de psykologiska reaktionerna till följd av traumatisk exponering inkluderades i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ( American Psychiatric Association , 1952 ) för första gången under namnet ”Stress Response Syndrome”. Införandet av posttraumatisk stressstörning ( PTSD) som sådan inkluderades emellertid endast för första gången i den tredje upplagan av DMS (APA, 1980), inom avsnittet ”ångeststörningar”. Det var defi ned som ett tillstånd orsakat av exponering för igenkännlig stress, vilket kan orsaka betydande symtom på nöd hos nästan alla. Sedan dess första införande i diagnostiska klassificeringar har kriterier för PTSD varit kontroversiella för det vetenskapliga samfundet. Detta har lett till en spridning av studier som försöker förbättra både begreppet traumatisk händelse, liksom en klinisk struktur av dess symtom ( Breslau & Kessler, 2001 ; Kessler, Chiu, Demler, Merikangas, & Walters, 2005 ; Owashi & Perkonigg, 2008 ). Baserat på dessa data har olika utgåvor av DSM infört förändringar både i diagnostiska kriterier och i övervägande av den traumatiska händelsen som orsakar denna störning.
Friedman et al. (2011a) granskade uttömmande sådana studier. Deras förslag övervägdes i DSM-5 ( American Psychiatric Association, 2013 ) och inkluderade specifikt följande ändringar av DSM-IV: (1)omformulering av A1-kriteriet och eliminering av A2-kriteriet (svar på händelsen); (2) fyra distinkta symptomkluster snarare än den treklusterstruktur som finns i DSM-IV; och (3) införandet av andra symtom som ofta är förknippade med exponering för en traumatisk händelse, såsom negativa förändringar i kognition eller hänsynslöst och självförstörande beteende. Följaktligen är PTSD-diagnosen baserad på 20 symtom (tidigare 17) strukturerade i fyra kluster: återupplevelse, undvikande, negativa förändringar i kognition och humör och upphetsning. Således är DSM-IV-kriterium C (undvikande och bedövande) uppdelat i två kluster som kallas undvikande beteende (kriterium C) och negativa förändringar i kognitioner och humör (kriterium D). Dessutom omformulerades några av symtomen, eller deras formulering ändrades (t.ex. B1).
hittills har några studier analyserat hur dessa förändringar kommer att påverka PTSD-diagnos. Elhai et al. (2012) bedömde ett bekvämlighetsprov av studenter som slutförde en webbundersökning som inkluderade en modifierad form av PTSD-Symptomskalan (PSS-SR; Foa, Riggs, Dancu, & Rothbaum, 1993). Dessa författare fann att PTSD-prevalensen var högre, men inte signifikant, när de tillämpade DSM-5 än när de tillämpade DSM-IV-kriterierna. Omvänt, Calhoun et al. (2012), med hjälp av ett nonprobability-urval av 185 volontärer rekryterade från ett akademiskt medicinskt centrum och ett Veterans Affairs medical center och tillämpa den kliniska administrerade PTSD-skalan (CAPS; Blake et al., 1995), förutspådde att DSM-5-prevalensen skulle vara väsentligt högre än dsmiv-prevalensen. Dessa studier tillåter dock inte generalisering för vuxna i den allmänna befolkningen. Dessutom tar de inte hänsyn till orsakerna till förändringar i PTSD-diagnosen mellan de två klassificeringarna. Följaktligen, Kilpatrick et al. (2013) jämförde förekomsten av PTSD enligt DSM-IV och DSM-5 i ett nationellt urval av amerikanska vuxna (n = 2,953) rekryterade från en online-panel. PTSD mättes genom en självadministrerad, mycket strukturerad undersökning som slutfördes online. I motsats till Calhoun et al.s (2012) förutsägelse fann de att förändringarna i DSM-5 inte resulterade i ökad PTSD-prevalens.
