Prevención de Enfermedades Mentales y Promoción de la Salud Mental: Cuándo, Quién y Cómo

De acuerdo con nuestra conceptualización (1-6), los determinantes sociales de la salud mental son problemas sociales que afectan a grandes segmentos de la población (individuos, familias, comunidades e, indirectamente, a toda la población) que interfieren con la salud mental óptima. Estos factores aumentan el riesgo de enfermedades mentales y trastornos por consumo de sustancias, empeoran los resultados entre las personas con enfermedades mentales o trastornos por consumo de sustancias existentes, y explican las disparidades y desigualdades en salud mental que existen entre los grupos de población. Tales determinantes incluyen experiencias de vida precoces adversas; discriminación y la exclusión social resultante; exposición a la violencia, la guerra, la migración forzada y temas relacionados; participación en el sistema de justicia penal; desigualdades educativas, laborales y financieras; pobreza concentrada a nivel de área y vecindario; acceso deficiente a vivienda estable, dieta de alta calidad, transporte, atención médica o seguro de salud; características adversas del entorno construido (por ejemplo, diseño de edificios, planificación urbana); desorden vecinal; y exposición a la contaminación o a los efectos del cambio climático.

Todos estos problemas, que son manifestaciones de injusticia social, interfieren con la salud y aumentan el riesgo de enfermedades, tanto médicas como psiquiátricas. A nivel individual, afectan negativamente a la salud y causan enfermedades a través de al menos tres mecanismos. En primer lugar, estos problemas a menudo resultan en opciones reducidas para las personas. Por ejemplo, la falta de acceso o de recursos para comprar alimentos saludables a menudo da lugar a la dependencia de una dieta barata, alta en calorías y pobre en micronutrientes, repleta de alimentos procesados, comida chatarra y comida rápida. A su vez, estas malas opciones entre las que las personas deben elegir son factores de riesgo conductuales para enfermedades y afecciones como la obesidad, la diabetes, la hipertensión y la depresión. En segundo lugar, crean un estrés sustancial y persistente, lo que desencadena respuestas psicológicas y fisiológicas al estrés que aumentan el riesgo de enfermedad. En tercer lugar, pueden interactuar con la constitución genética a través de mecanismos como las interacciones génicas por medio ambiente y la epigenética.

Aunque los determinantes sociales son relevantes para la labor de prevención terciaria de la atención clínica, también son fundamentales para las disparidades y desigualdades en salud, y proporcionan información sobre la mejor manera de prevenir las enfermedades mentales y los trastornos por consumo de sustancias y promover la salud mental. Dos marcos son ampliamente conocidos para guiar a las comunidades médicas y de salud pública en la reflexión sobre cómo abordar la prevención. El primero proporciona una guía de cómo hacerlo, centrándose en cuándo proporcionar una intervención; el segundo se centra en quién recibe la intervención. Un tercer marco, y nuestro enfoque principal aquí, proporciona un par de enfoques preliminares basados en la población e informa y mejora de manera crucial las guías prácticas para los dos primeros marcos.

Cuando: Prevención primaria, Secundaria y Terciaria

El primer marco se centra en cuándo se proporciona la intervención preventiva en el curso de una enfermedad. La prevención primaria ocurre antes de cualquier evidencia de enfermedad y tiene como objetivo reducir o eliminar los factores de riesgo causales, prevenir la aparición y, por lo tanto, reducir la incidencia de la enfermedad. Algunos ejemplos conocidos son las vacunas para prevenir enfermedades infecciosas y el fomento de la alimentación saludable y la actividad física para prevenir la obesidad, la diabetes, la hipertensión y otras enfermedades y afecciones crónicas. La prevención secundaria ocurre en una etapa latente de la enfermedad, después de que la enfermedad ha comenzado, pero antes de que la persona se haya vuelto sintomática. Los objetivos, que en última instancia reducen la prevalencia de la enfermedad, son la identificación temprana mediante exámenes de detección y la prestación de intervenciones para evitar que la enfermedad se manifieste. Las herramientas y pruebas de detección (por ejemplo, comprobación del índice de masa corporal, mamografía, pruebas del VIH) son ejemplos de prevención secundaria. Por último, la prevención terciaria es una intervención que se implementa después de que se establece una enfermedad, con el objetivo de prevenir la discapacidad, la morbilidad y la mortalidad. Los tratamientos médicos que se administran durante el curso de las enfermedades se pueden considerar de prevención terciaria. Este es el grueso del trabajo llevado a cabo por el campo médico actual, incluida la psiquiatría. La prevención de recaídas es otra forma de prevención terciaria. En psiquiatría, la prevención primaria, secundaria y terciaria se ejemplifican, respectivamente, mediante la eliminación de ciertas formas de demencia que se derivan de deficiencias vitamínicas, la detección del consumo problemático de alcohol que precede al trastorno por consumo de alcohol y la provisión de tratamientos psicosociales para reducir la discapacidad entre las personas con enfermedades mentales graves. Una advertencia del marco de cuándo (primario, secundario, terciario) es que no aborda inherentemente las desigualdades en materia de salud (p. ej. ej., desigualdades injustas en materia de salud basadas en desigualdades raciales, nivel socioeconómico o ubicación geográfica) que se producen no solo con respecto al tratamiento, sino también al acceso a la prevención primaria y secundaria.

