Le reazioni psicologiche derivanti dall’esposizione traumatica sono stati inclusi nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali ( American Psychiatric Association , 1952 ) per la prima volta sotto il nome di “Stress Sindrome da Risposta”. Tuttavia, l’inclusione del disturbo da stress post-traumatico ( PTSD) in quanto tale, è stata inclusa solo per la prima volta nella terza edizione di DMS (APA, 1980 ), all’interno della sezione “Disturbi d’ansia”. E ‘ stato definito come una condizione causata dall’esposizione a stress riconoscibile, che potrebbe causare sintomi significativi di disagio in quasi tutti. Fin dalla sua prima inclusione nelle classificazioni diagnostiche, i criteri per il PTSD sono stati controversi per la comunità scientifica. Ciò ha portato a una proliferazione di studi che tentano di migliorare sia il concetto di evento traumatico, sia una struttura clinica dei suoi sintomi ( Breslau & Kessler, 2001 ; Kessler, Chiu, Demler, Merikangas, & Walters, 2005 ; Owashi & Perkonigg, 2008 ). Sulla base di questi dati, diverse edizioni del DSM hanno introdotto cambiamenti sia nei criteri diagnostici che nella considerazione dell’evento traumatico che causa questo disturbo.
Friedman et al. (2011a) ha esaminato in modo esaustivo tali studi. Le loro proposte sono state prese in considerazione nel DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013 ) e specificatamente includevano le seguenti modificazioni del DSM-IV: (1) riformulazione del criterio A1 e eliminazione del criterio A2 (risposta all’evento); (2) quattro cluster di sintomi distinti piuttosto che la struttura a tre cluster trovata nel DSM-IV; e (3) l’inclusione di altri sintomi spesso associati all’esposizione a un evento traumatico, come alterazioni negative nella cognizione o comportamenti sconsiderati e autodistruttivi. Di conseguenza, la diagnosi di PTSD si basa su 20 sintomi (precedentemente 17) strutturati in quattro cluster: re-experiencing, evitamento, alterazioni negative nella cognizione e nell’umore e eccitazione. Pertanto, il criterio C del DSM-IV (evitamento e intorpidimento) è diviso in due gruppi denominati comportamento di evitamento (Criterio C) e alterazioni negative nelle cognizioni e nell’umore (Criterio D). Inoltre, alcuni dei sintomi sono stati riformulati o la loro formulazione è stata modificata (ad esempio, B1).
Ad oggi, alcuni studi hanno analizzato come questi cambiamenti influenzeranno la diagnosi PTSD. Elhai et al. (2012) ha valutato un campione di convenienza di studenti universitari che hanno completato un sondaggio web che includeva una forma modificata della scala dei sintomi PTSD (PSS-SR; Foa, Riggs, Dancu, & Rothbaum, 1993 ). Questi autori hanno scoperto che la prevalenza di PTSD era più alta, ma non in modo significativo, quando hanno applicato il DSM-5 rispetto a quando hanno applicato i criteri DSM-IV. Al contrario, Calhoun et al. (2012) , utilizzando un campione di nonprobabilità di volontari 185 reclutati da un centro medico accademico e da un centro medico Veterans Affairs e applicando la scala PTSD somministrata clinica (CAPS; Blake et al., 1995), ha predetto che la prevalenza di DSM-5 sarebbe sostanzialmente superiore alla prevalenza di DSMIV. Tuttavia, questi studi non consentono la generalizzazione agli adulti nella popolazione generale. Inoltre, non considerano le ragioni del cambiamento nella diagnosi PTSD tra le due categorie. Di conseguenza, Kilpatrick et al. (2013) ha confrontato la prevalenza di PTSD secondo il DSM-IV e il DSM-5 in un campione nazionale di adulti statunitensi (n = 2,953) reclutati da un pannello online. PTSD è stato misurato attraverso un auto-somministrato, sondaggio altamente strutturato completato on-line. Contrariamente a Calhoun et al.’s (2012) previsione, hanno scoperto che le modifiche apportate nel DSM-5 non ha portato ad un aumento della prevalenza di PTSD.