i denna ven syftar den aktuella studien till att analysera den diagnostiska överensstämmelsen mellan DSM-IV och DSM-5 i PTSD-diagnos i ett kliniskt urval av offer för traumatiska händelser som går in i behandlingen. Till skillnad från Kilpatrick et al.i sin (2013) studie fokuserar den aktuella studien på ett direkt rekryterat och utvärderat kliniskt prov. I synnerhet analyserar denna studie orsakerna till skillnaderna i att uppfylla PTSD-kriterierna som defi ned i de två klassificeringarna. Dessutom kommer analyser att genomföras för att fastställa funktionerna hos deltagare som uppfyller DSM-IV-kriterierna men inte DSM-5-kriterierna och omvänt funktionerna hos no-PTSD DSM-IV-individer som uppfyller DSM-5-kriterierna. Baserat på data från tidigare studier och på de förändringar som gjorts mellan klassificeringarna föreslår vi följande hypotes: (1) förändringarna mellan klassificeringarna.
metod
deltagare
deltagare rekryterades från flera traumatjänster; de var traumaoffer som gick in i behandling och frivilligt deltog i studien. Inklusionskriterierna för studien var följande: (a) deltagaren utsattes för en traumatisk händelse (deltagaren upplevde direkt händelsen, bevittnade det eller lärde sig att det hade inträffat för någon han/hon älskade); (b) händelsen inträffade minst 1 månad före bedömningen; (c) deltagaren var 18 år eller äldre; och (d) deltagaren hade behärskning av spanska (både muntligt och skriftligt). Uteslutningskriterierna var att deltagaren hade (a) aktuell psykos, (b) kognitiv försämring eller (c) substansförgiftning vid bedömningen. Deltagarna var tvungna att ge skriftligt samtycke för att delta i studien. Inledningsvis rekryterades 175 traumaoffer. Eftersom 9 inte slutförde bedömningen bestod det slutliga urvalet av 166 deltagare (svarsfrekvens 94,86%).
instrument
posttraumatiska symtom bedömdes av den globala skalan för posttraumatisk Stress (; Crespo & g Askorbmez, 2012A). EGEP utformades som en självrapporteringsåtgärd på spanska som syftade till att bedöma posttraumatiska symtom efter DSM-IV-kriterier och att ge både en PTSD-diagnos och symptom svårighetsgrad poäng. Dessutom riktar den sig till andra posttraumatiska symtom som inte ingår i kriterierna—självskuld, misstro, känslor av fara, frigöring, depersonalisering och minskat självvärde. Dessa andra symtom skulle möjliggöra klassificering av ämnena enligt DSM-5-kriterierna. Enligt PTSD-funktioner bestod EGEP av tre sektioner:
- 1. Händelse : Den innehåller en checklista över 11 traumatiska händelser plus en ytterligare öppen kategori. Individer uppmanas att ange hur många av dessa händelser de direkt har upplevt, bevittnat eller lärt sig hade inträffat för en nära släkting eller vän i deras liv. Detta avsnitt ger information om kriterium A för PTSD DSM-IV-diagnos.
- 2. Symtom (28 artiklar) inkluderar 17 DSM-IV PTSD-symtom (dvs., 5 för återupplevelsekriterium B, 7 för undvikande och bedövande—kriterium C och 5 för upphetsningskriterium D) och 9 ytterligare objekt (kallade subjektiva kliniska symtom— SCS) som konstruerades för att ta itu med nya eller väsentligen modifierade DSM—5 PTDS-symtom (dvs. D2, D3, D4 och E2) och dissociativ specifikation. Deltagaren måste ange om han / hon hade upplevt varje symptom under den senaste månaden och i så fall graden av obehag som det orsakade i 0-4 skala (0 = inget obehag; 4 = extremt obehag). Dessa betyg används för att beräkna svårighetsgrader, och högre poäng indikerar allvarliga symtom. Två fi Nala artiklar betygsätter symtomens varaktighet och deras Startmoment.
