reakcje psychologiczne wynikające z traumatycznego narażenia zostały po raz pierwszy uwzględnione w diagnostycznym i statystycznym podręczniku zaburzeń psychicznych (American Psychiatric Association , 1952 ) pod nazwą „zespół reakcji na stres”. Jednak włączenie zespołu stresu pourazowego (PTSD) jako takiego zostało dopiero po raz pierwszy uwzględnione w trzeciej edycji DMS (APA, 1980) w sekcji „Zaburzenia lękowe”. Był to stan spowodowany ekspozycją na rozpoznawalny stres, który może powodować znaczne objawy stresu u prawie wszystkich. Od czasu pierwszego włączenia do klasyfikacji diagnostycznej, kryteria PTSD były kontrowersyjne dla społeczności naukowej. Doprowadziło to do wielu badań, które próbują poprawić zarówno koncepcję traumatycznego zdarzenia, jak i kliniczną strukturę jego objawów ( Breslau & Kessler, 2001 ; Kessler, Chiu, Demler, Merikangas, & Walters, 2005 ; Owashi & Perkonigg, 2008 ). Na podstawie tych danych różne wersje DSM wprowadziły zmiany zarówno w kryteriach diagnostycznych, jak i w rozważaniu traumatycznego zdarzenia, które powoduje to zaburzenie.
(2011a) Ich propozycje zostały rozpatrzone w DSM-5 ( American Psychiatric Association, 2013) i szczegółowo obejmowały następujące modyfikacje DSM-IV: (1) przeformułowanie kryterium A1 i eliminacja kryterium A2 (odpowiedź na zdarzenie); (2) cztery odrębne klastry objawów zamiast struktury trzech klastrów znalezionych w DSM-IV; i (3) włączenie innych objawów często związanych z ekspozycją na traumatyczne wydarzenie, takie jak negatywne zmiany w Poznaniu lub lekkomyślne i autodestrukcyjne zachowanie. W związku z tym diagnoza PTSD opiera się na 20 objawach (wcześniej 17) zorganizowanych w cztery grupy: ponowne doświadczanie, unikanie, negatywne zmiany w Poznaniu i nastroju oraz pobudzenie. Tak więc kryterium DSM-IV C (unikanie i odrętwienie) dzieli się na dwa klastry określane jako zachowanie unikania (kryterium C) i negatywne zmiany w Poznaniu i nastroju (kryterium D). Dodatkowo niektóre objawy zostały przeformułowane lub zmieniono ich brzmienie (np.
do tej pory kilka badań przeanalizowało, w jaki sposób te zmiany wpłyną na diagnozę PTSD. Elhai et al. (2012) ocenił wygodną próbkę studentów, którzy ukończyli ankietę internetową, która zawierała modyfikowaną formę skali objawów PTSD (PSS-SR; Foa, Riggs, Dancu, & Rothbaum, 1993 ). Autorzy ci stwierdzili, że częstość występowania PTSD była wyższa, ale nie znacząca, gdy zastosowali DSM-5 niż gdy zastosowali kryteria DSM-IV. Odwrotnie, Calhoun et al. (2012), wykorzystując próbkę nieprobowalności ochotników 185 rekrutowanych z Akademickiego Centrum Medycznego i Centrum Medycznego ds. weteranów i stosując kliniczną skalę PTSD (CAPS; Blake et al., 1995), przewidywała, że rozpowszechnienie DSM-5 będzie znacznie wyższe niż rozpowszechnienie dsmiv. Jednak badania te nie pozwalają na uogólnienie na dorosłych w populacji ogólnej. Ponadto nie biorą pod uwagę przyczyn zmiany diagnozy PTSD między tymi dwoma klasyfikacjami. W konsekwencji Kilpatrick et al. (2013) porównał częstość występowania PTSD według DSM-IV i DSM-5 W krajowej próbie dorosłych w USA (n = 2,953) rekrutowanych z panelu online. PTSD mierzono za pomocą samodzielnie administrowanego, wysoce ustrukturyzowanego badania wypełnionego online. W przeciwieństwie do Calhoun et al.”s (2012) przewidywania, stwierdzili, że zmiany dokonane w DSM-5 nie powodują zwiększonego występowania PTSD.
