Introducción
En muchos estudios se ha demostrado el beneficio de los desfibriladores cardioversores implantables (DAI) en la reducción del paro cardíaco.1-4 La terapia inicial del DAI suele ser estimulación antitaquicardia (ATP) para taquicardias ventriculares lentas (TV), mientras que la TV rápida y la fibrilación ventricular (FV) se tratan con choques de alta energía. La mayoría (66-76%) de las arritmias ventriculares detectadas en la zona de FV son TV5–8 monomórficas rápidas que pueden ser terminadas por ATP sin necesidad de choques de alta energía.9-11 Varios estudios han demostrado que la programación empírica de 1 ráfaga de ATP en la zona de TV rápida es altamente efectiva para terminar la TV rápida con una longitud de ciclo (CL) entre 320 y 240 milisegundos (ms), lo que sugiere que el ATP puede reducir la necesidad de choque de alta energía sin aumentar la morbilidad.6-8, 12,13 Sin embargo, los datos publicados sugieren que la efectividad de la ATP es menor si la TV CL
270 ms7, mientras que la efectividad de aumentar el número de ráfagas de ATP para TV muy rápida sigue siendo un tema de debate.8,14 Además, el CL corto es un predictor de fallo de ATP y aceleración de TV.11,15 Finalmente, en el caso de ATP ineficaz, los dispositivos requieren redetección y carga del condensador antes de la descarga del choque, lo que conduce a una mayor duración del episodio y puede aumentar el riesgo de síncope. Además, varios estudios han demostrado que los choques no son inofensivos y pueden conducir a un aumento de 3 veces en el riesgo de mortalidad.16-18
La posibilidad de programar ráfagas de ATP antes de la carga (BC) y/o durante la carga (CC) en la zona VF (estudio entrust19) se desarrolló para evitar retrasos en la administración de choques de alta energía en casos de falla de ATP, manteniendo al mismo tiempo el potencial de terminación de TV inofensiva en la zona VF. La efectividad de este tipo de programación no ha sido evaluada en una amplia población de pacientes en la práctica clínica diaria. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y el perfil de seguridad del ATP BC y/o ATPDC en pacientes con DAI con TV rápida detectada en la zona de FV y describir los predictores de eficacia en nuestra población.
Métodos Diseño del estudio y objetivos
Analizamos los datos del ensayo UMBRELLA, un estudio observacional prospectivo multicéntrico que incluía pacientes con DAI seguidos por el sistema de monitorización CareLink. Se incluyeron pacientes con episodios de TV monomórfica sostenida detectada en la zona de FV. Se comparó la seguridad y eficacia de una sola ráfaga de ATP DC con una estrategia de 2 secuencias sucesivas de ATP (ATP BC/ATP DC) para la terminación de episodios de TV (CL 200-320ms). Se realizaron análisis univariados y multivariados para describir los predictores de la eficacia de la ATP.
El Registro PARAGUAS
La presente investigación se ha desarrollado en el marco del Registro PARAGUAS Nacional (Incidencia de Arritmias en Población Española con Implante de Desfibrilador Cardíaco Implantable Medtronic, NCT01561144). Este registro es un estudio prospectivo y retrospectivo de la población implantada con un DAI Medtronic en España. La parte prospectiva del estudio PARAGUAS (desde 2011) incluye a todos los pacientes implantados con un DAI Medtronic en España con una recopilación prospectiva de todos los eventos arrítmicos e intervenciones de DAI a través del sistema de monitorización CareLink. Todos los pacientes implantados con un DAI Medtronic antes de 2011 y ya seguidos a través del sistema CareLink se incluyeron en el registro PARAGUAS, se recogieron sus características clínicas y demográficas en el momento del implante del DAI y se incluyeron todos los eventos arrítmicos y las intervenciones de DAI notificadas por el sistema de monitorización. Estos pacientes han sido objeto de seguimiento prospectivo desde 2011. En la presente investigación, los pacientes procedieron tanto del estudio como del registro. Se analizó toda la información obtenida del DAI durante el monitoreo de CareLink. Los episodios registrados fueron revisados por un comité de revisores. En otras partes se ha facilitado una descripción más detallada de este registro.20
Al finalizar este subanálisis, el estudio PARAGUAS tuvo 1645 pacientes de 38 centros y 6829 episodios de TV. De 1.645 pacientes, 288 experimentaron 1.149 episodios de ritmo ventricular detectados en la zona de FV. De ellas, 662 fueron TV monomórficas sostenidas que recibieron ATP BC / ATP DC. De 662 episodios, 120 se eliminaron del análisis para evitar sesgos de selección (ver más abajo para más detalles). En el presente estudio se analizaron los 542 episodios restantes de 240 pacientes (Figura 1). Los eventos ventriculares excluidos del estudio fueron en su mayoría FV / TV polimórfica (287 ) o TV lenta acelerada a la zona de FV después de la ráfaga de ATP (79 ). El estudio se realizó con aprobación ética. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes.