- 3. Funktion bedömer den resulterande försämringen i olika livsområden med 7 artiklar (ja/nej) som behandlar DSM-IV-kriteriet F.
egep: s interna konsistens, beräknad av Cronbachs alfa, var .92 för den totala svårighetsgraden poäng, .86 för att uppleva symtom igen,.77 för undvikande och bedövande symtom, .73 för hyperarousal, och .80 för SCS. Diagnostisk prestanda enligt DSM-IV fastställdes med hjälp av PTSD-sektionen i Composite International Diagnostic Interview-CIDI (Världshälsoorganisationen, 1990 ) som den ”gyllene standarden”, och den visade 91% känslighet, 75% specifik Stad, a .89 positivt prediktivt värde, a .78 negativt prediktivt värde, och 86.11% noggrannhet (Crespo & g Occubicmez, 2012A , 2012b ).
procedur
efter informerat samtycke bedömdes deltagarna individuellt i en enda session genom ett strukturerat protokoll som inkluderade sociodemografisk informationsinsamling och egep-administration. Bedömningssessioner genomfördes alltid under utbildade psykologers övervakning. Godkännande för studien erhölls från centrumets forskningsetiska styrelse.
dataanalys
konkordansanalyserna inom ämnet av andelen ämnen som uppfyller både DSM-IV och DSM-5 PTSD-kriterierna för PTSD-diagnos undersöktes med hjälp av Cohens (1960) kappa-statistik, som korrigerar för chansöverenskommelse. Kappa-värdena sträcker sig från 1,0 till -1,0, med värden på 0 som indikerar överenskommelse vid endast chansnivåer. Värden ovan.75 anses ofta vara bra, värden mellan .40 och.75 är rättvisa och värden nedan .40 indikerar dåligt avtal (Fleiss, 1981 ). Därefter undersökte vi konkordansen för mer specifika kontraster, representerade av 2 msk 2 beredskapstabeller, för att bättre förstå mönster av oenighet. Deltagarna tilldelades en av fyra grupper, beroende på diagnostisk överensstämmelse: individer som uppfyllde de diagnostiska kriterierna enligt DSM-IV men inte DSM-5 (ja/ nej-gruppen) jämfördes med individer som uppfyllde de diagnostiska kriterierna enligt båda klassificeringarna (ja / ja-gruppen); individer som inte uppfyllde DSM-IV-kriterierna men uppfyllde DSM-5-kriterierna (Nej/Ja-gruppen) jämfördes med individer som inte uppfyllde de diagnostiska kriterierna i någon av klassificeringarna (nej/nej-gruppen). Gruppskillnader i sociodemografiska och traumatiska händelsefunktioner och i närvaro av posttraumatiska symtom beräknades med hjälp av ett chi-kvadrattest. När de förväntade värdena i någon av cellerna i beredskapstabellen var under 5 tillämpades Fishers exakta test.
resultat
egenskaper hos deltagare
medelåldern för deltagarna var 39.21 (SD = 12,63), från 18 till 76 år. Sjuttio procent var kvinnor, 52% var gifta eller sambo med sina partners, 30% var singel, 11,5% var skilda eller separerade och 6,5% var änka. De var mestadels spanska (92%), och resten kommer från flera latinamerikanska länder. Cirka 37% hade avslutat gymnasiet och cirka 33% var anställda på heltid.
deltagarna upplevde i genomsnitt 6,2 traumatiska händelser i sina liv (SD = 4,56), inklusive händelser som direkt upplevdes (M = 3,2, SD = 1,88), bevittnades (M = 1,00, SD = 1.76), eller hade hänt med någon som de var nära (M = 2.06, SD = 2.14). Listorna över traumatiska händelser som deltagarna upplever och deras frekvenser presenteras i Tabell 1 , tillsammans med det trauma som deltagarna valde som det mest närvarande och besvärande och som deras posttraumatiska symtom hänvisade till. Händelsen som ansågs vara” mest traumatisk ” upplevdes främst direkt (79, 4%); 19, 4% hade bevittnat händelsen, och i endast 1, 2% av fallen hade händelsen inträffat för en älskad person. Dessutom bedömde 91% av deltagarna händelsen som svår eller extrem (ingen av dem bedömde det som lätt.) För 85% av offren involverade händelsen grymma scener; för 57,2% innebar det hot mot deras fysiska integritet; och för 51,7% inkluderade det livshotande situationer. De flesta händelserna hade inträffat under vuxen ålder (endast 11% hade inträffat i barndomen eller tonåren).