celem niniejszego badania jest analiza zgodności diagnostycznej między DSM-IV i DSM-5 w diagnostyce PTSD w próbce klinicznej ofiar traumatycznych rozpoczynających leczenie. W przeciwieństwie do Kilpatricka i in.badanie (2013), niniejsze badanie koncentruje się na bezpośrednio zrekrutowanej i ocenionej próbce klinicznej. W szczególności, badanie to analizuje przyczyny różnic w spełnianiu kryteriów PTSD jako defi ned w dwóch klasyfikacjach. Ponadto przeprowadzone zostaną analizy w celu ustalenia cech uczestników, którzy spełniają kryteria DSM-IV, ale nie DSM-5, oraz, odwrotnie, cech osób bez PTSD DSM-IV, które spełniają kryteria DSM-5. Na podstawie danych z poprzednich badań i zmian dokonanych między klasyfikacjami, proponujemy następującą hipotezę: (1) zmiany między klasyfikacjami.
metoda
uczestnicy
; były to ofiary traumy, które przystępowały do leczenia i zgłosiły się na ochotnika do wzięcia udziału w badaniu. Kryteria włączenia do badania były następujące: (a) uczestnik był narażony na traumatyczne wydarzenie (uczestnik bezpośrednio doświadczył wydarzenia, był świadkiem go lub dowiedział się, że doszło do kogoś, kogo kochał); (b) zdarzenie miało miejsce co najmniej 1 miesiąc przed oceną; (C) uczestnik był w wieku 18 lat lub starszych; oraz (d) uczestnik miał opanowanie języka hiszpańskiego (zarówno ustnego, jak i pisemnego). Kryterium wykluczenia było to, że uczestnik miał (a) aktualną psychozę, (b) upośledzenie funkcji poznawczych lub (c) zatrucie substancjami w czasie oceny. Uczestnicy musieli przedstawić pisemną zgodę na udział w badaniu. Początkowo zwerbowano 175 ofiar urazów. Ponieważ 9 osób nie ukończyło oceny, próbka fi nal składała się z 166 uczestników (wskaźnik odpowiedzi 94,86%).
objawy pourazowe oceniano w skali globalnej pod kątem stresu pourazowego (; Crespo & Gómez, 2012a). Egep został zaprojektowany jako miara samodzielnego raportowania w języku hiszpańskim, która miała na celu ocenę objawów pourazowych zgodnie z kryteriami DSM-IV i zapewnienie zarówno diagnozy PTSD, jak i oceny nasilenia objawów. Ponadto celuje w inne objawy pourazowe, które nie są uwzględnione w kryteriach—poczucie własnej winy, nieufność, poczucie zagrożenia, oderwanie, depersonalizacja i zmniejszona wartość własna. Te inne objawy pozwoliłyby na klasyfikację badanych zgodnie z kryteriami DSM-5. Zgodnie z cechami PTSD, EGEP składał się z trzech sekcji:
- 1. Wydarzenia : Zawiera listę 11 traumatycznych wydarzeń plus dodatkową otwartą kategorię. Osoby są proszone o wskazanie, ile z tych wydarzeń, których bezpośrednio doświadczyły, były świadkami lub nauczyły się, miało miejsce w ich życiu u bliskiego krewnego lub przyjaciela. Ta sekcja zawiera informacje na temat kryterium a w diagnostyce PTSD DSM-IV.
- 2. Objawy (28 pozycji) obejmują 17 objawów PTSD DSM-IV (tj., 5 dla ponownego doświadczania-kryterium B, 7 dla unikania i odrętwienia—kryterium C i 5 dla pobudzenia— kryterium D) i 9 dodatkowych elementów (zwanych subiektywnymi objawami klinicznymi—SCS), które zostały skonstruowane w celu rozwiązania nowych lub zasadniczo modyfikowanych objawów PTDS DSM-5 (tj. D2, D3, D4 i E2) oraz specyfiki dysocjacyjnej. Uczestnik musi wskazać, czy doświadczył każdego objawu w ostatnim miesiącu, a jeśli tak, stopień dyskomfortu, który spowodował, w skali 0-4 (0 = brak dyskomfortu; 4 = Ekstremalny dyskomfort). Oceny te są używane do obliczania wyników ciężkości, a wyższe wyniki wskazują na ciężkie objawy. Dwa elementy fi nal oceniają czas trwania objawów i ich moment wystąpienia.