In questo filone, il presente studio mira ad analizzare la concordanza diagnostica tra il DSM-IV e il DSM-5 nella diagnosi di PTSD in un campione clinico di vittime di eventi traumatici che entrano in trattamento. A differenza di Kilpatrick et al.(2013), il presente studio si concentra su un campione clinico direttamente reclutato e valutato. In particolare, questo studio analizza le ragioni delle differenze nel soddisfare i criteri PTSD come definiti nelle due categorie. Inoltre, saranno condotte analisi per stabilire le caratteristiche dei partecipanti che soddisfano i criteri DSM-IV ma non i criteri DSM-5 e, al contrario, le caratteristiche degli individui DSM-IV senza PTSD che soddisfano i criteri DSM-5. Sulla base dei dati di studi precedenti e delle modifiche apportate tra le classificazioni, proponiamo la seguente ipotesi: (1) le modifiche tra le classificazioni.
Metodo
Partecipanti
I partecipanti sono stati reclutati da diversi servizi di trauma; erano vittime di traumi che stavano entrando in trattamento e si sono offerti volontari per prendere parte allo studio. I criteri di inclusione per lo studio sono stati i seguenti: (a) il partecipante è stata esposta ad un evento traumatico (il partecipante sperimentato direttamente l’evento, testimoni, o imparato che si era verificato a qualcuno lui/lei amato); (b) l’evento si è verificato almeno 1 mese prima della valutazione; c) il partecipante è stato di 18 anni o più anziani; e (d) il partecipante ha avuto la padronanza della lingua spagnola (orali e scritte). I criteri di esclusione erano che il partecipante aveva (a) psicosi corrente, (b) deterioramento cognitivo o (c) intossicazione da sostanze al momento della valutazione. I partecipanti dovevano fornire il consenso scritto per partecipare allo studio. Inizialmente, sono state reclutate 175 vittime di traumi. Poiché 9 non ha completato la valutazione, il campione finale era composto da 166 partecipanti (tasso di risposta 94,86%).
Strumenti
I sintomi post-traumatici sono stati valutati dalla Scala globale per lo stress post-traumatico (; Crespo & Gómez, 2012a). L’EGEP è stato progettato come una misura di auto-relazione in spagnolo che mirava a valutare i sintomi post-traumatici seguendo i criteri DSM-IV e per fornire sia una diagnosi PTSD che punteggi di gravità dei sintomi. Inoltre, si rivolge ad altri sintomi post-traumatici che non sono inclusi nei criteri: auto—vergogna, sfiducia, sentimenti di pericolo, distacco, depersonalizzazione e diminuzione del valore di sé. Questi altri sintomi consentirebbero la classificazione dei soggetti secondo i criteri DSM-5. Secondo le caratteristiche PTSD, l’EGEP consisteva in tre sezioni:
- 1. Evento : Include una lista di controllo di 11 eventi traumatici più un’ulteriore categoria aperta. Gli individui sono invitati a indicare quanti di questi eventi che hanno direttamente sperimentato, assistito, o imparato si era verificato a un parente stretto o un amico nella loro vita. Questa sezione fornisce informazioni sul criterio A per la diagnosi PTSD DSM-IV.
- 2. I sintomi (28 articoli) includono i 17 sintomi DSM-IV PTSD (cioè, 5 per re—experiencing-Criterion B, 7 per evitamento e paralizzante—Criterion C, e 5 per arousal— Criterion D) e 9 elementi aggiuntivi (chiamati sintomi clinici soggettivi—SCS) che sono stati costruiti per affrontare nuovi o sostanzialmente modifi ed DSM-5 PTDS sintomi (cioè, D2, D3, D4 ed E2) e specifi dissociative cation. Il partecipante deve indicare se ha sperimentato ogni sintomo nell’ultimo mese e, in caso affermativo, il grado di disagio che ha causato su una scala 0-4 (0 = nessun disagio; 4 = disagio estremo). Queste valutazioni vengono utilizzate per calcolare i punteggi di gravità e punteggi più alti indicano sintomi gravi. Due elementi finali valutano la durata dei sintomi e il loro momento di insorgenza.
- 3. Il funzionamento valuta la compromissione risultante in diverse aree di vita con 7 elementi (Sì / No) che affrontano il criterio DSM-IV F.