diagnostisk överensstämmelse
frekvensen av PTSD-diagnos var liknande i de två diagnostiska systemen: 68% för DSM-IV och 66,3% för DSM-5. Tabell 2 visar konkordansanalysen inom ämnet av andelen ämnen som uppfyllde DSM-IV och DSM-5 PTSD-kriterierna och kappa-koefficienterna. Kappa – koefficienterna beräknades inte för kriterier utan ändringar mellan de två versionerna. Avtalet var rättvist för PTSD-diagnos och var också rättvist, men lägre, för kriterierna C och D (DSM-5). Det lägsta avtalet konstaterades mellan det nya DSM-5-kriteriet C (undvikande) och DSM-IV-kriteriet C (inklusive undvikande och bedövande), där Kappa-koefficienten låg strax under fair-threshold-nivån. Det nya DSM-5-kriteriet d (negativa förändringar i kognition och humör) presenterade också ett måttligt avtal med DSM-IV-kriterium C (undvikande och bedövande). Sammantaget förblev 86,2% av deltagarna i sin kategori (60,3% diagnostik och 25.9% inte diagnostiskt) i båda klassificeringssystemen, medan 13,8% förändrades; 6% av deltagarna uppfyllde inte DSM-IV-kriterierna men uppfyllde DSM-5-kriterierna; och 7,8% av deltagarna som uppfyllde DSM-IV-kriterierna uppfyllde inte kriterierna för DSM-5.
+ Concordance DSM – 5 (kriterium d) – DSM-IV (kriterium C) * Concordance DSM-5 (kriterium D) – Egep subjektiva kliniska symptom
egenskaper hos deltagarna utan konkordanta diagnoser
för att känna till funktionerna hos dem som uppfyllde DSM-IV PTSD-kriterierna men inte DSM-5 jämfördes individer i ja/nej-gruppen med individer i ja/ja-gruppen, med tanke på sociodemografiska data, traumatiska händelse egenskaper och symtom. Betydande skillnader (se Tabell 3 ) visar att individer i ja/nej-gruppen oftare var offer för olyckor i transport och var indirekta offer (dvs. det fanns färre individer som direkt hade upplevt händelsen och fler individer som hade lärt sig om en händelse som hade hänt en älskad; andelen individer som hade bevittnat händelsen var nästan noll). Dessutom visar de också en högre frekvens av händelser som involverade andras allvarliga skador och livshotande situationer, och individerna presenterade färre rädsla svar som reaktion på dessa händelser. Symtomanalysen visade att färre individer i ja / nej-gruppen hade undvikande symtom. Frekvensen av undvikande symtom (kognitiv och beteendemässig) var faktiskt signifikant lägre i denna grupp jämfört med individer som mötte PTSD-diagnosen i båda klassificeringarna.
för att känna till funktionerna hos dem som inte uppfyllde DSM-IV PTSD-kriterierna men uppfyllde DSM-5 jämfördes individer i gruppen Nej/ Ja med individer som inte uppfyllde kriterierna i några klassificeringar (dvs. ingen/ingen grupp). Det fanns inga signifikanta skillnader mellan dessa grupper i någon funktion relaterad till den traumatiska händelsen. Det fanns emellertid signifikanta skillnader i olika posttraumatiska symtom. Individer som diagnostiserades med DSM-5-kriterierna visade kognitiv undvikande, skrämmande svar, känslor att världen är farlig och avlägsnande från världen omkring dem oftare, och de kände minskat intresse eller nöje i aktiviteter mindre ofta.
