siły natury: Katastrofa lotu Garuda Indonesia 421

Garuda Indonesia lot 421, po wodowaniu w rzece Bengawan Solo. (Airlinestravel.ro)

16 stycznia 2002 roku Indonezyjski Boeing 737 Garuda wpadł w ciężką burzę nad wyspą Jawa. Gdy piloci walczyli z wyciem wiatru, ulewnym deszczem i gradem, oba silniki cofały się jednocześnie. Gdy załoga próbowała je ponownie uruchomić, samolot stracił całą energię elektryczną. Prawie bez instrumentów, bez radia, bez świateł i prawie bez kontroli lotu, samolot wyłonił się z chmur zaledwie kilka tysięcy stóp nad ziemią — a Lotniska nie było nigdzie widać. Po kilku sekundach na decyzję, gdzie wylądować, kapitanowi udało się strącić samolot na wąski odcinek rzeki Bengawan Solo, przebijając igłę między dwoma mostami, które znajdowały się w odległości zaledwie 1500 metrów od siebie. Ogon uderzył w kamieniste dno rzeki i został wyrwany, zabijając stewardessę, ale reszta samolotu zatrzymała się nienaruszona o brzeg, ratując życie pozostałych 59 pasażerów i załogi. Wbrew przeciwnościom, piloci uratowali sytuację – ale zgodnie z prawem nie powinni byli tego robić. Silniki samolotu były przystosowane do wytrzymania niemal każdej możliwej burzy, a nawet jeśli się wyłączyły, piloci powinni być w stanie je później zrestartować. To od śledczych zależy, co poszło nie tak.

PK-gwa, Boeing 737 uczestniczył w wypadku. (Werner Fischdick)

Garuda Indonesia flight 421 był regularnym lotem krajowym z miasta Mataram na wyspie Lombok do głównego jawajskiego miasta Yogyakarta (wymawiane Jog-yakarta). Podobnie jak wiele innych lotów z indonezyjskim przewoźnikiem flagowym, samolotem wybranym na tę trasę był Boeing 737, najpopularniejszy samolot pasażerski na niebie.

Indonezja w dużej mierze opiera się na podróżach lotniczych, aby połączyć swoje setki rozproszonych wysp, ale tropikalny archipelag może stanowić wszelkiego rodzaju zagrożenia dla samolotów, szczególnie ciężkie warunki pogodowe. Styczeń przypada podczas pory deszczowej w Indonezji, która jest znana z najbardziej intensywnych burz na świecie. Nawigacja wokół tych burz była codziennym obowiązkiem pilotów, którzy mieli wykonać lot 421 16 stycznia 2002 roku. Jeśli był ktoś, komu można było zaufać, to mógł to być kapitan Abdul Rozaq. Od sprzedawania owoców na ulicach Dżakarty do latania dla indonezyjskich narodowych linii lotniczych, udowadniając swoją ciężką pracę: z tysięcy kandydatów tylko Garuda otrzymał prestiżowe stypendia, aby iść do szkoły lotniczej Garuda, a on był wśród nich. Kilkadziesiąt lat później zgromadził 14 000 godzin lotu i był jednym z najstarszych pilotów w firmie. Jego pierwszy oficer, Harry Gunawan, miał bardzo przyzwoite 7,000 godzin własnych.

trasa lotu Garuda Indonesia 421. (Google)

lot 421 był lekko załadowany tego dnia, z 54 pasażerami i sześcioma załogami wypełniającymi 737 do nieco poniżej połowy pojemności. O godzinie 8:20 czasu UTC (16:20 czasu lokalnego) samolot opuścił międzynarodowe lotnisko Lombok na przedmieściach Mataram w Ampenan, kierując się na zachód do międzynarodowego lotniska Adisucipto w Jogjakarcie. Lot 421 trwał normalnie do około 9: 10 UTC, krótko po opuszczeniu wysokości przelotowej 28 000 stóp. To właśnie w tym momencie piloci zaobserwowali linię potężnych burz między ich pozycją a lotniskiem. Te ogromne chmury cumulonimbus rozciągały się do wysokości 62 000 stóp, wysoko w stratosferę, a jedynym sposobem, aby ich uniknąć, była próba znalezienia słabego punktu, aby przejść między komórkami. Po wejściu do pokrywy chmur, muszą polegać na pokładowym radarze pogodowym, aby określić ścieżkę najmniejszego oporu.