Selection algorithm for ventricular arrhythmias episodes detected in the VF zone. ATP, antitachycardia pacing; BC, before charging; CL, cycle length; DC, during charging; SMVT, sustained monomorphic ventricular tachycardia; VF, ventricular fibrillation; PVT, polymorphic ventricular tachycardia.
Definición de arritmia y Programación del Dispositivo
Siguiendo criterios predeterminados, la arritmia se clasificó como TV cuando se iniciaba con un cambio repentino en la frecuencia cardíaca, tenía intervalos regulares de R–R y la morfología del electrocardiograma difería de la conducción ventricular nativa. La arritmia CL se notificó como la media de los 8 intervalos previos a la detección. Se incluyeron en el estudio episodios de origen ventricular con CL entre 320-200 ms detectados en la zona de FV.
Solo se incluyeron los episodios con EA AC/EA DC programados. Los episodios se dividieron en función de 2 modalidades de programa para la característica EA AC/EA DC (Figura 2)21. La programación inicial de características de ATP DC (ATP DC o ATP BC/ATP DC) fue a discreción del médico. Los pacientes y los episodios se dividieron en 2 grupos en función de la programación inicial del dispositivo.
Algoritmo de funcionamiento del desfibrilador automático implantable para ATP BC y DC. Solo ATP DC (panel superior) y BC/DC (panel inferior). ATP, estimulación antitaquicardia; BC, antes de cargar; DC, durante la carga. Modificado con permiso de Schwab et al.21
La primera modalidad (ATP DC) consiste en 1 ráfaga de ATP durante la carga: después de la detección, el DCI comienza a cargar y entrega simultáneamente 1 ráfaga de ATP. Si 4 de los primeros 5 intervalos después del extremo de carga del condensador no están en la zona VT, el choque se aborta, de lo contrario, se emite un choque de alta energía sin más demora. La segunda modalidad (ATP BC/ATP DC) programa 1 ráfaga de ATP BC: después de la detección, el DAI entrega 1 ráfaga de ATP sin iniciar la carga. Esto es seguido por un algoritmo de redetección que, si el VT persiste, comienza a cargarse mientras se entrega la segunda ráfaga. Este algoritmo prolonga ligeramente el tiempo de descarga. Sin embargo, permite la administración de 2 ráfagas de ATP, introduce un algoritmo de redetección entre la primera y la segunda ráfaga, y evita la carga del condensador si la primera ráfaga es efectiva. El número de intervalos necesarios para la detección se fijó nominalmente en 12/16 después de la primera ráfaga en el grupo ATP BC/ATP DC. Las demás características del dispositivo se programaron a discreción del médico, de acuerdo con las características del paciente y la enfermedad cardíaca subyacente.
La función ATP BC / ATP DC está mejorada por 3 algoritmos automáticos que, basados en la efectividad de la primera ráfaga de ATP en un episodio, pueden en episodios posteriores cambiar de ATP DC a ATP BC y viceversa o desactivar ATP. Esta programación automática podría llevar a una interpretación errónea de la efectividad del ATP. Por lo tanto, los episodios posteriores a un cambio automático se eliminaron del análisis, el 90% de ellos resultaron de un cambio automático de EA DC a EA AC/EA DC después de 1 episodio de TV tratado eficazmente con EA DC. El objetivo de este interruptor es ahorrar el consumo de batería, evitando así la carga, y entregar 2 ráfagas de ATP (ATP BC y ATP DC) si es necesario. Los episodios se eliminaron del análisis porque introdujeron un sesgo de selección y podrían sobreestimar la efectividad de la EA AC/EA DC.
Cuando estaba disponible, se revisó el electrocardiograma de campo lejano antes de la detección para ayudar en la clasificación del ritmo. La duración del episodio se midió desde el primer latido de taquicardia hasta el primer latido no mecanocárdico. La aceleración se definió como una reducción del CL superior al 10% después del tratamiento. Se excluyeron los episodios en la zona de TV o TV rápida acelerados después de una ráfaga de ATP y detectados en la zona de FV.