undersökningen av de 10 ämnena i denna grupp avslöjade att de visade kognitiv undvikande (7 ämnen) eller beteendemässig undvikande (3) men inte båda. Slutligen är det värt att nämna att alla ämnen i Nej/Ja-gruppen var kvinnor.
eftersom förekomsten av undvikande, särskilt kognitiv undvikande, verkar vara avgörande vid diagnosen PTSD i DSM-5, kördes ytterligare analyser av det kognitiva undvikande symptomet. Uppgifterna avslöjade att bland individer med kognitiv undvikande var procentandelarna av PTSD-diagnoser mycket höga i båda klassificeringarna: 82% i DSM-IV och 85,7% i DSM-5. Analysen av affi rmativa svar på det kognitiva undvikande objektet för de olika grupperna visade följande data: 30,2% i No/No-gruppen, 83% i ja/ja-gruppen, 15.4% i ja / nej-gruppen och 70% I Nej/Ja-gruppen. Följaktligen är andelen hög när DSM-5-kriterierna är uppfyllda, oberoende av DSM-IV-resultaten. Endast 9,04% av patienterna som rapporterade kognitiv undvikande uppfyllde inte DSM-5-kriterierna. Detta symptom nådde ett positivt prediktivt värde för PTSD DSM-5-diagnos på 86% (med ett negativt prediktivt värde på 67% och en effektivitetskoefficient på cirka 79%).
diskussion
föreliggande studie ger data om diagnostisk överensstämmelse för PTSD mellan DSM-IV och DSM-5 från ett icke-genomförbart urval av traumaoffer som går in i behandling. Sammantaget visar resultaten en hög överensstämmelse mellan de två klassificeringarna. Dessutom är studien den första att analysera orsakerna till icke-överensstämmelse mellan de två klassificeringarna i ett kliniskt prov samt egenskaperna hos personer med icke-konkordanta diagnoser, vilket kan få ytterligare konsekvenser i kliniska beslut.
tillämpningen av DSM-5-kriterier innebär en liten minskning (1,7%) av andelen individer som uppfyller kriterierna för att diagnostiseras med PTSD. Som förväntat visar resultaten en god och signifikant överensstämmelse mellan DSM-IV och DSM-5: över 86% av patienterna skulle förbli i samma kategori (diagnos eller icke-diagnos) i båda klassificeringarna. Dessa uppgifter överensstämmer med resultaten från Elhai et al. (2012) och Kilpatrick et al. (2013), som observerade ingen skillnad i förekomsten av PTSD. Deras fi ndings kontrast med Calhoun et al.s (2012) fi ndings på medicinska centrumanvändare, som visade en högre PTSD-prevalens enligt DSM-5-kriterierna (52% mot 50%). Följaktligen skulle ytterligare forskning behövas för att lyfta fram denna fråga, särskilt hos olika traumaoffer.
skillnaderna mellan diagnoserna beror på den nya defi nitionen av C (undvikande) och D (negativa förändringar i kognitioner och humör) i DSM-5, vilket noteras av Kilpatrick et al. (2013) . Dessutom, i linje med förekomsten av undvikande svar, visar data att närvaron av detta symptom, särskilt av kognitiv undvikande, är en determinant i PTSD-diagnos enligt DSM-5-kriterierna. Undvikande symtom kommer följaktligen att vara en defi ning-egenskap hos PTSD i DSM-5, som följer North, Suris, Davis, & Smith (2009), som säger att defi ning-egenskaperna hos PTSD är undvikande och bedövande, delvis på grund av att dessa symtom är mindre vanligt godkända än att uppleva igen. Brewin et al. (2009) Lägg till att det är viktigt att veta om det är bedövande, undvikande eller båda som står för den prediktiva kraften i detta symptomkluster. Enligt de nuvarande resultaten visar undvikande, främst kognitiv undvikande, det högsta prediktiva värdet.