radar pokazał kilka obszarów intensywnych opadów oznaczonych na Czerwono, z trzema przerwami wyświetlanymi na Zielono: jeden na prawo, jeden na lewo, a drugi jeszcze dalej na lewo. Kapitan Rozaq był zaznajomiony z okolicą i wierzył, że pierwsza przerwa w lewo będzie najwygodniejsza. Luka dalej na lewo przechodziła przez ograniczoną przestrzeń powietrzną i potrzebował specjalnego pozwolenia od kontroli ruchu lotniczego, aby do niej wejść. Luka w prawo była mniej bezpośrednia, ale miała też znacznie większy problem materialny: wulkan o wysokości 9,500 stóp o nazwie Mount Merapi, który leżałby blisko ich ścieżki podejścia, gdyby spróbowali przejść w tę stronę — duża odpowiedzialność, biorąc pod uwagę, że zostali już upoważnieni do zejścia na 9,000 stóp. Najlepszym wyborem było więc wyjście na Środkową przerwę. Po poinformowaniu kontrolera, że wyruszają, aby uniknąć pogody, piloci oszacowali, że o 9:22 dotrą do punktu o nazwie PURWO. Nie wiedzieli, że będzie to ich ostatnia komunikacja z ATC.

luki przedstawione załodze lotu 421. (KNKT) (uwaga: na powyższej mapie czerwony oznacza mniej intensywny, przeciwieństwo mapy opisanej w poprzednim akapicie.)

Kapitan Rozaq i pierwszy oficer Gunawan myśleli, że lecą w szczelinę między komórkami burzy, ale w rzeczywistości padli ofiarą sztuczki tak starej jak sam radar. System radarowy 737 wykrywa intensywność opadów, wysyłając impuls elektromagnetyczny i mierząc, ile energii odbija się z powrotem. Bardziej intensywny sygnał powrotny oznacza, że intensywniejsze opady odbijają fale radiowe. Ale jeśli opady w burzy są wystarczająco ciężkie, fale radiowe mogą być całkowicie odchylone bez pełnego penetrowania burzy. Pozostawia to cień radaru: strefę za punktem ugięcia, która jest wyświetlana jako wyraźna, ponieważ nie ma sygnału powracającego z tego obszaru. W przeciwieństwie do rzeczywistego czystego obszaru, w którym sygnał nie powraca, ponieważ nie ma nic do odbicia, obszar ten wydaje się czysty, ponieważ żaden sygnał nie może do niego wejść. „Szczelina”, którą wybrał Kapitan Rozaq, była w rzeczywistości cieniem radaru, obszarem, w którym opady były tak intensywne, że jego radar nie mógł jej przebić.

gdy tylko lot 421 wszedł w tę lukę widmową, Luka zniknęła i została zastąpiona przez czerwone morze na radarze pogodowym. Pozornie znikąd potężne turbulencje wstrząsnęły samolotem, a ulewny deszcz uderzył w przednią szybę. Małe gradobicie wbijało w kadłub tysiące co sekundę. Piloci starali się utrzymać kontrolę nad samolotem, gdy gwałtowne wiatry rzucały go w górę iw dół i z boku na bok, i ledwo słyszeli się nawzajem nad bezbożnym hałasem gradu. Była to zdecydowanie najbardziej intensywna burza, jaką oni lub ich pasażerowie kiedykolwiek widzieli. Tak gęsta była koncentracja gradu, że uruchomił on system ostrzegania o zbliżeniu do ziemi, który zaczął padać: „teren! Teren!”jak samolot spadł przez 18,000 stóp.

zaledwie minutę po wejściu w burzę, silniki były już napięte, aby pozostać zapalonym w gwałtownym napadzie atmosferycznym. Gdy silnik spożywa wodę i lód wraz z powietrzem, efektywna gęstość powietrza wzrasta, a silnik musi pracować ciężej, aby uzyskać taką samą siłę ciągu. W miarę jak coraz więcej deszczu i gradu wlewało się do silników lotu 421, objętość wody wewnątrz silników stawała się tak wielka, że nie były one w stanie utrzymać spalania. Silniki zaczęły tracić moc i w ciągu 90 sekund od wejścia w burzę, oba płonęły jednocześnie.