La consistenza interna dell’EGEP, calcolata dall’alfa di Cronbach, era .92 per il punteggio di gravità totale, .86 per i sintomi di re-esperienza, .77 per evitare e sintomi paralizzanti, .73 per iperarousal, e .80 per SCS. Le prestazioni diagnostiche secondo DSM-IV sono state stabilite utilizzando la sezione PTSD del Composite International Diagnostic Interview-CIDI ( Organizzazione Mondiale della sanità, 1990 ) come “golden standard”, e ha mostrato una sensibilità del 91%, 75% specifi city, a .89 valore predittivo positivo, a .78 valore predittivo negativo e precisione dell ‘ 86,11% (Crespo & Gómez, 2012a , 2012b ).
Procedura
Dopo aver dato il consenso informato, i partecipanti sono stati valutati individualmente in un’unica sessione attraverso un protocollo strutturato che includeva la raccolta di informazioni sociodemografiche e l’amministrazione EGEP. Le sessioni di valutazione sono state sempre svolte sotto la supervisione di psicologi addestrati. L’approvazione per lo studio è stata ottenuta dal Research Ethics Board del centro.
Analisi dei dati
Le analisi di concordanza all’interno del soggetto della proporzione di soggetti che soddisfano sia i criteri DSM-IV che DSM-5 PTSD per la diagnosi PTSD sono state esaminate utilizzando la statistica kappa di Cohen (1960), che corregge l’accordo casuale. I valori di Kappa vanno da 1.0 a -1.0, con valori di 0 che indicano un accordo solo a livelli di possibilità. Valori sopra.75 sono spesso considerati buoni, valori tra .40 e.75 sono giusti, e valori di seguito .40 indicare scarso accordo (Fleiss, 1981 ). Successivamente, abbiamo esaminato la concordanza per ulteriori contrasti specifici, rappresentati da tabelle di contingenza 2×2, per comprendere meglio i modelli di disaccordo. I partecipanti sono stati assegnati a uno dei quattro gruppi, a seconda della concordanza diagnostica: gli individui che hanno soddisfatto i criteri diagnostici secondo il DSM-IV ma non il DSM-5 (gruppo Sì/ No) sono stati confrontati con gli individui che hanno soddisfatto i criteri diagnostici secondo entrambe le classificazioni (gruppo Sì/Sì); gli individui che non soddisfacevano i criteri DSM-IV ma soddisfacevano i criteri DSM-5 (gruppo No/Sì) sono stati confrontati con gli individui che non soddisfacevano i criteri diagnostici in nessuna delle due categorie (gruppo No/No). Le differenze di gruppo nelle caratteristiche degli eventi sociodemografici e traumatici e in presenza di sintomi post-traumatici sono state calcolate utilizzando un test del chi-quadrato. Quando i valori attesi in una qualsiasi delle celle della tabella di contingenza erano inferiori a 5, è stato applicato il test esatto di Fisher.
Risultati
Caratteristiche dei partecipanti
L’età media dei partecipanti era di 39 anni.21 (SD = 12,63), da 18 a 76 anni. Il settanta per cento erano donne, 52% erano sposati o conviventi con i loro partner, 30% erano single, 11.5% erano divorziati o separati, e 6.5% erano vedove. Erano per lo più spagnoli (92%), e il resto proviene da diversi paesi latino – americani. Circa il 37% aveva completato la scuola superiore e circa il 33% era impiegato a tempo pieno.
I partecipanti hanno sperimentato una media di 6.2 eventi traumatici nella loro vita (SD = 4.56), inclusi eventi che sono stati vissuti direttamente (M = 3.2, SD = 1.88), sono stati testimoni (M = 1.00, SD = 1.76), o era successo a qualcuno con cui erano vicini (M = 2.06, SD = 2.14). Gli elenchi degli eventi traumatici vissuti dai partecipanti e le loro frequenze sono presentati nella Tabella 1 , insieme al trauma che i partecipanti hanno scelto come il più presente e fastidioso e al quale si riferivano i loro sintomi post-traumatici. L’evento considerato “più traumatico” è stato vissuto principalmente direttamente (79,4%); il 19,4% aveva assistito all’evento e solo nell ‘ 1,2% dei casi l’evento si era verificato a una persona amata. Inoltre, il 91% dei partecipanti ha valutato l’evento come grave o estremo (nessuno di loro lo ha valutato come leggero.) Per l ‘ 85% delle vittime, l’evento ha coinvolto scene raccapriccianti; per il 57,2%, ha coinvolto minacce alla loro integrità fisica; e per il 51,7%, ha incluso situazioni di pericolo di vita. La maggior parte degli eventi si era verificata durante l’età adulta (solo l ‘ 11% si era verificato durante l’infanzia o l’adolescenza).