Todos los episodios con alta frecuencia ventricular registrados en el DAI fueron revisados por un Comité de Revisión de Episodios. El comité estaba integrado por 6 expertos, divididos en 3 pares. El algoritmo de clasificación del comité se ha detallado previamente.20
Análisis estadístico
Las variables continuas se expresan como media±desviación estándar o mediana , de acuerdo con si siguieron una distribución normal o no, y las variables categóricas se presentan como números y porcentajes. Para las variables continuas normales o no normales se utilizó la prueba de la T de Student o la prueba de la U de Mann-Whitney, y para las variables categóricas se utilizó la prueba del chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Para ajustar la estimación de la eficacia de la ATP a fin de tener en cuenta múltiples episodios por paciente, se utilizó el método de la ecuación de estimación generalizada22; en particular, verificamos que nuestros datos agrupados no estaban equilibrados y no tenían un orden lógico para las observaciones dentro de un clúster, y por lo tanto utilizamos una matriz de correlación intercambiable. Se incluyeron en un análisis univariado las variables que se sabía que estaban relacionadas con la eficacia de la ATP o cuya relación se había publicado previamente. El análisis multivariado se realizó mediante análisis de regresión logística ajustado por GEE, incluyendo la dimensión del tiempo como covariable como el tiempo transcurrido entre el inicio y cada episodio. Cualquier variable de los análisis univariados anteriores con P
.2 fue incluido en el modelo. La significación estadística se fijó en P.05 (2 colas). Los datos se analizaron con el programa SPSS 18.3 para Windows (SPSS Inc).Resultados Población de estudio y Características de los Episodios de Taquicardia Ventricular
Se incluyó en el estudio a un total de 240 pacientes con cardiopatía estructural, que fueron seguidos durante 38 meses (mediana ). Las características basales se muestran en la Tabla 1. Los pacientes se dividieron en 2 grupos con base en la programación inicial de la característica de DC de ATP. No se observaron diferencias entre los pacientes programados con 1 ATP DC vs aquellos con ATP AC/ATP DC. Durante el seguimiento, 542 episodios de TV monomórfica sostenida registrados en la zona de FV fueron tratados por EA AC/EA DC. La mediana del número de episodios por paciente fue de 1 y el número máximo de episodios fue de 28 episodios en un solo paciente.
de los Pacientes Características Basales
| Total (n=24) |
Durante la carga (n=153) |
Antes/durante la carga (n=87) |
P | |
|---|---|---|---|---|
| la Edad al implante | 62.3±13.9 | 62.0±12.9 | 62.8±15.6 | .69 |
| Macho | 214 (89.2) | 136 (88.8) | 78 (89.6) | .75 |
| Hipertensión | 126 (52.5) | 76 (49.7) | 50 (57.5) | .25 |
| la Diabetes | 62 (26) | 41 (26.8) | 21 (24.1) | .65 |
| la enfermedad renal Crónica | 40 (17) | 26 (17) | 14 (16.1) | .89 |
| la enfermedad Cardiaca | ||||
| Isquémica | 124 (51.7) | 80 (53) | 44 (51.8) | .86 |
| Dilatada no isquémica | 73 (30.4) | 46 (30.5) | 27 (31.4) | .88 |
| Hypertrophic | 13 (5.4) | 8 (5.3) | 5 (5.9) | .85 |
| Valvular | 17 (7.1) | 13 (8.5) | 4 (4.7) | .27 |
| ARVD/C | 6 (2.5) | 4 (2.6) | 2 (2.4) | .89 |
| LVEF | 168 (70) | 107 (69.9) | 61 (70.1) | .98 |
| Atrial fibrillation at implant | 50 (20.8) | 34 (22.2) | 16 (18.4) | .59 |
| prevención Primaria | 133 (55.4) | 86 (57.3) | 47 (55.35) | .76 |
| clase Funcional NYHA I-II | 157 (65.4) | 100 (65.4) | 57 (65.5) | .98 |
| una cámara de la CIE | 105 (43.8) | 69 (45.1) | 36 (41.4) | .58 |
| de Doble cámara de la CIE | 66 (27.5) | 37 (24) | 29 (33.3) | .18 |
| Biventricular CIE | 69 (28.8) | 47 (30.7) | 22 (25.3) | .37 |
d/mavd, arritmogénica de ventrículo derecho displasia/miocardiopatía; CIE, desfibrilador-cardioversor implantable; FEVI, fracción de eyección ventricular izquierda; NYHA, de la New York Heart Association.