Obserwuj gwałtowne wahania w wielu parametrach samolotów, począwszy od momentu wejścia samolotu w burzę. Prawą granicą wykresu jest moment zapłonu silnika. Czas między każdą pionową linią wynosi jedną minutę. (KNKT)

utrata mocy silnika spowodowała również utratę mocy elektrycznej, ponieważ generatory w silnikach przestały działać. Światła migotały i zgasły, a podstawowe systemy, takie jak instrumenty kapitana Rozaqa, zostały przekierowane przez autobus awaryjny do baterii samolotu. Wszystko, co nie mogło być zasilane baterią, przestało działać, łącznie z pompami hydraulicznymi, które poruszają sterami lotu. Wszystkie elementy sterujące przeszły w ręczny rewers, łącząc powierzchnie sterujące bezpośrednio z jarzmem bez pomocy hydraulicznej. Z kokpitu skąpanego w ciemnym blasku tablicy rozdzielczej, Rozaq wezwał do procedury silnika relight, element, który obaj piloci zapamiętali podczas szkolenia. Pierwszy oficer Gunawan ustawił silnik i włączył zapłon, ale nic się nie stało. W silnikach wciąż było zbyt dużo wody, aby rozpocząć spalanie, i chociaż żaden pilot o tym nie wiedział, ponowne uruchomienie silników byłoby niemożliwe, dopóki pozostaną w samym sercu burzy.

po pierwszej próbie Rozaq ponownie wezwał sekwencję relight. Ale po minucie minęło i silnik nie świeci, wydawało mu się, że proces nie działa. (Chociaż powinien był poczekać trzy minuty na instrukcję, nie miałoby to żadnej różnicy w faktycznym wyniku.) Ponadto, gdyby bezskutecznie próbowali wyłączyć zasilanie z akumulatora silników, wyczerpaliby akumulator, a potem mieliby poważne kłopoty. W związku z tym Rozaq polecił Gunawanowi uruchomić pomocniczy zespół napędowy lub APU, generator, który zapewniłby zasilanie elektryczne wszystkim systemom lotniczym i umożliwiłby dalsze próby ponownego uruchomienia.

Rozaq i Gunawan nie byli świadomi, że już mają poważne kłopoty. Bateria tego 737 przez pewien czas ulegała degradacji. Na długo przed lotem 421 korozja spowodowała oddzielenie czujnika temperatury akumulatora od akumulatora. Bez czujnika temperatury zabezpieczenia akumulatora przed przegrzaniem nie mogły działać, a w kolejnych miesiącach lub latach akumulator wielokrotnie się przegrzewał z powodu przeładowania. Akumulator składa się z kilkunastu pojedynczych ogniw, które razem mogą wytworzyć potencjał elektryczny 24 woltów, ale z powodu powtarzającego się przegrzania, ogniwo #12 — znajdujące się w najgorętszej części akumulatora — rozszczepiło się na krótko przed lotem 421, powodując ucieczkę elektrolitu. Zmniejszyło to całkowity potencjał baterii z 24 woltów do 22 woltów. Piloci zauważyli, że akumulator przed lotem wykazywał niższe napięcie niż normalnie, ale 22 wolty nie były wystarczająco niskie, aby akumulator mógł zostać uznany za wadliwy, więc nic o tym nie myśleli. Nie wiedzieli jednak, że przy napięciu 22 V akumulator nie będzie w stanie dostarczyć wystarczającej mocy na dwie próby rozruchu silnika i nadal uruchomić APU. Gdy ładowanie akumulatora zmniejsza się z powodu poboru prądu, zmniejsza się również napięcie, które może dostarczyć. Dwie próby ponownego uruchomienia silnika z powrotem do tyłu obniżyły napięcie poniżej 18 woltów,ale zapłon APU wymagał większego prądu niż 18 woltów.

