MD del LCA, hasta ahora, ha sido una entidad patológica rara porque ha sido subdiagnosticada y confundida con otras patologías.1) Se caracteriza por la infiltración de una sustancia similar a los mucoides (glicosaminoglicanos) intercalada dentro de la sustancia del LCA que causa dolor y movimiento limitado de la rodilla.2) Parece que no solo el examen clínico y la resonancia magnética son necesarios para el diagnóstico, sino que la histología ayuda en su detección. El diagnóstico diferencial debe hacerse sobre todo con el quiste ganglionar del LCA. Ambas lesiones del LCA son dos entidades diferentes que coexisten ocasionalmente.18) El objetivo de este estudio fue detallar los hallazgos clínicos, radiológicos, artroscópicos y patológicos de esta afección e informar los resultados clínicos después del tratamiento artroscópico de la DM del LCA.
Una revisión de la literatura sobre el tema revela muchos casos clínicos y series cortas heterogéneas (Tabla 4).1, 2, 4, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 20) Como se señaló en informes anteriores, los síntomas clínicos de la distrofia muscular del LCA incluyen dolor inespecífico de rodilla con limitación del movimiento del rango y estabilidad de los ligamentos.7, 9, 18, 19, 20) Ninguno de nuestros pacientes sabía con precisión cuándo comenzaron sus síntomas, pero todos tuvieron dolor persistente de rodilla en flexión terminal durante al menos 12 meses, que era distinto del dolor agudo de extensión causado por desgarros en el mango del cubo de menisco. El hecho de que nuestros pacientes no tuvieran un traumatismo antes de la aparición del dolor de rodilla y sus síntomas no respondieran a los antiinflamatorios no esteroideos y a la fisioterapia nos ayudó a sospechar que la distrofia muscular del LCA. Los hallazgos de RM y artroscopia en nuestros pacientes también concuerdan con estudios previos.1, 6)
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Se ha encontrado que la escisión total y parcial artroscópica de la DM del LCA, combinada con o sin cirugía de muescas, alivia el dolor y mejora el rango de movimiento de la rodilla. En nuestro estudio, realizamos 18 resecciones completas y siete resecciones parciales del LCA. Después de la cirugía, notamos que los déficits de flexión mejoraron durante el período postoperatorio. El movimiento medio de la rodilla aumentó en 23,32°. Aunque todos los pacientes recuperaron la flexión completa después de la citorreducción del LCA mucinoso, algunos de ellos continuaron experimentando dolor leve al caminar o subir escaleras. Esto podría explicarse probablemente por la presencia de lesiones concomitantes, como daños en el cartílago o desgarros meniscales. Kwee et al.21) demostró una fuerte asociación entre la DM del LCA y el daño del cartílago, especialmente en pacientes > 50 años. Algunos autores también informaron que los desgarros meniscales asociados y el daño condral sugieren que el MC del LCA puede ser parte de un proceso degenerativo general.22) En nuestro estudio, realizamos meniscectomía en ocho pacientes. Aunque no estaban libres de dolor en el seguimiento final, encontramos disminuciones en la puntuación de dolor (la puntuación EVA disminuyó en una media de 6 puntos), mejoría en las puntuaciones clínicas (IKDC mejoró en una media de 54 puntos y Lysholm mejoró en una media de 38 puntos). Estos valores son importantes porque la mayoría de los estudios no han incluido puntuaciones clínicas en la evaluación postoperatoria. Hasta donde sabemos, solo dos estudios han evaluado los valores pre y postoperatorios.14, 15)
Nuestro estudio difiere de otros estudios porque en la mayoría de los estudios el MD se trató mediante desbridamiento parcial del LCA, mientras que en nuestro estudio solo el 28% de los casos se trataron mediante desbridamiento parcial.11, 14) El tema de la inestabilidad después de la resección del LCA está sujeto a debate; solo un estudio publicado utilizó una prueba sistemática de Lachman y radiografías dinámicas Telos postoperatorias para evaluar la función del LCA después de la resección de la DM. En ese estudio, el 93% de los pacientes tenían una laxitud anterior postoperatoria y dos pacientes necesitaron una reconstrucción posterior del LCA.12) Desafortunadamente, los autores no aclararon si estos dos pacientes habían