Concordanza diagnostica
Il tasso di diagnosi PTSD era simile nei due sistemi diagnostici: 68% per il DSM-IV e il 66,3% per il DSM-5. La tabella 2 mostra l’analisi di concordanza all’interno del soggetto della proporzione di soggetti che hanno soddisfatto i criteri DSM-IV e DSM-5 PTSD e i coefficienti kappa. I coefficienti kappa non sono stati calcolati per i criteri senza modifiche tra le due versioni. L’accordo era giusto per la diagnosi di PTSD ed era anche giusto, anche se inferiore, per i criteri C e D (DSM-5). L’accordo più basso è stato trovato tra il nuovo criterio C del DSM-5 (evitamento) e il criterio C del DSM-IV (compresi evitamento e paralizzante), in cui il coefficiente Kappa era appena al di sotto del livello di soglia equo. Il nuovo criterio D del DSM – 5 (alterazioni negative della cognizione e dell’umore) ha anche presentato un accordo moderato con il criterio C del DSM-IV (evitamento e intorpidimento). Tutto sommato, l ‘ 86,2% dei partecipanti è rimasto nella loro categoria (60,3% diagnostico e 25.9% non diagnostico) in entrambi i sistemi di classificazione, mentre il 13,8% è cambiato; il 6% dei partecipanti non ha soddisfatto i criteri DSM-IV ma ha soddisfatto i criteri DSM-5; e il 7,8% dei partecipanti che hanno soddisfatto i criteri DSM-IV non ha soddisfatto i criteri per il DSM-5.
+ Concordanza del DSM-5 (criterio D) – il DSM-IV (criterio C) * Concordanza con il DSM-5 (criterio D) – EGEP Soggettiva Sintomi Clinici
Caratteristiche dei partecipanti, senza concordanti diagnosi
Per conoscere le caratteristiche di coloro che ha incontrato il DSM-IV PTSD criteri, ma non il DSM-5, gli individui del Sì/No gruppo sono stati confrontati con individui del Sì/Sì del gruppo, considerando sociodemografici dati, traumatica caratteristiche e sintomi dell’evento. Signifi cativo differenze (vedi Tabella 3 ) mostra che gli individui in Sì/No gruppo sono più frequentemente vittime di incidenti nel trasporto e sono stati vittime indirette (cioè, c’erano meno persone che hanno sperimentato direttamente l’evento più individui che avevano imparato a conoscere un evento che era accaduto a una persona amata; la percentuale di individui che ha visto l’evento è stato quasi nullo). Inoltre, mostrano anche una maggiore frequenza di eventi che hanno coinvolto lesioni gravi altrui e situazioni potenzialmente letali, e gli individui hanno presentato meno risposte di paura in reazione a questi eventi. L’analisi dei sintomi ha mostrato che meno individui nel gruppo Sì / No avevano sintomi di evitamento. La frequenza dei sintomi di evitamento (cognitivi e comportamentali)era, infatti, significativamente più bassa in questo gruppo rispetto agli individui che hanno incontrato la diagnosi di PTSD in entrambe le categorie.
Per conoscere le caratteristiche di coloro che non soddisfacevano i criteri DSM-IV PTSD ma soddisfacevano il DSM-5, gli individui del gruppo No/ Sì sono stati confrontati con gli individui che non soddisfacevano i criteri in nessuna classificazione (cioè, gruppo No/No). Non c’erano differenze significative tra questi gruppi in nessuna caratteristica relativa all’evento traumatico. Tuttavia, c’erano differenze significative nei diversi sintomi post-traumatici. Gli individui che sono stati diagnosticati con i criteri DSM-5 hanno mostrato l’evitamento cognitivo, le risposte spaventate, i sentimenti che il mondo è pericoloso e il distacco dal mondo che li circonda più frequentemente, e hanno sentito un calo di interesse o piacere nelle attività meno frequentemente.