rozbicie baterii ujawniło problemy pokazane powyżej. (KNKT)

gdy pierwszy oficer Gunawan przekręcił przełącznik, aby uruchomić APU, napięcie spadło do 12 woltów, zbyt niskie, aby zasilić autobus awaryjny; w rezultacie cała instalacja elektryczna samolotu zawiodła. Cała tablica przyrządów kapitana Rozaq ’ a zapadła się w ciemność, pozostawiając go z trzema analogowymi przyrządami stojącymi tuż nad konsolą środkową: małym wskaźnikiem położenia, wskaźnikiem prędkości i kompasem magnetycznym. Oba radia zawiodły wraz z transponderem samolotu. W Centrum Kontroli Ruchu Lotniczego w Yogyakarcie lot 421 spadł z drugorzędnych wyświetlaczy radarowych; kontroler zaczął wzywać samolot, by zapytać o jego pozycję, ale nie było odpowiedzi. Na pokładzie samolotu pasażerowie mogli usłyszeć pierwszy oficer Gunawan krzyczący ” Mayday, mayday!”przez radio, ale równie dobrze mógł krzyczeć wprost w wyjącą pustkę.

bez zasilania bateryjnego nie było możliwości uruchomienia silników ani APU-byliby zmuszeni zrobić martwy kij lądujący gdzieś w centralnej Javie. Ale bez radia i sprzętu nawigacyjnego poza prostym kompasem, piloci nie mieli możliwości określenia swojej pozycji, nie będąc w stanie zobaczyć ziemi. Rozaq i Gunawan znaleźli się bezradni, byli w stanie zrobić niewiele więcej niż utrzymać samolot na poziomie, gdy spadał przez burzę z prędkością 4000 stóp na minutę. Wobec braku dalszych środków, które pomogłyby ich sytuacji, modlili się do Boga o zbawienie.

po tym, co wydawało się wiecznością, samolot nagle wyłonił się z burzy na wysokości 8000 stóp, a deszcz i grad zniknęły tak szybko, jak nadeszły. Z tej wysokości piloci mieli mniej niż dwie minuty, aby wybrać miejsce lądowania i ustawić się w kolejce do podejścia. Opierając się na widocznych punktach orientacyjnych, stwierdzili, że są gdzieś na południe od miasta Surakarta, ale lotnisko Surakarta było za nimi i poza zasięgiem. Przed nimi leżała rozległa Równina pokryta tysiącami pól ryżowych, które nie mogły zapewnić bezpiecznej powierzchni lądowania. Przecinającą równinę była jednak wąska Rzeka Bengawan Solo, która w tym rejonie dopiero zaczynała swoją drogę do morza. Woda była co najwyżej kilka metrów głęboka i tylko około dwa razy szersza niż rozpiętość skrzydeł 737 z zwisającymi drzewami, ale piloci nie widzieli lepszego rozwiązania. Zmagając się z ciężkim i powolnym sterowaniem ręcznym, Kapitan Rozaq walczył przez prawie 360-stopniowy zakręt, aby wyrównać się z jedynym prostym odcinkiem rzeki, jaki mógł znaleźć.

mapa obszaru, w którym wylądował lot 421. Należy pamiętać, że dokładny tor lotu jest niepewny, ponieważ czarne skrzynki przestały nagrywać, a radar stracił ślad samolotu na małych wysokościach. (Google)

jego celem był odcinek rzeki w pobliżu wioski Bulakan, około 1500 metrów zadrzewionej wody wciśniętej między dwa mosty i odcinek skalistych rapidów. Schodząc nisko nad pierwszym mostem, Kapitan Rozaq cofnął się i zwolnił, a samolot uderzył w wodę ciężkim uderzeniem. Podróżując z prędkością 300 kilometrów na godzinę, 737 odbił się od skalistego dna rzeki, wyrywając podłogę w sekcji ogonowej. W mgnieniu oka tylna kuchnia, jedna z toalet, APU, rejestratory lotu i fotele stewardessy przewróciły się pod ogonem i rozpadły, natychmiast zabijając jedną z stewardessy i poważnie raniąc jej kolegę z fotela, gdy zostali zmiażdżeni o dno rzeki. Samolot kontynuował bez nich, drżąc i drżąc, wyrywając siedzenia z podłogi i wyrzucając bagaż z roztrzaskanych koszy nad głową. Następnie, po kilku wstrząsających sekundach, samolot zatrzymał się na prawym brzegu rzeki, z kilkoma dziurami w podłodze i odłączonym silnikiem, ale poza tym nienaruszonym. Pomimo kilku poważnych obrażeń i śmierci stewardesy, Kapitan Abdul Rozaq i pierwszy oficer Harry Gunawan przywieźli kalekie samoloty w jednym kawałku, ratując życie 59 Z 60 pasażerów i załogi.

