o problema
síndrome do espaço Quadrangular (QSS) ou síndrome do espaço Quadrilateral é uma neuropatia compressiva do nervo axilar (AN) e/ou da artéria circunflexa posterior (PCHA) no ombro. A causa mais frequente é uma(s) Banda (s) fibrosa (s) na cadência quadrilateral (QS) e/ou hipertrofia muscular envolvente. O QS é limitado pelos músculos teres major e teres minor, o eixo humeral, e tríceps (cabeça longa). As veias dilatadas também podem colocar compressão no AN.
apresentação clínica
os pacientes tipicamente apresentam uma vaga dor no ombro posterior, especialmente no atleta superior, incluindo arremessadores de beisebol, tênis e jogadores de voleibol. Os doentes podem também queixar-se de parestesias numa distribuição não dermatómica. Geralmente, QSS é visto no braço dominante e não está associado com trauma direto.
os doentes podem ter sido submetidos a procedimentos anteriores do ombro com dor contínua posterior do ombro, muitas vezes mais inferior ao portal posteriormente colocado. Atletas arremessadores podem descrever dor maçante, ardente especialmente quando na posição latente de arremesso (abduzido / rotacionado externamente). O exame físico pode provocar sensibilidade posterior a 2 a 3 cm distal ao portal de artroscopia posterior típico. O diagnóstico diferencial inclui síndrome de saída torácica, oclusão da artéria axilar ou aneurisma, trombose do esforço, entalamento do nervo suprascapular, síndrome da dor regional complexa, plexite braquial, impingimento interno, déficit de rotação interna glenohumeral (GIRD), doença do disco cervical e artrite glenoumeral.
trabalho de diagnóstico
resultados do exame físico incluem sensibilidade do ombro posterior e/ou fraqueza à rotação externa/abdução. Na apresentação tardia, pode haver alguma atrofia do músculo deltóide.
a IRM pode demonstrar uma denervação isolada do músculo teres menor e/ou do músculo deltóide; a angiografia e o angiografia do Mr podem avaliar a oclusão da PCHA; a arteriografia subclávia é realizada com o braço primeiro ao lado do doente, seguida de injecção com o braço em abdução/rotação externa. PCHA pode ser patente ao lado e ocluídas com o braço abduzido/rodado externamente; mais recentemente Doppler ultra-som (US) pode mostrar evidência de obstrução ou estenose significativa de PCHA com abdução/rotação externa do ombro; raios-x de ombro devem ser tomadas para avaliar qualquer inferiores óssea osteophyte que pode dificultar a UM e causar QSS tipo de sintomas. Um quisto paralabral que pode ser visto em ressonância magnética foi relatado como uma causa para QSS. Um osteocondroma do úmero proximal foi relatado como uma causa para QSS confirmada pela TC. Angiografia CT também é usado para o trabalho de diagnóstico. Um teste de injecção de lidocaína a 1% no QSS pode ser diagnóstico se eliminar a dor posterior no ombro; certifique-se de que o PCHA não é injectado.
EMG is used for diagnostic work up of AN compression in chronic cases of QSS although the AN may show no signs of denervation in acute/subague cases.
o diagnóstico pode ser um desafio com muitos pacientes mal diagnosticados. Embora a condição seja rara, deve ser considerada para pacientes e atletas com dor posterior no ombro.
Gestão Não-operativa
os doentes devem ser informados de que a maioria dos casos são “auto-limitantes” e pode ocorrer resolução completa com repouso. No lançador superior, o atleta deve ser “desligado” por pelo menos 6-8 semanas com uma avaliação da mecânica de arremesso do lançador. À medida que os sintomas melhoram, o reforço do núcleo, o alongamento do punho rotador e a estabilização devem progredir. Terapia de libertação activa (ART) pode ser útil. Alguns defendem o “descanso completo” por pelo menos 6 meses.
indicações para cirurgia
sintomas persistentes superiores a 6 meses com sintomas significativos seria uma indicação para pesquisa cirúrgica com confirmação com angiograma ou arteriograma.
Técnica Cirúrgica
com o doente em posição de decúbito lateral, é feita uma incisão longitudinal de 3,5-4,0 cm sobre o ombro posterior. O aspecto posterior do deltóide é identificado e elevado. O deltóide não está separado. O pescoço humeral é palpado lateralmente e a gordura que cobre os músculos teres major E minor é identificada e o feixe neurovascular é cuidadosamente dissecado. Quaisquer bandas ou adesões fibrosas que cubram o AN e o PCHA são dissecadas de forma livre, é colocado um lacete em torno do AN e é libertado o feixe neurovascular (NV).
Examine para qualquer dilatação venosa que pode às vezes comprimir o AN. Isto deve ser examinado com o ombro sequestrado e rotacionado externamente. A veia deve então ser ligada e amarrada. A dissecação foi conseguida quando um dedo pode ser facilmente passado através do QS. Alguns autores defendem a libertação parcial do músculo teres maior (embora raramente necessário).
pérolas e armadilhas da técnica
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confirmar QSS com arteriograma que pode exigir a adição do ombro do paciente em abdução e rotação externa.
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procure dilatação da veia no QSS.