- 3. Funkcjonowanie ocenia wynikające z tego upośledzenie w różnych obszarach życia z 7 Pozycji (Tak/Nie), które odnoszą się do kryterium DSM-IV F.
wewnętrzna spójność EGEP, obliczona przez Alfa cronbacha, była .92 dla wyniku całkowitego nasilenia,.86 do ponownego wystąpienia objawów,.77 na objawy unikania i odrętwienia, .73 dla nadpobudliwości i80 dla SCS. Wyniki diagnostyczne według DSM-IV zostały ustalone przy użyciu sekcji PTSD Composite International Diagnostic Interview-Cidi ( Światowa Organizacja Zdrowia, 1990) jako „złotego standardu” i wykazały 91% czułości, 75% czułości, a .89 dodatnia wartość prognostyczna, a .78 ujemnych wartości predykcyjnych, a dokładność 86,11% (Crespo &, 2012a, 2012b).
procedura
po udzieleniu świadomej zgody uczestnicy zostali indywidualnie ocenieni w jednej sesji za pomocą ustrukturyzowanego protokołu, który obejmował gromadzenie informacji socjodemograficznych i administrację EGEP. Sesje oceniające były zawsze prowadzone pod nadzorem przeszkolonych psychologów. Zgodę na badanie uzyskała Rada Etyki badawczej centrum.
analiza danych
wewnątrzosobnicze analizy zgodności odsetka osób spełniających kryteria PTSD zarówno DSM-IV, jak i DSM-5 dla rozpoznania PTSD zbadano przy użyciu statystyki kappa Cohena (1960), która koryguje przypadkowe porozumienie. Wartości Kappa wahają się od 1,0 do -1,0, przy czym wartości 0 wskazują na zgodność tylko na poziomach szans. Wartości powyżej.75 są często uważane za dobre, wartości między .40 i.75 jest sprawiedliwych, a wartości poniżej .40 wskazuje na słabe porozumienie (Fleiss, 1981). Następnie zbadaliśmy konkordancję pod kątem bardziej specyficznych kontrastów, reprezentowanych przez tabele nieprzewidzianych zdarzeń 2×2, aby lepiej zrozumieć wzorce rozbieżności. Uczestnicy zostali przypisani do jednej z czterech grup, w zależności od zgodności diagnostycznej: osoby, które spełniły kryteria diagnostyczne zgodnie z DSM-IV, ale nie DSM-5 (grupa tak/ nie) zostały porównane z osobami, które spełniły kryteria diagnostyczne zgodnie z obiema klasyfikacjami (Grupa tak/tak); osoby, które nie spełniły kryteriów DSM-IV, ale spełniły kryteria DSM-5 (grupa No/Yes), porównywano z osobami, które nie spełniły kryteriów diagnostycznych w żadnej z grup (Grupa No / No). Różnice grupowe w cechach socjodemograficznych i traumatycznych oraz w obecności objawów pourazowych obliczano za pomocą testu chi-kwadrat. Gdy oczekiwane wartości w którejkolwiek z komórek tabeli awaryjności były poniżej 5, zastosowano dokładny test Fishera.
wyniki
charakterystyka uczestników
średni wiek uczestników wynosił 39 lat.21 (SD = 12,63), w wieku od 18 do 76 lat. 70% to kobiety, 52% To małżeństwa lub konkubiny z partnerami, 30% to osoby samotne, 11,5% rozwiedzione lub W separacji, a 6,5% to wdowy. Byli to głównie Hiszpanie (92%), a reszta pochodzi z kilku krajów Ameryki Łacińskiej. Około 37% ukończyło szkołę średnią, a około 33% było zatrudnionych na pełny etat.
uczestnicy doświadczyli średnio 6,2 traumatycznych zdarzeń w swoim życiu (SD = 4,56), w tym zdarzeń, które były bezpośrednio doświadczone (M = 3,2, SD = 1,88), były świadkami (M = 1,00, SD = 1.(M = 2,06, SD = 2,14). Listy traumatycznych zdarzeń doświadczanych przez uczestników i ich częstotliwości przedstawiono w tabeli 1, wraz z traumą, którą uczestnicy wybrali jako najbardziej aktualną i uciążliwą i do której odnosiły się ich objawy pourazowe. Wydarzenie uważane za „najbardziej traumatyczne” było przede wszystkim bezpośrednio doświadczane (79,4%); 19,4% było świadkami zdarzenia, a tylko w 1,2% przypadków zdarzenie miało miejsce w ukochanej osobie. Dodatkowo 91% uczestników oceniło wydarzenie jako ciężkie lub ekstremalne (żaden z nich nie ocenił go jako lekkiego.) Dla 85% ofiar wydarzenie to wiązało się z makabrycznymi scenami, dla 57,2% z zagrożeniami dla ich integralności fizycznej, a dla 51,7% z sytuacjami zagrażającymi życiu. Większość zdarzeń miała miejsce w wieku dorosłym (tylko 11% miało miejsce w dzieciństwie lub okresie dojrzewania).