Animacja wodowania. (Mayday)

ratowanie pasażerów okazało się delikatną sprawą. Chociaż większość pasażerów zdołała wyjść z samolotu przez prawą burtę i popłynąć do brzegu, Wiele osób odniosło poważne obrażenia, które uniemożliwiły im ucieczkę i trzeba było znaleźć jakąś metodę, aby je wyciągnąć z samolotu. Pod kierunkiem kapitana Rozaqa rybakowi udało się wyprowadzić jednego rannego pasażera, wykorzystując przewrócone drzwi wyjściowe jako prowizoryczne nosze. Miejscowi mieszkańcy wozili rannych pasażerów i stewardessy do szpitali w Surakarcie za pomocą osobistych pojazdów. Po upewnieniu się, że wszyscy zostali ewakuowani, Kapitan Rozaq zadzwonił do centrum operacyjnego Garuda na swój telefon komórkowy, aby poinformować ich, co się stało — w tym momencie wiedzieli tylko, że samolot spadł z radaru i podobno wylądował na rzece gdzieś w środkowej jawie. Dopiero teraz, dwie godziny po katastrofie, służby ratunkowe w końcu dotarły na miejsce zdarzenia.

gapiów na miejscu katastrofy. (Mayday)

śledczy z indonezyjskiego Narodowego Komitetu Bezpieczeństwa Transportu (KNKT) chcieli zrozumieć, dlaczego 737 stracił oba silniki w locie — podobnie jak amerykański NTSB. Pierwsze pytanie brzmiało, dlaczego silniki w ogóle się wypaliły.

wiadomo było już, że silne opady mogą spowodować zapłon silnika, ponieważ zdarzało się to wcześniej. Trzy takie incydenty miały miejsce na samolocie 737 pod koniec lat 80., w tym słynny wypadek z 1988 roku na pokładzie lotu TACA 110. W tym przypadku 737 z 45 pasażerami i załogą na pokładzie przyleciał do Nowego Orleanu w locie z Belize, kiedy przeleciał przez ciężką burzę nad Zatoką Meksykańską. Oba silniki pochłonęły Grad i wypaliły; Grad uszkodził silniki bez nadziei na ponowne uruchomienie, a piloci zakończyli spektakularne lądowanie martwego drążka na wał w delcie Missisipi. Podobna awaria podwójnego silnika miała miejsce podczas lotu Air Europe w 1987 roku, a podczas lotu Continental w 1989 roku również w podobnych okolicznościach stracił jeden silnik. Po tych incydentach CFM International przeprojektowało kilka aspektów silnika CFM-56, aby był mniej podatny na intensywne opady, w tym zmieniając kształty obrotnicy i dysku wentylatora, aby odchylały grad od rdzenia. Federalna Administracja Lotnictwa wymagała również, aby silniki odrzutowe nadal działały w stosunku opadów atmosferycznych do powietrza wynoszącym 10 gramów na metr sześcienny, co można bezpiecznie uznać za ulewne. Dlaczego więc te modyfikacje nie zapobiegły katastrofie samolotu Garuda Indonesia 421?

śledczy i policja wchodzą do samolotu później tej nocy. (Tempo)