Los datos se expresan como No. (%) o media±desviación estándar.
La programación del desfibrilador automático implantable se muestra en la Tabla 2. Todos los episodios incluidos en el estudio tuvieron al menos 1 ráfaga de ATP antes del choque; de estos, 251 episodios tuvieron 1 ráfaga de ATP solamente, durante la carga del condensador (ATP DC), mientras que 291 episodios tuvieron 2 ráfagas de ATP: 1 AC y 1 DC (ATP BC/ATP DC). El número de intervalos necesarios para la detección se fijó en 18/24 en el 85,1% de los episodios, sin diferencias entre los 2 grupos.
Programación del Desfibrilador Automático Implantable y Características del Episodio de Taquicardia Ventricular
| Total (n=542) |
Durante la carga (n=251) |
Antes/durante la carga (n=291) |
P | |
|---|---|---|---|---|
| Número de intervalos a detectar (18/24) | 461 (85.1) | 217 (86.5) | 244 83.8) | .74 |
| Número de pulsos de ATP=8 | 521 (96.1) | 238 (94.8) | 283 (97.2) | .82 |
| ATP intervalo de acoplamiento=88% | 525 (96.9) | 242 (96.4) | 283 (97.2) | .86 |
| la longitud del Ciclo, ms | 273±23 | 273±23 | 273±23 | .99 |
| la longitud del Ciclo de los intervalos de | ||||
| ≤ 240 ms | 75 (13.8) | 35 (13.9) | 40 (13.7) | .95 |
| 241-260 ms | 124 (22.9) | 53 (21.1) | 71 (24.4) | .36 |
| 261-280 ms | 177 (32.7) | 84 (33.4) | 92 (31.6) | .64 |
| 281-300 ms | 110 (20.3) | 58 (23.1) | 53 (18.2) | .16 |
| Episode duration, s | 11 | 12 | 9 | .001 |
| Episode duration in successful ATP (s), n=395 | 10 | 11 | 8 | .001 |
| Episodio duración en conmocionado episodios (s) n=147 | 17 | 16 | 19 | .07 |
| Acelerado episodios | 8 (1.5) | 3 (1.2) | 5 (1.7) | .43 |
ATP, estimulación antitaquicardia.
Los datos se expresan como No. (%), media±desviación estándar o mediana .
las principales características de Los episodios de tv se muestran en la Tabla 2. La media de VT CL fue de 273±23ms, sin diferencias entre los 2 grupos. La distribución de los intervalos de CL entre los 2 grupos también se muestra en la Tabla 2. No se observaron diferencias entre los intervalos de CL.
Eficacia de la estimulación Antitaquicardia
En general, la eficacia del tratamiento con ATP fue del 72,9%, finalizando 395 de los 542 episodios de TV en la zona de FV (Tabla 3).
Eficacia de la Estimulación Antitaquicárdica y Reducción del Shock
| Total (n=542) |
Durante la carga (n=251) |
Antes/durante la carga (n=291) |
P/O | |
|---|---|---|---|---|
| Eficacia de ATP no ajustada | 395 (72.9) | 139 (55.4) | 256 (88) | .001 |
| Primera efectividad de ráfaga de ATP sin ajustar | 202 (69.4) | |||
| GEE ajustados a la eficacia, % (IC del 95%) | 67.3 (61.7-72.5) | 60.4 (53.3-67.1) | 79.3 (71.6-85.3) | 2.5 (1.5-4.1) .001 |
| GEE ajustados a la primera ATP ráfaga de eficacia, % (IC del 95%) | 63.7 (55.1-71.6) | |||
| Episodios terminado por choque | 147 (27.1) | 112 (44.6) | 35 (12) | .001 |
| GEE-ajustado para la alta energía de choque de terminación, % (IC del 95%) | 32.7 (27.5-38.3) | 39.6 (32.9-46.7) | 20.7 (14.7-28.4) | 0.4 (0.24-0.66) .001 |
| número Total de choques | 174 | 133 | 41 | .001 |
| la Media de número de descargas por episodio | 0.32 | 0.53 | 0.14 | .001 |
| Número medio de choques por episodio (episodios con shock) | 1.18 | 1.19 | 1.17 | .43 |
| Choques en episodios con ATP exitoso | 20 (5.1) | 19 (13.6) | 1 (0.4) | .001 |
95%IC: intervalo de confianza del 95%; EA: estimulación antitaquicardia; GEE: ecuación de estimación generalizada; OR: odds ratio.
