorbidități tind să solicite tratament, iar mai multe transferuri de la instituții externe au venit la UCI cu acoperire intensivistă. Majoritatea acestor pacienți au o acuitate prea mare pentru instituțiile mai mici. Prin urmare, similar cu hârtia de prelevare, pacienții noștri au fost probabil disproporționat mai bolnavi, dar acest lucru nu a putut fi demonstrat statistic oarecum distorsionând rezultatele.
credem că modelul intensivist pe care îl folosim ar fi putut contribui la rezultatele noastre. Indiferent de locația fizică, toți pacienții noștri au fost tratați de o echipă de terapie intensivă condusă de un chirurg cu calificări suplimentare în îngrijirea critică chirurgicală și efectuate de personal medical cu experiență. Spre deosebire de lucrarea Levy, majoritatea studiilor au descoperit că modelul intensivist îmbunătățește rezultatele independente de locație, în special la pacienții care nu necesită cea mai avansată îngrijire a traumelor care alăptează. Această abordare a fost confirmată de accentul recent pus pe un model intensivist de îngrijire a UTI. Young și Birkmeyer au analizat reducerea potențială a ratelor de mortalitate atunci când intensiviștii erau disponibili în mod constant. Ei și-au bazat calculele pe recomandarea grupului Leapfrog. Revizuirea a nouă studii a demonstrat o reducere relativă a mortalității variind de la 15% la 60%, care a fost de aproximativ 53.850 de vieți salvate. Astfel de modele intensiviste prezintă beneficii în toate specialitățile. Suarez și colab. concentrat pe o populație de Neuroștiințe ICU. Ei au descoperit că prezența unei echipe de îngrijire neurocritică a fost un predictor independent al scăderii mortalității în spital și a duratei șederii în spital. Russell și colab. rezultatele evaluate într-o terapie intensivă neuroștiință după ce au fost adăugați practicanți de asistență medicală acută în echipă. Pacienții tratați de asistenții medicali au avut perioade mai scurte de ședere și infecții ale tractului urinar inferior, cu economii de costuri de peste două milioane de dolari. Nathens și colab. s-au folosit date dintr-un studiu multicentric mare pentru a evalua relația dintre un model deschis versus un model intensivist pentru îngrijirea traumatismelor. Modelul intensivist a inclus atât unități închise în care managementul a fost condus de un intensivist, cât și unități în care pacienții au fost co-gestionați cu un intensivist. Ei au descoperit o reducere mare a mortalității în spital în urma traumei, în special la populația în vârstă. Într-un studiu care a reunit date dintr-o gamă largă de ATI, Provonost și colab. a demonstrat că UTI unde toată îngrijirea a fost dirijată de intensivist a redus UCI și mortalitatea spitalicească, precum și UCI și durata șederii spitalului. Alte studii au demonstrat valoarea intensivistului chiar și atunci când acesta nu este prezent fizic. Rosenfeld și colab. a efectuat un studiu observațional în care s-au făcut comparații dintr-un moment în care intensiviștii erau disponibili după cum este necesar într-un moment în care erau prezenți continuu prin monitorizare de la distanță, inclusiv conferințe video și transmisie de date pe computer. Ei au arătat o scădere a complicațiilor, durata șederii UCI, costurile UCI și mortalitatea.
studiul nostru susține conceptul de îngrijire specializată a UTI, triajat în mod corespunzător între UCI traumă și non-traumă. Pacienții cu traumatisme contondente mai grav răniți, victimele traumelor penetrante care pun viața în pericol, situațiile de „control al daunelor”, traumatismele multi-sistem cu potențial de insuficiență multi-organ și pacienții cu risc de transfuzie masivă, sindromul compartimentului abdominal, insuficiența respiratorie acută, sindroamele compartimentului extremităților ar trebui plasate preferențial în UCI cu traume. Este acest grup select de pacienți grav răniți care necesită ani de experiență în îngrijirea complexă a traumei pe care numai o intervenție chirurgicală/ traumă UTI o poate oferi. Locația UTI poate să nu fie la fel de importantă pentru pacienții mai puțin grav răniți, atâta timp cât managementul lor este ghidat de o echipă de terapie intensivă formată dintr-un intensivist chirurgical și personal dedicat, cu experiență în asistență medicală. Triajul celor mai grav răniți pacienți la un STICU dedicat este crucial pentru asigurarea supraviețuirii optime.