badacze wykorzystali kilka danych do oszacowania wielkości opadów napotkanych przez lot 421 w momencie awarii silników. Dzięki skorelowaniu szybkości nadmiernego przepływu paliwa z silnikami z fluktuacjami dźwięku gradu na rejestratorze głosu w kokpicie, w połączeniu z faktem, że gęstość gradu uruchomiła system ostrzegania o bliskości ziemi, byli w stanie uzyskać liczbę około 18 gramów opadów na metr sześcienny powietrza (z czego większość to Grad) — prawie dwa razy tyle, ile silniki były certyfikowane do wytrzymania. W rzeczywistości brytyjski oddział dochodzeniowy ds. Wypadków Lotniczych, który analizował CVR, stwierdził, że opady atmosferyczne w locie 421 były najbardziej intensywne, jakie kiedykolwiek zanotowano na pokładzie samolotu, o ile byli świadomi. Ostatecznie testy przeprowadzone przez producenta silników CFM International wykazały, że w praktyce silnik CFM-56 wypali z prędkością 17,8 grama na metr sześcienny — dokładnie tam, gdzie silniki oddały ducha podczas lotu 421. Nie było nic złego w silnikach ani w sposobie ich certyfikacji: zamiast tego nieszczęsny lot wleciał w wręcz biblijną burzę gradową, która przytłoczyła wszystkie systemy ochronne.

samolot widziany dzień lub dwa po katastrofie. Zauważ, że do drzwi został zbudowany chodnik, aby umożliwić łatwiejszy dostęp, a Garuda Indonesia zamalowała swoją markę na boku samolotu (powszechne zjawisko po wypadku w wielu częściach świata). (Airlinestravel.ro)

rozbicie silników ujawniło, że przed uderzeniem nie doszło do żadnych uszkodzeń i że oba silniki mogły teoretycznie zostać ponownie uruchomione. Dopiero po zbadaniu baterii samolotu śledczy zrozumieli, dlaczego piloci nie byli w stanie tego zrobić. Uszkodzenie ogniwa # 12 spowodowało, że napięcie akumulatora spadło do dolnej części akceptowalnego zakresu, gdzie nie był w stanie zapewnić wystarczającej mocy, aby przeprowadzić dwie próby ponownego uruchomienia silnika i nadal uruchomić APU. Piloci nie mogli przewidzieć, że ich działania wyczerpą baterię, ponieważ nie wiedzieli, że obie próby rozruchu zawiodą, ani nie wiedzieli dokładnie, ile woltów każda próba będzie wymagała. Kiedy pierwszy oficer Gunawan przełączył przełącznik, aby uruchomić APU, z pewnością nie spojrzał na napięcie akumulatora przed zrobieniem tego — ani nie miałoby to znaczenia, ponieważ w tym momencie bateria nie miała już wystarczającej mocy, aby zrobić cokolwiek użytecznego. Po awarii akumulatora samolot stał się bardzo kosztowną bryłą metalu o dobrej aerodynamice, ale niewiele więcej się na nią działo. Dopiero dzięki szybkiemu myśleniu kapitana Rozaqa doszło do katastrofy na polu ryżowym lub w wiosce. Trzeba było jednak również zauważyć, że odpowiednie procedury zalecały załodze, aby nie wahała się przed uruchomieniem APU podczas scenariusza awarii podwójnego silnika. Gdyby najpierw uruchomili APU, dalsze próby ponownego uruchomienia nie byłyby prowadzone z baterii i prawdopodobnie mogliby ponownie włączyć silniki i bezpiecznie wylądować po wyjściu z burzy.

inny widok na stajnię bezceremonialnie zakopaną w czarnej farbie. (KNKT)

ostatnim pozostałym obszarem poszukiwań była decyzja pilotów o wlocie w burzę. Luka, którą uważali za widzianą, okazała się cieniem radaru, a dwie rzeczywiste luki po obu stronach zawierały różne przeszkody, które sprawiały, że wydawały się mniej atrakcyjne. Ale cieniowanie radarowe było dobrze znanym zjawiskiem, a piloci mogliby je wykryć, gdyby otrzymali lepsze szkolenie w zakresie obsługi systemu radarowego. System miał funkcję, która pozwalała pilotowi przechylać go w górę iw dół, skanując chmury na różnych wysokościach, aby lepiej wyczuć lokalizację najcięższych opadów. Skanowanie chmury za pomocą pełnego zakresu kątów emisji radaru mogło wykazać, że luka była prawdopodobnie iluzją, ujawniając nieco lżejsze (ale nadal bardzo ciężkie) opady powyżej lub poniżej. Jeśli jednak piloci nie rozumieją systemu radarowego lub nie doceniają zagrożenia związanego z cieniem radarowym, ta dodatkowa funkcjonalność może okazać się bezużyteczna — co stało się podczas lotu 421. Przez wszystkie lata doświadczenia Rozaq i Gunawan mogli pracować tylko z tym, co otrzymali dzięki raczej kiepskiemu systemowi szkolenia pilotów w Indonezji, a nawet niesamowicie wykwalifikowany pilot, taki jak Rozaq, nie można oczekiwać, że działał na podstawie informacji, o których istnieniu nie wiedział. Co więcej, podobne burze są niezwykle powszechne w porze deszczowej i nie wydano żadnych Sigmetów informujących o trudnych warunkach pogodowych, więc nie miał powodu oczekiwać niczego niezwykłego, a tym bardziej najbardziej intensywnych opadów, jakie kiedykolwiek napotkał samolot pasażerski.