A menos que se indique lo contrario, los datos se expresan como No. (%).
El número de episodios terminados por 1 estallido de ATP DC fue de 139, lo que representa una efectividad del 55,4% (ajustado por GEE, 60,4%; IC del 95%, 53).3-67, 1), mientras que el número de episodios terminados por 1 o 2 ráfagas de EA AC/DC fue de 256, lo que representa una efectividad del 88% (ajustado por GEE, 79,3%; IC del 95%, 71,6-85,3). En el grupo de episodios con EA AC/EA DC programadas, se entregaron 2 ráfagas de EA en 89 episodios (30,6%). En este grupo, la primera ráfaga de ATP (ATP BC) fue efectiva en 202 episodios (69,4%, ajustado por GEE, 63,7%; IC 95%, 55-72).
La odds ratio (OR) univariada ajustada por GEE de la eficacia de la ATP para el grupo de EA AC/EA DC vs el grupo de EA DC fue de 2,5 (IC 95%, 1,5-4,1; P
.001). En la Tabla 3 se muestran los datos de la eficacia de la ATP bruta y ajustada por GEE.
Globalmente, la efectividad bruta de ATP varió del 60% para TV muy rápida (CL ≤ 240 ms) al 80% para TV entre 281 y 300 ms (Tabla 4). La eficacia bruta de la ATP fue consistentemente mayor en todos los CL en el grupo de ATP AC/ATP DC vs grupo de ATP DC, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa para TV entre 281 y 300 ms. El análisis ajustado por GEE dio como resultado la misma diferencia significativa para TV más rápida y una efectividad similar para TV con CL más lento (281-300 ms).
Eficacia de la Estimulación Antitaquicárdica por la Duración del Ciclo de Taquicardia
| Total (n=542) |
Durante la carga (n=251) |
Antes/durante la carga (n=291) |
P | |
|---|---|---|---|---|
| Eficacia de ATP no ajustada | ||||
| CL ≤ 240 | 45 (60) | 10 (28.6) | 35 (87.5) | .01 |
| 241-260 | 89 (71.8) | 26 (49.1) | 63 (88.7) | .01 |
| 261-280 | 126 (71.6) | 44 (52.4) | 82 (89.1) | .01 |
| 281-300 | 89 (80.2) | 43 (74.1) | 46 (86.8) | .1 |
| Sin corregir primer ATP ráfaga de eficacia | ||||
| CL ≤ 240 | 29 (72.5) | |||
| 241-260 | 49 (69.1) | |||
| 261-280 | 82 (89.1) | |||
| 281-300 | 42 (79.2) | |||
| GEE ajustados a la eficacia, % (IC del 95%) | ||||
| CL ≤ 240 | 56 (41-71) | 23 (37-53) | 57 (78-91) | .02 |
| 241-260 | 62 (51-71) | 49 (36-62) | 86 (73-93) | .01 |
| 261-280 | 65 (55-74) | 53 (41-65) | 85 (71-93) | .01 |
| 281-300 | 79 (69-86) | 75 (62-85) | 84 (69-93) | .1 |
| GEE ajustados a la primera ATP ráfaga de eficacia, % (IC del 95%) | ||||
| CL ≤ 240 | 73 (61-82) | |||
| 241-260 | 68 (52-80) | |||
| 261-280 | 83 (67-93) | |||
| 281-300 | 79 (65-88) | |||
95%IC, intervalo de confianza 95%; ATP, la estimulación antitaquicardia; CL: longitud del ciclo; GEE: ecuación estimada generalizada.
A menos que se indique lo contrario, los datos se expresan como No. (%).
El análisis multivariado ajustado por GEE mostró 3 variables significativamente relacionadas con la efectividad de la ATP: programación de ATP AC/ATP DC vs ATP DC solamente (OR, 2,8; IC 95%, 1,3-5,8; P
.001) y cardiomiopatía no isquémica frente a otras enfermedades cardíacas (OR, 2,1; IC 95%, 1,1-4,5; P=.041) se asociaron con una mayor eficacia de ATP, mientras que CL ≤ 240 ms (OR, 2,67; IC 95%, 1,15-5,8; P=.03) y CL 241-260ms (OR, 2,04; IC del 95%, 1,1-5,4; P=.03) se asociaron con una menor efectividad de ATP (Figura 3).
