Linfoma hepatosplénico de linfócitos T

o Que todo médico deve saber:

linfoma hepatosplénico de linfócitos T (HSTCL) contas de 1,4% de todos os conhecidos periférica de células T linfoma. Este é um linfoma agressivo que afeta principalmente jovens adultos (média de 34 anos de idade) com forte predominância masculina. HSTCL é geralmente composto por uma expansão clonal de um subconjunto de células T chamado gammadelta T-cells. O gammadelta faz referência às subunidades do receptor das células-T que são expressas na superfície das células-T. A maioria das células T expressa as subunidades alfa-beta, enquanto as células T gammadelta são pensadas residir principalmente em regiões mucocutâneas. Esta entidade foi anteriormente denominada linfoma hepatoesplénico das células T de gammadelta, mas casos clinicamente semelhantes que expressam um receptor alfa-beta das células T são agora descritos.

esta doença parece estar frequentemente associada à supressão imunitária, particularmente a doença inflamatória intestinal, muitas vezes no contexto da terapêutica com antagonistas do factor de necrose tumoral alfa. No entanto, ocorreram casos com outra terapêutica imunossupressora para a doença inflamatória intestinal e os fármacos anti-TNF (factor de necrose tumoral) raramente foram a única terapêutica imunossupressora administrada antes do diagnóstico.

como sugerido pelo nome, a principal característica do HSTCL é quase sempre a descoberta de hepatosplenomegalia marcada sem linfadenopatia concomitante. A medula óssea é frequentemente envolvida. Outros sintomas de apresentação associados podem ser anemia, trombocitopenia, sintomas B, neutropenia, síndrome hematofagocítica, bem como uma possível elevação na contagem absoluta de linfócitos.

O diagnóstico pode ser feito no momento da esplenectomia presunção de púrpura trombocitopênica idiopática, pelo núcleo de agulha de biópsia do fígado para o trabalho dos associados fígado anormalidades, ou, às vezes, por uma biópsia de medula óssea. O diagnóstico é muitas vezes difícil de fazer e é importante notar que incomum benigna situações (pós transplante de órgão sólido, auto-limitante doença viral, vírus de Epstein-Barr virose) pode ser acompanhado de um achado incidental de maior circulação gamma delta T-células e a sua presença por si só não é suficiente para o diagnóstico. Recomenda-se a revisão do material da biópsia por um especialista em hematopatologia.

uma vez confirmado o diagnóstico de HSTCL e concluído o trabalho de preparação, a terapêutica deve ser iniciada imediatamente, uma vez que esta doença pode progredir muito rapidamente. Os pacientes são tipicamente sintomáticos e frequentemente passaram o processo de trabalho no hospital devido a febres e preocupações de infecção. Deve considerar-se a consulta a um hospital com experiência no tratamento destes linfomas agressivos, dada a raridade e a gestão única destes doentes.Tem a certeza que o seu doente tem linfoma hepatoesplénico das células T? O que esperas encontrar?

deve esperar encontrar:

• Sinusoidal infiltração maligna de células T no fígado e de medula óssea

• Clonal de células-T e/ou anormal de células-T em um número anormal no fígado, medula óssea, baço, e às vezes de sangue

Todos os abaixo são características comuns, mas nenhuma delas é essencial para o diagnóstico:

• Masculino

• a Hepatoesplenomegalia

• Trombocitopenia

• Anemia

• Falta de linfadenopatia

• História de doença inflamatória do intestino ou imunossupressão

• B sintomas (inexplicável febres, perda de peso não intencional, e mergulhar a camisa/cama suores)

• análise Citogenética mostrando isochromosome 7

Cuidado com a de outras condições que podem mimetizar linfoma hepatosplénico de linfócitos T:

Outras condições que podem mimetizar HSTCL:

• a hepatite viral Aguda

• a Leptospirose

• Veno-oclusiva doença

• púrpura trombocitopênica Idiopática

• síndrome Hemofagocítica

• Benigno ou reativa, aumento de circulação gammadelta células-T

Que os indivíduos estão em maior risco de desenvolver linfoma hepatosplénico de linfócitos T:

as Pessoas mais em risco:

• Masculino

• História de doença inflamatória do intestino, particularmente se no sistêmica terapia imunossupressora

• História de uso contínuo de imunossupressão (transplante de órgão sólido ou de medula óssea transplante)

• a História de linfoma de Hodgkin

• História de infecção da malária

o Que os estudos de laboratório deve você para ajudar a fazer o diagnóstico e como interpretar os resultados?Hemograma completo)

• apresentação antecipada: Única linhagem depressão (leucopenia, anemia, trombocitopenia), que muitas vezes resulta em maior risco de testes baseados em

• Final de apresentação: Pancitopenia, como resultado de medula óssea de infiltração e repressão por HSTCL ou hematophagocytosis

painel Completo metabólica (CMP)

• Alta BUN/Cr (sangue azoto da ureia/creatinina razão: Altamente estado catabólico)

• Hypoalbuminemia: Probabilidade de um resultado negativo reagente de fase aguda e/ou pobres função sintética

• Transaminitis (elevados de alanina transaminase /aspartato transaminase : muitas Vezes elevada, mas geralmente menos do que 1,000)

• Colestática (elevação de fosfatase alcalina e bilirrubina: Enquanto o portal tríade normalmente permanece não, subsequente a doença de infiltração resulta em acúmulo de bilirrubina unconjugated)

tempo de Protrombina (PT)/razão normalizada internacional (INR)

• Elevados: Secundário pobres função sintética

Lactato desidrogenase (LDH)