widok z mostu tuż przed miejscem, gdzie samolot spoczął. (KNKT)

w swoim raporcie końcowym KNKT zalecił, aby CFM International stworzyło specjalną procedurę ponownego oświetlania silników podczas intensywnych opadów atmosferycznych, aby zapobiec wielokrotnym próbom w warunkach, w których silnik nie może być ponownie oświetlony, oraz aby CFM zapewniało wskazówki, aby pomóc pilotom zoptymalizować zdolność silnika do przyjmowania wody/gradu, jeśli inna załoga znajdzie się w podobnej sytuacji. NTSB zauważył, że wszystkie znane przypadki płomienia silnika z powodu opadów wystąpiły podczas schodzenia przez burzę z dużą prędkością powietrza do przodu i niskim ustawieniem przepustnicy; w rzeczywistości ustawienie niskiej mocy pozwala na więcej gradu w silniku, ponieważ dysk wentylatora nie wiruje tak szybko, a grad może łatwiej prześlizgnąć się przez szczeliny. Przyspieszenie silników przed wejściem w obszar opadów atmosferycznych może zapobiec wystąpieniu płomienia nawet przy bardzo intensywnym gradzie. Śledczy zalecili również, aby indonezyjska służba meteorologiczna wydawała Ostrzeżenia SIGMET za każdym razem, gdy wykryte zostaną poważne warunki pogodowe, oraz aby Indonezyjskie linie lotnicze zapewniły pilotom bardziej kompleksowe szkolenie w zakresie możliwości ich radaru pogodowego. Osobno NTSB wezwało FAA do opublikowania jasnych wskazówek dla pilotów na temat konsekwencji wykonywania zadań związanych z rozruchem silnika-zwłaszcza uruchamiania APU-poza kolejnością.

powrót do miejsca po latach (widocznie w porze suchej!). (Jakarta Post)

Katastrofa lotu Garuda Indonesia 421 przypomina, że możliwe jest, aby samolot napotkał warunki pogodowe, które przekraczają te, które został certyfikowany do przeżycia. Najlepszym sposobem zapobiegania takiemu zjawisku jest przede wszystkim uniknięcie przelotu w silne burze. Zaryzykować lukę, nie oceniając jej właściwie, to recepta na katastrofę. Przez resztę swojej kariery Kapitan Rozaq bez wątpienia był bardziej ostrożny w nawigacji w burzowej pogodzie — i można mieć nadzieję, że to samo można powiedzieć o tysiącach innych pilotów w całej Indonezji. Publikacje FAA nakłaniają pilotów do zachowania minimalnej odległości 20 mil morskich od każdej poważnej burzy z piorunami, co jest regułą, której piloci lotu 421 nie przestrzegali. Luka, przez którą Rozaq wybrał przelot, nawet jeśli rzeczywiście istniała, była po prostu zbyt wąska, aby bezpiecznie utrzymać samolot z dala od trudnych warunków pogodowych. Jego doskonałe loty pod presją uratowały 59 istnień ludzkich – ale idąc dalej, najlepszym rozwiązaniem nie jest poleganie na zdolności każdego pilota do skutecznego porzucenia samolotu, ale uniknięcie konieczności porzucenia samolotów.

Dołącz do dyskusji tego artykułu na Reddicie!

odwiedź r / admiralcloudberg, aby przeczytać ponad 170 podobnych artykułów.

możesz mnie również wesprzeć na Patreonie.

You might also like

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.