Análisis multivariado generalizado estimado ajustado por ecuaciones de predictores de efectividad de ATP. FA: fibrilación auricular; IC del 95%: intervalo de confianza del 95%; ATP: estimulación antitaquicardia; BC / DC: antes de cargar / durante la carga; CL: duración del ciclo; FE: fracción de eyección; OR: odds ratio.
Reducción de los choques de alta energíaEn total, 147 episodios (27,1%) requirieron choques de alta energía: 112 episodios (44,6%) tratados con EA DC frente a 35 episodios (12%) tratados con EA AC/EA DC (Tabla 3). La programación de ATP AC/ATP DC se asoció con una reducción absoluta del riesgo del 73% (66-79%) en la necesidad de choque de alta energía.
La OR ajustada por GEE para choques de alta energía en el grupo ATP AC/ATP DC vs grupo ATP DC fue de 0,4 (IC del 95%, 0,24-0,66; P
.001).
Se observó una reducción significativa de los choques de alta energía para todos los intervalos de CL, incluida la TV muy rápida con CL ≤ 240 ms (Figura 4).
Reducción de golpes para diferentes VT CL. Episodios de TV conmocionados según la programación de TV CL y ATP. ATP: estimulación antitaquicárdica; CL: duración del ciclo; TV: taquicardia ventricular.
El DAI produjo choques de alta energía en 20 episodios (5,1%); aunque la ráfaga de ATP había sido eficaz en la terminación de la TV, 19 de ellos ocurrieron en el grupo de DC de ATP frente a solo 1 episodio en el grupo de DC de ATP/DC de ATP (P.001). El análisis de la modalidad de terminación reveló que todos esos episodios tenían algún latido paroxístico ventricular después de la ráfaga de ATP y la terminación de la TV. Estos latidos paroxísticos ventriculares cayeron en la ventana de redetección corta después de la carga del condensador y desencadenaron la descarga de choque.
El número total de choques y el número medio de choques por episodio fueron mayores en el grupo de EA DC, mientras que el número medio de choques en episodios de choque no mostró diferencias entre los 2 grupos.
La mediana de duración del episodio fue de 11 segundos . Los episodios programados con EA AC/EA DC fueron significativamente más cortos (Tabla 2).
La mediana de la duración del episodio para los episodios terminados con éxito con ATP fue ligeramente mayor en el grupo de DC con ATP, lo que podría explicarse por los diferentes algoritmos de redetección. De hecho, en el grupo ATP DC, el DAI espera la carga completa del condensador y el final de la ventana de redetección antes de considerar que el episodio terminó y abortó el choque. Hubo una tendencia no significativa a una mayor duración del episodio para los episodios conmocionados en el grupo ATP AC/ATP DC vs grupo ATP DC: 19 s (16-22) vs 16 s (14-21); P=.07.
La aceleración de la TV fue baja en ambos grupos (Tabla 2), presentándose en 5 episodios de TV en el grupo de EA AC/EA DC (1,7%) frente a 3 episodios (1,2%) en el grupo de EA DC (P=NS). Cabe destacar que 2 de cada 5 episodios de TV acelerada en el grupo de EA AC/EA DC se trataron con éxito con la segunda ráfaga de EA.
DiscussionMain Findings
Este es el primer estudio multicéntrico prospectivo que muestra que la adición de una segunda ráfaga de ATP antes de la carga del condensador en la zona VF se asocia con una disminución de los choques de alta energía y con una mayor efectividad de ATP en comparación con una única ráfaga de ATP solo durante la carga.
Efectividad de la estimulación Antitaquicárdica
La estimulación antitaquicárdica es una terapia eficaz para la terminación rápida e inofensiva de la TV, como se muestra en estudios que prueban 2 o más explosiones de ATP en la zona de TV y TV rápida.14,23 Además, se ha observado que programar 2 o más ráfagas de ATP en la zona de TV rápida es más eficaz para aumentar la eficacia global de la ATP que la terapia estándar con 1 ráfaga de ATP, lo que lleva a una reducción de los choques de alta energía necesarios para la terminación de la TV.20
En la zona de FV, el DAI se ha programado tradicionalmente para evitar retrasos en la entrega del choque, dada la preocupación por la efectividad de la ATP en esta zona de detección y la necesidad de un tratamiento definitivo rápido. El estudio Entrust19 fue el primer ensayo no aleatorizado diseñado para determinar la eficacia de ATP DC para la TV rápida detectada en la zona de FV. Los episodios no se separaron en función del tipo de ATP administrado (ATP DC o ATP AC). A pesar del número limitado de episodios de TV incluidos en el estudio (n=84), la efectividad de ATP BC/ATP DC fue de casi el 70% para episodios con CL
300 ms.