desarrollado inestabilidad debido al estiramiento crónico después de la resección parcial o debido a la resección subtotal o total del LCA mucoide. La mayoría de los autores creen que el desbridamiento de la sustancia mucinosa con citorreducción parcial del LCA es la opción terapéutica más segura.11, 14) Sin embargo, al principio estuvimos de acuerdo con Kumar et al.4) la oms sugirió que la extirpación total del LCA es una opción de tratamiento segura que no provocaría inestabilidad. Se realizaron 18 resecciones completas del LCA, de las cuales solo un paciente joven se quejó de inestabilidad y se sometió a una reconstrucción del LCA 2 años después de la cirugía primaria. Esto también puede deberse a que la media de edad de nuestros pacientes es superior a la de las series anteriores notificadas. Filbay et al.23) en su metanálisis, no se identificaron diferencias significativas en la calidad de vida relacionada con la rodilla (CV) entre los grupos con deficiencia de LCA y los grupos con reconstrucción de LCA. También identificaron que los puntajes promedio de CV relacionados con la salud en personas con deficiencia de LCA fueron similares a los reportados en una población general, pero con deterioro en comparación con las poblaciones más activas. Consideramos que si se realiza una extirpación total del LCA en un paciente joven activo, se debe realizar una reconstrucción del LCA al mismo tiempo.6, 19) En la actualidad, aunque realizamos 18 resecciones completas del LCA y obtuvimos buenos resultados, estamos de acuerdo con la literatura actual que recomienda la citorreducción de la lesión sin comprometer la integridad del LCA.18)
Algunos autores consideran esencial una cirugía de muescas adicional. Sin embargo, Motmans y Verheyden11) mencionaron específicamente que no se requiere la cirugía de muescas porque el desbridamiento completo del LCA por sí solo resuelve el pinzamiento y, por lo tanto, la patología. En nuestro estudio, no realizamos ninguna cirugía de muescas. Lintz et al.6, 12) realizó dos muescas de 29 pacientes, pero no de forma rutinaria. Se realizó una resección o desbridamiento meticuloso del LCA mucoide con el objetivo de reducir el volumen, lograr la eliminación de la masa mucoide y la descompresión del LCA patológico voluminoso. Creemos que la cirugía de muescas puede ser necesaria en algunos casos en los que la muesca es bastante estenótica y está afectada por osteofitos, especialmente en pacientes de edad avanzada. Sin embargo, es posible que no sea necesario en pacientes de mediana edad donde notch está libre de osteofitos.
Una de las limitaciones de este estudio es el pequeño tamaño de la muestra; sin embargo, el seguimiento mínimo fue de 3 años. En comparación, en un estudio de Kim et al.1) que incluyó la cohorte más grande de pacientes con esta patología (91 casos), el criterio de inclusión se basó únicamente en hallazgos clínicos y de RM sin patología histológica, y el período de seguimiento fue de solo 2 años. Además, en otros estudios, no se realizó biopsia en todos los pacientes.14, 15) En nuestro estudio, incluimos relativamente menos pacientes porque solo analizamos a los pacientes en los que el diagnóstico se hizo con base en hallazgos clínicos, de RM, artroscópicos e histológicos. Además, se excluyeron los pacientes con RMN realizada en otro hospital. Otra limitación es la falta de comparación entre grupos. Aunque realizamos desbridamientos parciales y totales del LCA debido al pequeño tamaño de la muestra, no pudimos determinar la significación estadística. Un seguimiento multicéntrico a largo plazo de los pacientes determinará si la citorreducción juiciosa del LCA es segura y suficiente o si es necesario extirpar completamente el LCA con o sin reconstrucción.
En resumen, la DM debe considerarse en el diagnóstico diferencial de dolor crónico inespecífico de rodilla y rigidez de etiología inespecífica. Nuestro estudio proporciona evidencia adicional de que la escisión total o parcial artroscópica del LCA es un tratamiento seguro y eficaz para la distrofia muscular del LCA, que mejora la satisfacción y la función del paciente sin causar inestabilidad clínica en las actividades diarias. Sin embargo, los pacientes jóvenes deben ser advertidos previamente sobre este riesgo y la reconstrucción del LCA puede ser necesaria.