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elevar o deltóide posterior para identificação dos músculos teres major E minor.
possíveis Complicações
Com o não-tratamento cirúrgico, dor e incapacidade pode persistir; um lançador de beisebol pode ser incapaz de lançar; com tratamento cirúrgico lesões neurovasculares pode ocorrer; a dor no ombro pode persistir se o diagnóstico de QSS é incorreto.
reabilitação pós–operatória
uma funda é mantida para conforto durante 10 dias, evitando hiperabdução e rotação externa durante as primeiras 4 semanas. Efectuar imediatamente exercícios pêndulos para evitar a formação de nova aderência. Após a remoção da funda, os exercícios de amplitude de movimento (ROM) começam juntamente com o fortalecimento com a fisioterapia (PT).
resultados / evidências na literatura
Cahill, B.. “QSS”. J. Hand Surg.vol. 8. 1983. pp. 65-9. (Um estudo com 18 doentes com 8 doentes com QSS com alívio completo, 8 com melhoria e 2 sem melhoria. Artigo Seminal descrevendo QSS com quatro “sinais cardinais”: dor mal localizada no ombro, parestesia numa distribuição não-dermatomal, sensibilidade pontual no espaço quadrilateral, e uma descoberta de arteriograma positivo em abdução e rotação externa.)
Francel, T.. “QSS”. Plast Recon Surg. vol. 87. 1991. pp. 911-16. (Um estudo mostrando alívio da dor, mas sem retorno funcional.)
Tubbs, R.. “Surgical anatomy of the axillary nerve within the QS”. J Neurocirurgia. volume. 102. 2005. pp. 912-914. (QSS em um jarro de 20 anos.)
McAdams, T.. “Surgical descompression of the QS in overhead athletes”. AJSM. volume. 36. 2007. pp. 528-532. (Review of 4 overhead athletes that suffered successful descompression for QSS. Foram encontradas bandas fibrosas em 3 pacientes e dilatação venosa em um paciente.)
Lester, B.. “QSS: diagnosis, pathology and treatment”. volume. 28. 1999. pp. 718-725. (Revisão dos casos QSS em que apenas 30% dos doentes apresentavam sintomas em curso que exigiam intervenção cirúrgica.)
McClelland, D.. “A case of QSS with involvement of the long head of the triceps”. AJMSM. volume. 36. 2008. pp. 1615-1617. (Sinais e sintomas de QSS apresentando na cabeça longa do tendão tríceps com inervação axilar do nervo da cabeça longa dos tríceps em 24/35 dissecções do ombro.)
Cothran, R.. “QSS: incidência de resultados de imagiologia numa população referida para IRM do ombro”. AJR. volume. 184. 2005. pp. 989-992. (Este estudo sugere que os resultados de ressonância magnética de teres atrofia menor ou sinal anormal podem estar presentes em até 0, 8% dos doentes referidos para IRM no ombro. O estudo sugere que a maioria destes doentes têm outras anomalias nos ombros na ressonância magnética para além de atrofia ou sinal anormal para os músculos teres menores ou deltóides ou ambos.)
Amin, M.. “An unusual cause of the QS impingement syndrome by a bone spike”. Skel. RAD. volume. 35. 2006. pp. 956-958. (Um caso relatado de QSS relacionado com um espigão ósseo após uma fractura malunitada da escápula. O espigão ósseo foi bem demonstrado pelo Tac MULTIDETECTOR. A atrofia menor do Teres foi causada pelo espigão ósseo que atingiu um curso prolongado e intermitente resultante de uma fractura malunitada anterior da escápula.)
Apaydin, N.. “Review of the surgical anatomy of the axillary nerve and the anatomic basis of its iatrogenic and traumatic injury”. Radial De Prisão. Anat. volume. 32. 2010. pp. 193-201. (A review of QSS and helpful anatomic figures showing the landmarks of the axillary nerve; EMG is the test of choice to evaluate for abnormal function of the teres minor and/or deltoid.)
Robinson, D.. “Ecografia do PCHA”. J. Med. Radioterapia De Imagem Oncol. volume. 54. 2010. pp. 219-23. (Uma nova técnica é descrita para nos usar para identificar o PCHA. O exame foi realizado a partir de uma aproximação posterolateral logo acima do nível do pescoço cirúrgico.)
resumo
QSS, embora raro e geralmente “auto-limitante”, deve estar no diferencial para as fontes de dor posterior no ombro. Isto é especialmente verdadeiro para o atleta de arremesso. Deve ser obtida uma história cuidadosa, incluindo a duração dos sintomas e a posição do ombro quando a dor é elevada. O exame físico deve examinar a atrofia localizada, a ternura do ponto e a fraqueza associada. As modalidades de imagiologia devem incluir a ressonância magnética do ombro e a angiografia do MR para examinar a oclusão arterial. O EMG também deve ser obtido, mas muitas vezes estará dentro dos limites normais. A descompressão cirúrgica deve ser considerada para a continuação dos sintomas e falha no tratamento não operativo com resultados cirúrgicos esperados para incluir faixas fibrosas e possível dilatação venosa. Os resultados da cirurgia são geralmente bons a excelentes.