zgodność diagnostyczna
wskaźnik rozpoznania PTSD był podobny w dwóch systemach diagnostycznych: 68% dla DSM-IV i 66,3% dla DSM-5. Tabela 2 przedstawia wewnątrzosobniczą analizę zgodności odsetka pacjentów, którzy spełnili kryteria PTSD DSM-IV i DSM-5 oraz współczynnik Kappa. Współczynniki kappa nie były obliczane dla kryteriów bez zmian między obiema wersjami. Umowa była sprawiedliwa w przypadku diagnozy PTSD, a także sprawiedliwa, choć niższa, w przypadku kryteriów C I D (DSM-5). Najniższe porozumienie stwierdzono między nowym kryterium DSM-5 C (unikanie) a kryterium DSM-IV c (w tym unikanie i odrętwienie), gdzie współczynnik Kappa był nieco poniżej poziomu sprawiedliwego progu. Nowe kryterium DSM-5 (negatywne zmiany w Poznaniu i nastroju) również przedstawiało umiarkowaną zgodność z kryterium DSM-IV C (unikanie i odrętwienie). W sumie w swojej kategorii pozostało 86,2% uczestników (60,3% diagnostów i 25.9% nie jest diagnostyczne) w obu systemach klasyfikacyjnych, podczas gdy 13,8% uległo zmianie; 6% uczestników nie spełniło kryteriów DSM-IV, ale spełniło kryteria DSM-5; a 7,8% uczestników, którzy spełnili kryteria DSM-IV, nie spełniło kryteriów DSM-5.
+ Concordance DSM – 5 (kryterium D)-DSM-IV (kryterium C) * Concordance DSM – 5 (kryterium d) – Egep subiektywne objawy kliniczne
charakterystyka uczestników bez zgodnych diagnoz
aby poznać cechy tych, którzy spełnili kryteria PTSD DSM-IV, ale nie DSM-5, osoby w grupie tak/nie porównano z osobami w grupie tak / tak, biorąc pod uwagę dane socjodemograficzne, traumatyczne i charakterystyka zdarzeń i objawy. Znaczące różnice (patrz Tabela 3) pokazują, że osoby w grupie tak/nie częściej padały ofiarami wypadków w transporcie i były ofiarami pośrednimi (tj. mniej osób bezpośrednio doświadczyło zdarzenia i więcej osób, które dowiedziały się o zdarzeniu, które przydarzyło się ukochanej; odsetek osób, które były świadkami zdarzenia, był prawie zerowy). Co więcej, wykazują one również większą częstotliwość zdarzeń, które dotyczyły poważnych obrażeń innych osób i sytuacji zagrażających życiu, a osoby te przedstawiały mniej reakcji na strach w reakcji na te zdarzenia. Analiza objawów wykazała, że mniej osób w grupie tak / nie miało objawów unikania. Częstość objawów unikania (poznawczych i behawioralnych)była w rzeczywistości znacznie niższa w tej grupie w porównaniu z osobami, które spotkały się z diagnozą PTSD w obu klasyfikacjach.
aby poznać cechy tych, którzy nie spełnili kryteriów PTSD DSM-IV, ale spełnili kryteria DSM-5, osoby z grupy No/ Yes porównano z osobami, które nie spełniły kryteriów w żadnych klasyfikacjach (tj. Grupa No/No). Nie było znaczących różnic między tymi grupami w żadnej funkcji związanej z traumatycznym wydarzeniem. Stwierdzono jednak znaczne różnice w objawach pourazowych. Osoby, u których zdiagnozowano kryteria DSM-5, częściej wykazywały unikanie poznawcze, zaskakujące reakcje, uczucia, że świat jest niebezpieczny i oderwanie od otaczającego ich świata, a rzadziej odczuwały mniejsze zainteresowanie lub przyjemność z aktywności.
