MD da ACL, até agora, tem sido uma rara entidade patológica, porque tem sido subdiagnosticada e confundida com outras patologias.1) caracteriza-se por infiltração de substâncias mucosas (glicosaminoglicanos) intercaladas dentro da substância da LCA causando dor e movimento limitado do joelho.2) parece que não só o exame clínico e a ressonância magnética são necessários para o diagnóstico, mas a histologia ajuda na sua detecção. O diagnóstico diferencial deve ser feito acima de tudo com o quisto do gânglio ACL. Ambas as lesões da LCA são duas entidades diferentes que ocasionalmente coexistem.18) O objectivo deste estudo foi o de detalhar os resultados clínicos, radiológicos, artroscópicos e patológicos desta condição e relatar os resultados clínicos após o tratamento artroscópico da MD da LCA.
uma revisão da literatura sobre o assunto revela muitos casos clínicos e pequenas séries heterogéneas (Tabela 4).1, 2, 4, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 20) como observado em relatórios anteriores, os sintomas clínicos de MD da LCA incluem dor não específica no joelho com limitação do movimento do intervalo e estabilidade do ligamento.7, 9, 18, 19, 20) nenhum dos nossos pacientes sabia exactamente quando os seus sintomas começaram, mas todos tinham dores persistentes no joelho na flexão terminal durante pelo menos 12 meses, o que era distinto da dor aguda de extensão causada por lágrimas no cabo do balde do menisco. O facto de os nossos pacientes não terem tido um trauma antes do início da dor no joelho e os seus sintomas não responderam a fármacos anti-inflamatórios não esteróides e a fisioterapia ajudou-nos a suspeitar de MD da LCA. A ressonância magnética e os resultados artroscópicos em nossos pacientes também concordam com estudos anteriores.1, 6)
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Artroscópica total e parcial excisão de MD da ACL, combinado com ou sem notchplasty, tem sido encontrado para resultar em alívio da dor e melhorar a amplitude de movimento do joelho. No nosso estudo, realizámos 18 ressecções completas e sete ressecções parciais da LCA. Após a cirurgia, notamos que os déficits de flexão melhoraram durante o período pós-operatório. O movimento médio do joelho aumentou 23,32°. Embora todos os pacientes recuperaram a flexão completa após a debulagem da LCA mucinosa, alguns deles continuaram a sentir dor leve enquanto caminhavam ou subiam escadas. Isto pode ser explicado provavelmente pela presença de lesões concomitantes, tais como danos de cartilagem ou lágrimas meniscais. Kwee et al.21) demonstrou uma forte associação entre a LCA MD e danos na cartilagem, especialmente em doentes > 50 anos. Alguns autores também relataram que lágrimas meniscais associadas e danos condrais sugerem que MC da LCA pode ser parte de um processo degenerativo global.22) no nosso estudo, realizamos meniscectomia em oito pacientes. Apesar de não estarem livres de dor no seguimento final, encontramos diminuições na pontuação da dor (a pontuação VAS diminuiu em média 6 pontos) na melhoria das Pontuações clínicas (IKDC melhorou em média 54 pontos e Lysholm melhorou em média 38 pontos). Estes valores são importantes porque a maioria dos estudos não incluiu pontuações clínicas na avaliação pós-operatória. Tanto quanto sabemos, apenas dois estudos avaliaram valores pré e pós – operatórios.14, 15)
nosso estudo difere de outros estudos porque na maioria dos estudos a DM foi tratada por desbridamento parcial da LCA, enquanto em nosso estudo apenas 28% dos casos foram tratados por desbridamento parcial.11, 14) a questão da instabilidade após a ressecção da ACL está sujeita a debate; apenas um estudo publicado utilizou um teste sistemático de Lachman e radiografias dinâmicas Telos no pós-operatório para avaliar a função ACL após a ressecção MD. Nesse estudo, 93% dos pacientes tiveram laxidade anterior pós-operatória e dois pacientes necessitaram de uma reconstrução posterior da LCA.12) infelizmente, os autores não esclareceram se estes dois pacientes