L’esame dei soggetti 10 in questo gruppo ha rivelato che mostravano evitamento cognitivo (soggetti 7) o evitamento comportamentale (3) ma non entrambi. Infine, vale la pena ricordare che tutti i soggetti del gruppo No / Sì erano donne.
Poiché la presenza di evitamento, in particolare l’evitamento cognitivo, sembra essere cruciale nella diagnosi di PTSD nel DSM-5, sono state eseguite ulteriori analisi del sintomo di evitamento cognitivo. I dati hanno rivelato che tra gli individui con evitamento cognitivo, le percentuali di diagnosi di PTSD erano molto alte in entrambe le categorie: 82% nel DSM-IV e 85.7% nel DSM-5. L’analisi delle risposte affi rative alla voce di evitamento cognitivo per i diversi gruppi ha mostrato i seguenti dati: 30,2% nel gruppo No/No, 83% nel gruppo Sì/Sì, 15.4% nel gruppo Sì / No e 70% nel gruppo No/Sì. Di conseguenza, la percentuale è elevata quando i criteri DSM-5 sono soddisfatti, indipendentemente dai risultati DSM-IV. Solo il 9,04% dei soggetti che hanno riportato l’evitamento cognitivo non ha soddisfatto i criteri DSM-5. Questo sintomo ha raggiunto un valore predittivo positivo per la diagnosi di PTSD DSM-5 dell ‘ 86% (con un valore predittivo negativo del 67% e un coefficiente di effi cienza di circa il 79%).
Discussione
Il presente studio fornisce dati sulla concordanza diagnostica per PTSD tra il DSM-IV e il DSM-5 da un campione di non probabilità di vittime di traumi che entrano in trattamento. Tutto sommato, i risultati mostrano un’alta concordanza tra le due classificazioni. Inoltre, lo studio è il primo ad analizzare le ragioni della non concordanza tra le due classificazioni in un campione clinico e le caratteristiche delle persone con diagnosi non concordanti, che potrebbero avere ulteriori implicazioni nelle decisioni cliniche.
L’applicazione dei criteri DSM-5 comporta una piccola diminuzione (1,7%) nella percentuale di individui che soddisfano i criteri da diagnosticare con PTSD. Come previsto, i risultati mostrano una buona e significativa concordanza tra il DSM-IV e il DSM-5: oltre l ‘ 86% dei soggetti rimarrebbe nella stessa categoria (diagnosi o non diagnosi) in entrambe le categorie. Questi dati sono coerenti con i risultati di Elhai et al. (2012) e Kilpatrick et al. (2013) , che non ha osservato alcuna differenza nella prevalenza di PTSD. I loro fi ndings contrastano con Calhoun et al.’s (2012) fi ndings sugli utenti del centro medico, che hanno mostrato una maggiore prevalenza di PTSD secondo i criteri DSM-5 (52% vs. 50%). Di conseguenza, sarebbero necessarie ulteriori ricerche per evidenziare questo problema, in particolare in diverse vittime di traumi.
Le differenze tra le diagnosi sono dovute alla nuova definizione di C (evitamento) e D (alterazioni negative nelle cognizioni e nell’umore) nel DSM-5, come notato da Kilpatrick et al. (2013) . Inoltre, in linea con la preminenza data alle risposte di evitamento, i dati mostrano che la presenza di questo sintomo, in particolare di evitamento cognitivo, è un determinante nella diagnosi di PTSD secondo i criteri DSM-5. I sintomi di evitamento saranno di conseguenza una caratteristica defi ning del PTSD nel DSM-5, che segue North, Suris, Davis, & Smith (2009), i quali affermano che le caratteristiche defi ning del PTSD sono evitamento e intorpidimento, in parte per il fatto che questi sintomi sono meno comunemente approvati rispetto alla ri-esperienza. Brewin et al. (2009) aggiungere che è importante sapere se è paralizzante, evitamento o entrambi che rappresentano il potere predittivo di questo cluster di sintomi. Secondo i risultati attuali, l’evitamento, principalmente l’evitamento cognitivo, mostra il più alto valore predittivo.