badanie 10 osób z tej grupy wykazało, że wykazywały one unikanie poznawcze (7 osób) lub unikanie behawioralne(3), ale nie oba. Na koniec warto wspomnieć, że wszystkie badane w grupie No / Yes były kobietami.
ponieważ obecność unikania, szczególnie kognitywnego unikania, wydaje się być kluczowa w diagnostyce PTSD w DSM-5, przeprowadzono dalsze analizy objawów kognitywnego unikania. Dane wykazały, że wśród osób z unikaniem funkcji poznawczych odsetek diagnoz PTSD był bardzo wysoki w obu klasyfikacjach: 82% w DSM-IV i 85,7% w DSM-5. Analiza odpowiedzi afirmatywnych na element unikania kognitywnego dla różnych grup wykazała następujące dane: 30,2% w grupie No / No, 83% w grupie Yes/Yes, 15.4% w grupie tak / nie i 70% w grupie nie/tak. W związku z tym odsetek ten jest wysoki, gdy spełnione są kryteria DSM-5, niezależnie od wyników DSM-IV. Tylko 9,04% badanych, którzy zgłaszali unikanie funkcji poznawczych, nie spełniało kryteriów DSM-5. Objaw ten osiągnął dodatnią wartość prognostyczną dla rozpoznania PTSD DSM-5 wynoszącą 86% (przy ujemnej wartości prognostycznej 67% i współczynniku efektywności około 79%).
dyskusja
niniejsze badanie dostarcza danych na temat zgodności diagnostycznej dla PTSD między DSM-IV i DSM-5 z próbki nieprobowalności ofiar urazów rozpoczynających leczenie. Podsumowując, wyniki pokazują wysoką zgodność między dwiema klasyfikacjami. Co więcej, badanie jest pierwszą analizą przyczyn braku zgodności między dwoma klasyfikacjami w próbce klinicznej, jak również cech osób z nie zgodnymi diagnozami, które mogą mieć dalsze konsekwencje w decyzjach klinicznych.
zastosowanie kryteriów DSM-5 wiąże się z niewielkim spadkiem (1,7%) odsetka osób, które spełniają kryteria, u których należy zdiagnozować PTSD. Zgodnie z oczekiwaniami, wyniki pokazują dobrą i znaczącą zgodność między DSM-IV i DSM-5: ponad 86% badanych pozostanie w tej samej kategorii (diagnoza lub brak diagnozy) w obu klasyfikacjach. Te fi nding są zgodne z wynikami Elhai et al. (2012) oraz Kilpatrick et al. (2013), którzy nie zaobserwowali różnicy w częstości występowania PTSD. Ich Fi ndings kontrastują z Calhoun et al.”s (2012) Fi ndings on Medical Center users, who display higher PTSD prevention according to the DSM-5 criteria (52% vs.50%). W związku z tym potrzebne byłyby dalsze badania, aby podkreślić tę kwestię, szczególnie w przypadku różnych ofiar traumy.
różnice między diagnozami wynikają z nowej defi nicji C (unikanie) I D (negatywne zmiany w Poznaniu i nastroju) w DSM-5, jak zauważają Kilpatrick i wsp. (2013) . Ponadto, zgodnie z pierwszeństwem odpowiedzi unikania, dane pokazują, że obecność tego objawu, w szczególności poznawczego unikania, jest wyznacznikiem w diagnostyce PTSD zgodnie z kryteriami DSM-5. Objawy unikania będą w konsekwencji defi ning cechą PTSD w DSM-5, która podąża za North, Suris, Davis, & Smith (2009), którzy twierdzą, że defi ning cechy PTSD są unikanie i odrętwienie, częściowo na podstawie tego, że objawy te są rzadziej wspierane niż ponowne doświadczanie. Brewin et al. (2009) Dodaj, że ważne jest, aby wiedzieć, czy jest to odrętwienie, unikanie lub oba, które stanowią o mocy predykcyjnej tego klastra objawów. Zgodnie z prezentowanymi wynikami, unikanie, przede wszystkim unikanie poznawcze, wykazuje najwyższą wartość prognostyczną.