En nuestra población, observamos que la adición de una segunda ráfaga de ATP antes de cargar el condensador aumentó la efectividad global ajustada de ATP del 60,4% al 79,3% para ATP BC/ATP DC. Este hallazgo puede explicarse por 2 factores. En primer lugar, se sabe que el ATP es eficaz para terminar la TV rápida, por lo que la adición de 1 ráfaga más puede aumentar la eficacia global del ATP, incluso en TV muy rápida. En segundo lugar, los diferentes algoritmos de las 2 estrategias de ATP parecen jugar un papel crítico. La administración de la ráfaga de ATP BC es seguida por un algoritmo de redetección que evalúa la persistencia de la TV. Por el contrario, si solo se programa ATP DC, después de la explosión de ATP, la detección de ≥ 2 de 5 intervalos en la zona de TV desencadena la liberación de choque. Esta diferencia hace que el ATP BC sea más específico en términos de evitar choques innecesarios. Esto es particularmente importante cuando se considera que un número no insignificante de TV en la zona de FV muestra terminación retardada después de la ráfaga de ATP o es seguido de varios latidos ventriculares adicionales que podrían confundir un algoritmo de redetección excesivamente sensible. Esto también ayuda a explicar parcialmente la mayor efectividad observada de la ATP para la primera ráfaga de ATP en el grupo de ATP AC/ATP DC vs grupo de ATP DC (69,4% vs 55,4%). La diferencia observada fue mucho menor cuando se corrigió mediante el ajuste GEE y la brecha restante puede deberse al papel desempeñado por los diferentes algoritmos de redetección, como se informó anteriormente. Como se explica en la sección de métodos, decidimos excluir del análisis los episodios acelerados por TV lenta después de 1 o más ráfagas de ATP, ya que no son principalmente TV rápida; provienen de una ráfaga de ATP ineficaz y proarrítmica que conduce a una efectividad considerablemente disminuida de la ATP en este entorno específico y un posible sesgo de selección.
La miocardiopatía no isquémica se relacionó con una efectividad de ATP significativamente mayor en nuestra población. La eficacia de la ATP para la TV rápida se describió inicialmente para los pacientes isquémicos; sin embargo, hay evidencia de que también es una estrategia altamente efectiva para los pacientes no isquémicos, según lo reportado por el ensayo PAINFREE II y el Ensayo ADVANCE TRC-D.7,24 A la luz de nuestros resultados y de estos estudios previos, los pacientes no isquémicos parecen ser buenos candidatos para la terminación de ATP de episodios rápidos de TV.7,24
El CL corto resultó en una menor efectividad de ATP en el análisis multivariado. Aunque la literatura es controvertida sobre esta asociación11,20, creemos que hay muchas explicaciones plausibles para una menor efectividad de ATP en TV muy rápida. Sin embargo, una menor efectividad global en este rango de CL no debe conducir a una programación conservadora con solo 1 ráfaga de ATP, ya que describimos una mayor efectividad con la programación de ATP AC/ATP DC y la reducción de choque también en episodios de TV muy rápidos.
Reducción de choques
Observamos que la programación de 2 ráfagas de ATP antes y durante la carga se asoció con una reducción del 73% en los choques de alta energía en comparación con la programación convencional de una sola ráfaga de corriente continua.
También se observó que la programación de 2 ráfagas de EA se relacionaba con una ligera prolongación no estadísticamente significativa del episodio de TV en caso de fallo de EA. La diferencia observada se debió al tiempo necesario para la administración de la segunda ráfaga de ATP y fue similar a la prolongación observada en estudios publicados anteriores7,25,que no reportaron un aumento de la incidencia de síncope.
La reducción de choques es esencial a la hora de optimizar la programación del DAI, ya que tiene implicaciones clínicas muy importantes.
Se ha descrito que los choques de DAI están asociados con una menor calidad de vida26 y pueden estar asociados con un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y un aumento de la mortalidad.18 Por estas razones, sería aconsejable una estrategia para minimizar la necesidad de choques de alta energía, incluso en el caso de TV muy rápida. La adición de una ráfaga de ATP BC parece ayudar a evitar choques innecesarios.