• Elevado: Como um resultado de alto rendimento celular

a Ferritina

Elevados: reagente de fase Aguda, mas deve ser inferior a 1.000; se superior a 1.000, considere concomitante de síndrome hemofagocítica

medula Óssea/periférico por citometria de fluxo

• Immunophenotyping: CD2+, CD3+, CD4-, CD5-, CD7+, CD8-

• além de um diagnóstico de linfoma do painel, pedido betaF-1 (negativo) , gammadelta (positiva) e de CD52 testes de anticorpos (raro alfa beta expressando dos casos a mancha positivo para a versão Beta de F1 e negativo para a gama)

de medula Óssea/periférico de citogenética/hibridização in situ por fluorescência (FISH)

• Isochromosome 7q e a trissomia do cromossomo 8 são comumente vistos mas não de diagnóstico

estudos Moleculares

• Freqüentemente, a análise da T-cell receptor para gammadelta gene rearranjo demonstrando clonalidade pode fechar o diagnóstico.

que estudos de imagem (se houver) serão úteis para fazer ou excluir o diagnóstico de linfoma hepatoesplénico de células T?

ultrassom

documenta a arquitectura hepática / esplénica, o tamanho e o fluxo.

tomografia computadorizada (CT)

ajuda a demonstrar a falta de linfadenopatia locoregional.

se decidir que o doente tem linfoma hepatoesplénico das células T, que terapêuticas deverá iniciar imediatamente?

hidratação intravenosa, alopurinol (dose renal)

consideração da transferência/consulta para o centro com experiência no tratamento destes linfomas raros e agressivos.

instituição da quimioterapia combinada como a seguir indicado.

terapias mais definitivas?Apesar de não haver quimioterapia de indução padrão para o tratamento do HSTCL, geralmente pensa-se que o CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona) ou terapias tipo CHOP são menos susceptíveis de resultar na erradicação adequada da doença. Anecdotalmente, etoposido tem sido sentido como uma droga importante dado o seu sucesso como um único agente na síndrome hemofagocítica. Portanto, várias etoposide contendo alta intensidade regimes de ter sido, de notável utilidade, incluindo GELO (ifosfamide, carboplatin, etoposide), IVAC (ifosfamide, etoposide, e uma dose elevada de cytarabine), ÉPOCA (etoposide, doxorrubicina, vincristina, prednisona e ciclofosfamida), e ESHAP (etoposide, o esteróide metilprednisolona, de alta dose cytarabine , e cisplatina).

outros regimes, tais como DHAP (dihidroxiacetona fosfato) e hyper-CVAD, também foram utilizados com sucesso para induzir remissões. Muitos acreditam que estas terapias convencionais por si só não são susceptíveis de ser falhas curativas e cinéticas (evidência de crescimento entre ciclos) são vistas. Recomenda-se uma terapêutica consolidada com terapêutica de dose elevada e transplante de células estaminais na primeira remissão. O transplante alogénico de células estaminais é geralmente preferido quando possível, mas ocorreram remissões a longo prazo com células estaminais autólogas, quando não estava disponível qualquer fonte de dador.Que outras terapias são úteis para reduzir as complicações?

Enquanto é submetido a quimioterapia intensiva deve considerar:

• Antivirais: Aciclovir

• Antifúngicos: Fluconazol

• Anti-PCP (pneumonia por pneumocystis):Trimetoprim/sulfametoxazol (Bactrim DS )

• a monitorização Freqüente dos hemograma completo (CBC) para transfusão de requisitos

• O papel do sistema nervoso central (SNC) profilaxia é desconhecido

o Que você deve dizer ao paciente e a família sobre o prognóstico?

o trabalho que pode preceder o diagnóstico de HSTCL é muitas vezes prolongado, como o diagnóstico é muitas vezes difícil de confirmar e infecção pode ser inicialmente suspeita. Isto pode ter um impacto emocional em todas as partes envolvidas.

historicamente esta é uma doença de prognóstico muito pobre. No entanto, com o reconhecimento antecipado da doença, a compreensão das limitações da terapia CHOP, e a implementação precoce de terapia de dose elevada e transplante de células estaminais, mais pacientes estão alcançando remissão de longo prazo do que em tempos anteriores. Portanto, o paciente e a família devem abordar isso com otimismo cauteloso, pois o tratamento é difícil, mas a cura é possível.

dada a propensão desta doença para recidivar rapidamente da terapêutica, a tipagem do antigénio leucocitário humano (HLA) do doente e dos irmãos, bem como uma consulta com uma equipa de transplantação de células estaminais alogénicas, devem ser consideradas no início do tratamento.

e se cenários.

como discutido acima, uma resposta quimiossensível inicial com grande porcentagem de redução do volume tumoral é comumente visto após o ciclo inicial; no entanto, a subsequente estreita monitorização de sinais/sintomas de doença quimiorrefractária é muitas vezes necessária para outros ciclos. Nos doentes que não respondem adequadamente à terapêutica inicial ou à recidiva, são notificadas respostas anedóticas com fármacos como o alemtuzumab (esta é uma razão para verificar o estado CD52 no diagnóstico), pentostatina e pralatrexato.

Fisiopatologia

ver introdução.Que outras manifestações clínicas podem ajudar-me a diagnosticar o linfoma hepatoesplénico das células T?

O primeiro passo é considerar o diagnóstico

Hepatoesplenomegalia em um paciente com doença inflamatória intestinal ou outra história de imunossupressão devem levantar a questão de HSTCL.

uma apresentação semelhante num indivíduo de outra forma saudável, no qual não é identificada outra fonte, deve ser considerada para uma biópsia do fígado ou da medula óssea.Que outros estudos laboratoriais adicionais podem ser encomendados?

Outros estudos:

• ácido Úrico

• o ácido Láctico

• Haptoglobina

• tipagem de HLA (paciente & irmãos), uma vez que o diagnóstico confirmado

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