tinham desenvolvido instabilidade devido ao estiramento crônico após ressecção parcial ou devido à ressecção subtotal ou total do LCA mucóide. A maioria dos autores acredita que o desbridamento da substância mucinosa com remoção parcial da LCA é a opção terapêutica mais segura.11, 14) No entanto, no início, concordamos com Kumar et al.4) quem sugeriu que a remoção total da LCA é uma opção de tratamento segura que não resultaria em instabilidade. Realizamos 18 ressecções completas de ACL, das quais apenas um jovem paciente se queixou de instabilidade e passou por uma reconstrução de ACL 2 anos após a cirurgia primária. Isto também pode ser devido à idade média mais elevada dos nossos doentes do que na série anterior notificada. Filbay et al.23) na sua meta-análise, não foram identificadas diferenças significativas na qualidade de vida relacionada com o joelho (QOL) entre grupos com deficiência de ACL e grupos reconstruídos de ACL. Eles também identificaram que as pontuações médias de QOL relacionadas com a saúde em pessoas com deficiência em ACL eram semelhantes às relatadas em uma população em geral, mas prejudicadas em comparação com populações mais ativas. Consideramos que se uma remoção total da LCA for feita em um paciente jovem ativo, uma reconstrução da LCA deve ser feita ao mesmo tempo.6, 19) hoje em dia, apesar de realizarmos 18 ressecções ACL completas e termos obtido bons resultados, concordamos com a literatura atual que recomenda a eliminação da lesão sem comprometer a integridade da ACL.18)
uma notchplastia adicional é considerada essencial por alguns autores. No entanto, Motmans e Verheyden11) mencionaram especificamente que a notchplasty não é necessária porque o debridement completo da ACL por si só resolve impingement e, assim, a patologia. Em nosso estudo, não realizamos nenhuma notchplasty. Lintz et al.6, 12) realizaram dois notchplasties de 29 pacientes, mas não rotineiramente. Realizamos uma ressecção ou desbridamento meticuloso do ACL mucóide com o objetivo de reduzir o volume, obtendo a remoção da massa mucóide e descompressão do ACL patológico volumoso. Acreditamos que a notchplasty pode ser necessária em alguns casos em que o entalhe é bastante estenótico e impingido por osteófitos, especialmente em pacientes idosos. No entanto, pode não ser necessário em doentes de meia-idade em que o entalhe esteja livre de osteófitos.
uma das limitações deste estudo é o pequeno tamanho da amostra; no entanto, o seguimento mínimo foi de 3 anos. In comparison, in a study of Kim et al.1) que incluiu a maior coorte de pacientes com esta patologia (91 casos), o critério de inclusão foi baseado apenas em resultados clínicos e de IRM sem patologia histológica, e o período de acompanhamento foi de apenas 2 anos. Além disso, em outros estudos, a biópsia não foi feita em todos os pacientes.14, 15) em nosso estudo, incluímos relativamente menos pacientes porque só analisamos pacientes nos quais o diagnóstico foi feito com base em resultados clínicos, RM, artroscópicos e histológicos. Além disso, foram excluídos os doentes com IRM realizados noutro hospital. Outra limitação é a falta de comparação entre grupos. Apesar de realizarmos débitos parciais e totais do ACL devido ao pequeno tamanho da amostra, não conseguimos determinar significância estatística. Um acompanhamento multicêntrico a longo prazo dos pacientes irá determinar se a debulking judicioso da LCA é segura e suficiente ou se há uma necessidade de remoção completa da LCA com ou sem reconstrução.
em Resumo, A Dm deve ser considerada no diagnóstico diferencial da dor crónica não específica no joelho e da rigidez da etiologia não específica. Nosso estudo fornece mais evidências de que a excisão total ou parcial artroscópica da LCA é um tratamento seguro e eficaz para a MD da LCA, melhorando a satisfação e função do paciente sem causar instabilidade clínica nas atividades diárias. No entanto, os doentes jovens devem ser avisados sobre este risco e poderá ser necessária a reconstrução da LCA.