Es importante destacar que observamos un número considerable de choques entregados después de una ráfaga efectiva de EA, casi solamente en el grupo de EA DC, representando el 13,6% de los choques en ese grupo, especialmente si hubo latidos ventriculares adicionales después de la terminación de la TV. Este hallazgo refuerza la importancia de programar una ráfaga de ATP BC seguida de una ventana de redetección con buena especificidad. Para mejorar la especificidad de la ATP, además de programar 2 ráfagas de ATP y 2 redetecciones sucesivas, recientemente se ha desarrollado un nuevo algoritmo después de la ráfaga de ATP DC, que parece disminuir la liberación de choque innecesaria.27 Finalmente, el ATP BC evita el consumo de energía representado por la carga del condensador que se disipa si el ATP es efectivo,28 influyendo en la vida útil de la batería.
En nuestro estudio, la mayoría de los episodios tenían el número de intervalos necesarios establecido en 18/24, mientras que la evidencia reciente sugiere que programar intervalos de detección más largos podría reducir la probabilidad de recibir tratamiento con DAI, especialmente los choques.25 Por lo tanto, es posible que nuestro estudio sobrestimara la efectividad de la ATP, ya que un número significativo de TV termina espontáneamente cuando los intervalos de detección son más largos. Sin embargo, creemos que, una vez que el DAI ha detectado el episodio de TV, independientemente de la duración de la ventana de detección, la optimización del ATP mediante la programación de ráfagas antes y durante la carga es crucial para terminar la TV y evitar choques. Con base en evidencia reciente, puede ser aconsejable programar ventanas de detección prolongadas y ráfagas de ATP BC/DC para maximizar la efectividad y reducir los choques de alta energía.
Limitaciones
La limitación más importante radica en la ausencia de aleatorización y de un grupo de control. Todos los pacientes se inscribieron en un estudio observacional a nivel nacional y la programación del dispositivo dependió de la práctica clínica de cada centro. Se incluyó a los pacientes de forma prospectiva; sin embargo, el análisis realizado es retrospectivo. Los criterios que llevaron a la programación de 1 o 2 ráfagas de ATP dependieron del médico y podrían estar relacionados con las características clínicas o características de los episodios de taquicardia que no pudieron ser investigados en el presente estudio.
Algunos otros aspectos de la programación del DAI no fueron homogéneos, como el número de intervalos necesarios para detectar o el CL más corto para la administración de ATP. Por último, los criterios utilizados para evaluar la seguridad de este algoritmo de programación son indirectos y están relacionados principalmente con la reducción de choques de alta energía y la duración del episodio. No pudimos recopilar datos confiables sobre eventos sincopales; por lo tanto. no fueron incluidos en este estudio.
Conclusiones
Este estudio sugiere que la programación de 1 ráfaga de ATP AC además de una ráfaga estándar de EA DC en pacientes con DAI que muestran TV rápida en la zona de FV se asocia con una reducción significativa de los choques de alta energía. Además, este tipo de programación no parece prolongar la duración del episodio y puede evitar el consumo de batería debido a la carga del condensador solo en el caso de ATP DC. Esta estrategia puede ayudar a optimizar la programación del DAI en la práctica clínica diaria.
CONFLICTOS DE INTERESES
Ninguno declarado.
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La mayor parte de la TV detectada en la zona de FV puede ser terminada por ATP sin necesidad de choques de alta energía. Varios estudios han demostrado que la programación empírica de 1 ráfaga de ATP en la zona de TV rápida es altamente efectiva para terminar la TV rápida. Estos estudios han demostrado que el ATP es capaz de reducir la necesidad de choques de alta energía sin aumentar la morbilidad. La posibilidad de programar ráfagas de ATP antes y/o durante la carga del condensador en la zona VF se desarrolló para evitar retrasos en la administración de choques de alta energía si hay una falla de ATP, manteniendo al mismo tiempo el potencial de terminación de VT inofensiva en la zona VF.
¿QUÉ AÑADE ESTE ESTUDIO?
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Este estudio sugiere que la programación de 1 ráfaga de ATP AC, además de una ráfaga estándar DC, se asocia con una reducción significativa de los choques de alta energía en pacientes con TV rápida en la zona de FV. Este tipo de programación no parece prolongar la duración del episodio y puede evitar el consumo de batería. Esta estrategia puede ayudar a optimizar la programación del DAI en la práctica clínica diaria.