för praktiska ändamål är det särskilt intressant att känna till funktionerna hos de cirka 14% av deltagarna som ändrade kategorier. En gruppskillnadsanalys visar att individer som uppfyllde DSM-IV PTSD-kriterierna men inte DSM-5-kriterierna var främst indirekta offer som lärde sig om en traumatisk händelse som hände med en älskad som innebar allvarliga skador eller var livshotande. De visade färre rädsla svar på händelsen, troligen för att de inte upplevde händelsen själva. När det gäller symtom var de mindre undvikande både kognitivt och beteendemässigt. Denna fi nding är i linje med Kilpatrick et al. (2013), who fann att dessa individer misslyckades med att ha minst ett aktivt undvikande symptom. Sammanfattningsvis indikerar uppgifterna att indirekta offer utan undvikande svar inte skulle uppfylla DSM-5-kriterierna. Detta kan få viktiga praktiska konsekvenser eftersom psykologiska symtom, särskilt förekomsten av PTSD, är en avgörande faktor för nära släktingar till ett direkt offer (som vanligtvis inte är fysiskt drabbade) att lagligen betraktas som ett offer. Vidare kan ytterligare beslut om deras erkännande av funktionshinder och ersättning och förmåner villkoras av förekomsten av en PTSD-diagnos.
individer som inte uppfyllde DSM-IV-kriterierna men uppfyllde DSM-5-kriterierna visade mer frekvent kognitiv undvikande, skrämmande svar, känslor av världen som farliga och avskiljning från världen runt dem. Denna grupp skulle således omfatta människor som av någon anledning (t.ex. omöjlighet att effektivt undvika traumarelaterade situationer) uppvisar mestadels kognitiva undvikande strategier. Dessutom visade de få bedövande symtom: Deras negativa förändringar av kognitioner och humörkluster av symtom bestod i huvudsak av förändringar i kognitioner som inte ingår i DSM-IV-kriterierna. Följaktligen skulle individer som nyligen mötte PTSD-diagnosen vid tillämpning av DSM-5-kriterierna omfatta personer som visade framstående sekundära känslor i samband med den dubbla representationsteorin som Brewin föreslog ( Brewin, 2001 ; Brewin, Dalgleish, & Joseph, 1996 ) eller andra känslomässiga reaktioner än rädsla (t.ex. ilska eller skam; Brewin et al., 2000; Dalgleish & Ström, 2004). I den meningen skulle icke-rädslabaserade offer, som vanligtvis uteslutits från en PTSD-diagnos med DSM-IV-kriterierna, uppfylla DSM-5-kriterierna.
flera begränsningar bör beaktas vid tolkning av resultaten av denna studie. För det första finns det ingen perfekt justering mellan egep-objekt och DSM-5-kriterierna. Dessutom innebär formuleringen av några av egep-artiklarna och några mindre förändringar i DSM-5: S beskrivning av symtomen små skillnader inom kriterierna. För det andra, eftersom vårt var ett bekvämlighetsprov, och det visade en hög PTSD-prevalens, i vilken utsträckning våra fi ndings är generaliserbara för andra traumaoffer kan vara begränsade. Dessutom är användningen av en självrapporteringsåtgärd för PTSD och provstorleken värt att nämna. Ännu mer, även om den nyligen föreslagna DSM-5 PTSD-modellen verkar vara ett framsteg över DSM-IV-modellen, tyder nya studier på att andra faktormodeller (t.ex. sex och sju faktorer) tyder på att DSM-5-faktorstrukturen kan kräva ytterligare revision och omarbetning ( Rustning, m Opportlerov, & Elhai, 2016). Ändå är denna studie den första som erbjuder empiriska kliniska data om överensstämmelse med DSM-IV och DSM-5 för PTSD-diagnos och information om funktionerna hos icke-konkordanta individer. Dessutom belyser den praktiska konsekvenser som kan få ytterligare konsekvenser i den kliniska och rättsmedicinska behandlingen av traumatiska händelseoffer.