A fini pratici, è particolarmente interessante conoscere le caratteristiche di circa il 14% dei partecipanti che hanno cambiato categoria. Un’analisi di gruppo-differenza mostra che gli individui che hanno soddisfatto i criteri DSM-IV PTSD, ma non i criteri DSM-5 erano principalmente vittime indirette che hanno imparato a conoscere un evento traumatico che è accaduto a una persona amata che ha coinvolto lesioni gravi o erano in pericolo di vita. Hanno mostrato meno risposte di paura all’evento, probabilmente perché non hanno vissuto l’evento da soli. Per quanto riguarda i sintomi, erano meno evitanti sia cognitivamente che comportamentalmente. Questo fi nding è in linea con Kilpatrick et al. (2013), che ha scoperto che questi individui non hanno avuto almeno un sintomo di evitamento attivo. Per riassumere, i dati indicano che le vittime indirette senza risposte evitanti non soddisferebbero i criteri DSM-5. Ciò potrebbe avere importanti conseguenze pratiche perché i sintomi psicologici, in particolare la presenza di PTSD, sono un fattore determinante per i parenti stretti di una vittima diretta (che di solito non sono fisicamente colpiti) da considerare legalmente come vittima. Inoltre, ulteriori decisioni in merito al riconoscimento della disabilità, al risarcimento e ai benefici potrebbero essere condizionate alla presenza di una diagnosi di PTSD.
Gli individui che non soddisfacevano i criteri DSM-IV ma soddisfacevano i criteri DSM-5 hanno mostrato più frequenti evitamenti cognitivi, risposte sbalordite, sentimenti del mondo come pericolosi e distacco dal mondo che li circonda. Questo gruppo comprenderebbe quindi persone che, per qualche motivo (ad esempio, l’impossibilità di evitare efficacemente situazioni legate al trauma), mostrano principalmente strategie di evitamento cognitivo. Inoltre, hanno mostrato pochi sintomi paralizzanti: Le loro alterazioni negative delle cognizioni e dei gruppi di sintomi dell’umore consistevano essenzialmente in alterazioni delle cognizioni che non sono incluse nei criteri DSM-IV. Di conseguenza, gli individui che hanno recentemente incontrato la diagnosi PTSD quando si applicano i criteri DSM-5 comprenderebbero persone che hanno mostrato emozioni secondarie preminenti nel contesto della teoria della doppia rappresentazione suggerita da Brewin ( Brewin, 2001 ; Brewin, Dalgleish, & Joseph, 1996 ) o reazioni emotive diverse dalla paura (ad esempio, rabbia o vergogna; Brewin et al., 2000; Dalgleish & Potenza, 2004 ). In questo senso, le vittime non basate sulla paura, che di solito erano escluse da una diagnosi di PTSD con i criteri DSM-IV, avrebbero soddisfatto i criteri DSM-5.
Nell’interpretazione dei risultati di questo studio dovrebbero essere prese in considerazione diverse limitazioni. Innanzitutto, non esiste una regolazione perfetta tra gli elementi EGEP e i criteri DSM-5. Inoltre, la formulazione di alcuni degli elementi EGEP e alcune modifiche minori nella descrizione dei sintomi del DSM-5 comportano piccole differenze all’interno dei criteri. In secondo luogo, poiché il nostro era un campione di convenienza, e mostrava un’alta prevalenza di PTSD, la misura in cui i nostri dati sono generalizzabili ad altre vittime di traumi potrebbe essere limitata. Inoltre, vale la pena menzionare l’uso di una misura di self-report per PTSD e la dimensione del campione. Ancora di più, anche se il modello DSM-5 PTSD recentemente proposto sembra essere un progresso rispetto al modello DSM-IV, recenti studi che analizzano altri modelli di fattori (ad esempio sei e sette fattori) suggeriscono che la struttura del fattore DSM-5 potrebbe richiedere ulteriori revisioni e miglioramenti ( Armour, Müllerová, & Elhai, 2016 ). Tuttavia, tutto sommato, questo studio è il primo a offrire dati clinici empirici sulla concordanza del DSM-IV e del DSM-5 per la diagnosi di PTSD e informazioni sulle caratteristiche degli individui non concordanti. Inoltre, evidenzia implicazioni pratiche che potrebbero avere ulteriori conseguenze nella considerazione clinica e forense delle vittime di eventi traumatici.