Oms: Intervenciones Preventivas Universales, Selectivas e Indicadas

El segundo enfoque para pensar a través de la prevención se centra en gran medida en quién recibe una intervención. Este marco, popularizado por los informes del Instituto de Medicina en las últimas décadas (7, 8), también tiene tres niveles de prevención (universal, selectivo e indicado), divididos en términos de quién debe recibir una intervención preventiva. Las intervenciones preventivas universales se administran a todo el grupo (por ejemplo, una escuela, toda una comunidad o toda la población), independientemente del nivel de riesgo de la enfermedad de los individuos. Los ejemplos incluyen la fortificación o el enriquecimiento de los alimentos, los planes de estudio escolares sobre el abuso de sustancias y las campañas informativas, como anuncios de servicio público sobre el uso del cinturón de seguridad o no enviar mensajes de texto mientras conduce. Las intervenciones preventivas selectivas son aquellas que se administran a un subgrupo con mayor riesgo de un desenlace de enfermedad. Esta categoría se ejemplifica con el uso de estatinas entre personas con hiperlipidemia (para prevenir enfermedades cardiovasculares posteriores) y la vacunación antineumocócica en adultos mayores. Las intervenciones preventivas indicadas son aquellas que se administran a un grupo aún más selecto que se encuentra en un riesgo particularmente alto o que ya presenta síntomas subclínicos. Los ejemplos incluyen modificaciones en el estilo de vida para la prediabetes o la prehipertensión. En psiquiatría, las intervenciones preventivas universales, selectivas e indicadas se ejemplifican, respectivamente, en los planes de estudio de desarrollo social y emocional proporcionados en las escuelas primarias, la psicoterapia grupal para niños de padres con trastornos depresivos y los esfuerzos para identificar y tratar a adolescentes y adultos jóvenes que parecen estar en alto riesgo clínico (a menudo denominado «riesgo ultra alto», aunque la tasa de falsos positivos sigue siendo alta) para la esquizofrenia. Al igual que el marco when, una debilidad del marco de la oms es que existen desigualdades en el acceso a estas intervenciones preventivas; este marco a veces proporciona una libra de prevención para algunos grupos y solo una onza para otros.

Cómo: Perseguir la Prevención Y Promover la Equidad en la Salud

La psiquiatría ha estado interesada durante mucho tiempo en cómo, como campo, los profesionales de la salud mental podemos perseguir la prevención de las enfermedades mentales. Varias disciplinas (p. ej., el campo de la psicología comunitaria), programas académicos y de capacitación (p. ej., la División de Políticas de Justicia y Salud del Comportamiento Público de la Universidad de Washington), y estimados investigadores (incluido Sheppard Kellam, un psiquiatra infantil de formación) han establecido y avanzado el campo de la prevención de enfermedades mentales. Sin embargo, a pesar de los avances, la prevalencia de las enfermedades mentales y la discapacidad derivada de ellas indican que aún se necesitan grandes avances. Además de los muy útiles marcos cuándo (prevención primaria, secundaria y terciaria) y oms (intervenciones preventivas universales, selectivas e indicadas), el marco de determinantes sociales de la salud nos guía sobre cómo llevar a cabo la prevención de al menos dos maneras.

En primer lugar, la reducción de la carga demográfica de cualquiera de los determinantes sociales (que tienden a estar muy interconectados) mejorará la salud física y mental de la población y reducirá el riesgo de enfermedad. Dadas sus raíces sociales (a menudo integradas en la estructura misma de la sociedad), cambiar los determinantes sociales de la salud no es una tarea fácil. Requiere, en nuestra conceptualización, cambiar tanto las políticas públicas (por ejemplo, las políticas organizativas, la legislación, las decisiones judiciales) como las normas sociales (es decir, formas culturalmente sancionadas de interactuar entre sí sobre la base de características innatas o posición social). La reducción de la carga de estos riesgos sociales para las personas (por ejemplo, en el entorno clínico) tendrá un efecto similar, aunque con un solo paciente a la vez. Abordar los determinantes sociales también tiene un efecto en el curso de la enfermedad, en parte, al facilitar la adhesión al tratamiento (y, por lo tanto, tener una mejor respuesta a las intervenciones terapéuticas) y al mejorar la capacidad de autocontrol de la enfermedad, lo que es muy relevante para el trabajo de prevención terciaria en el que participan casi todos los proveedores de atención médica. Por lo tanto, abordar los determinantes sociales en sí es un medio de prevención.

En segundo lugar, el marco de determinantes sociales de la salud guía a los profesionales sobre cómo proceder con la prevención porque nos recuerda que debemos trabajar para eliminar las desigualdades (incluidas las desigualdades en el acceso a servicios e intervenciones preventivos). Para que los marcos del cuándo y la oms sean eficaces en la prevención de las enfermedades mentales y los trastornos por consumo de sustancias, deben estar al alcance de todos. Cambiar las políticas públicas y las normas sociales nos llevará a hacer realidad la promesa de la prevención, porque esas actividades son preventivas en sí mismas, pero también porque nos ayudarán a nivelar el campo de juego (es decir, eliminar las desigualdades injustas en materia de salud) para que la prevención sea un derecho para todos. Debemos velar por que se adopten medidas para supervisar la equidad en el acceso a todos los servicios de prevención de enfermedades y promoción de la salud. Dada la injusticia social que conduce a los determinantes sociales en sí, debemos tener cuidado con las desigualdades no solo en lo que respecta al tratamiento, sino también en todos los ámbitos de la prevención.