dla celów praktycznych szczególnie interesujące jest poznanie cech około 14% uczestników, którzy zmienili kategorie. Analiza różnic grupowych pokazuje, że osoby, które spełniły kryteria PTSD DSM-IV, ale nie kryteria DSM-5, były przede wszystkim ofiarami pośrednimi, które dowiedziały się o traumatycznym wydarzeniu, które przydarzyło się ukochanemu, które wymagało poważnych obrażeń lub zagrażało życiu. Pokazali mniej reakcji strachu na wydarzenie, prawdopodobnie dlatego, że sami nie doświadczyli tego wydarzenia. Jeśli chodzi o objawy, były one mniej unikalne zarówno poznawczo, jak i behawioralnie. To fi nding jest zgodne z Kilpatrick et al. (2013), który stwierdził, że osoby te nie miały co najmniej jednego objawu aktywnego unikania. Podsumowując, dane wskazują, że ofiary pośrednie bez odpowiedzi unikających nie spełniałyby kryteriów DSM-5. Może to mieć istotne praktyczne konsekwencje, ponieważ objawy psychologiczne, w szczególności obecność PTSD, są wyznacznikiem dla bliskich krewnych bezpośredniej ofiary (którzy zazwyczaj nie są dotknięci fizycznie), aby zostali prawnie uznani za ofiarę. Co więcej, dalsze decyzje dotyczące uznania ich niepełnosprawności i odszkodowania oraz korzyści mogą być uwarunkowane obecnością diagnozy PTSD.
osoby, które nie spełniły kryteriów DSM-IV, ale spełniły kryteria DSM-5, wykazywały częstsze unikanie poznawcze, zaskakujące reakcje, poczucie świata jako niebezpiecznego i oderwanie od otaczającego ich świata. Grupa ta obejmowałaby zatem osoby, które z jakiegoś powodu (np. niemożność skutecznego uniknięcia sytuacji związanych z traumą) wykazują głównie strategie kognitywno-unikające. Ponadto wykazywały niewiele objawów odrętwiających: Ich negatywne zmiany w Poznaniu i skupiskach objawów nastroju zasadniczo polegały na zmianach w Poznaniu, które nie są uwzględnione w kryteriach DSM-IV. W związku z tym, osoby, które niedawno spełniły diagnozę PTSD przy stosowaniu kryteriów DSM-5, obejmowałyby osoby, które wykazywały przede wszystkim wtórne emocje w kontekście teorii podwójnej reprezentacji sugerowanej przez Brwina (Brwin, 2001 ; Brwin, Dalgleish, & Joseph, 1996 ) lub reakcje emocjonalne inne niż strach (np. gniew lub wstyd; Brwin et al., 2000; Dalgleish & Power, 2004). W tym sensie ofiary bez strachu, które były zwykle wykluczone z diagnozy PTSD z kryteriami DSM-IV, spełniały kryteria DSM-5.
przy interpretacji wyników tego badania należy wziąć pod uwagę kilka ograniczeń. Po pierwsze, nie ma doskonałej regulacji między pozycjami EGEP a kryteriami DSM-5. Ponadto sformułowanie niektórych pozycji EGEP i drobne zmiany w opisie objawów DSM-5 pociągają za sobą niewielkie różnice w kryteriach. Po drugie, ponieważ nasza próbka była wygodna i wykazywała wysoką częstość występowania PTSD, zakres, w jakim nasze wyniki można uogólnić na inne ofiary traumy, może być ograniczony. Ponadto warto wspomnieć o zastosowaniu samodzielnego sprawozdania w odniesieniu do PTSD i wielkości próby. Co więcej, chociaż niedawno zaproponowany model PTSD DSM-5 wydaje się być postępem w stosunku do modelu DSM-IV, ostatnie badania analizujące inne modele czynników (np. sześć i siedem czynników) sugerują, że struktura czynnika DSM-5 może wymagać dalszej rewizji i odnowienia ( Armour, Müllerová, & Elhai, 2016 ). Niemniej jednak, ogólnie rzecz biorąc, badanie to jest pierwszą ofertą empirycznych danych klinicznych na temat zgodności DSM-IV i DSM-5 w diagnostyce PTSD i informacji o cechach osób nie będących konkordantami. Ponadto podkreśla praktyczne implikacje, które mogą mieć dalsze konsekwencje w klinicznym i sądowym rozważaniu ofiar traumatycznych wydarzeń.