îndepărtarea electivă a pectus bar în urma procedurii Nuss pentru pectus excavatum: o experiență cu o singură instituție pentru pectus excavatum

rezumat

obiectiv: sunt disponibile foarte puține date privind complicațiile după îndepărtarea electivă a barei după procedura Nuss pentru pectus excavatum. Obiectivul acestui studiu a fost de a investiga datele de la 343 de pacienți consecutivi. Metode: Din 2003 până în 2009, la 343 de pacienți (85% bărbați) li s-a eliminat pectus bar. Nouă pacienți au fost excluși din cauza îndepărtării bar în primul an după implantare. Datele au fost înregistrate din înregistrările spitalicești privind: timpul de operație, formarea calusului în jurul barei, incizia unilaterală sau bilaterală, complicațiile, șederea postoperatorie în spital și dacă un rezident senior sau un intern a efectuat operația. Rezultate: vârsta medie la momentul eliminării barului a fost de 19,1 ani. Timpul median pentru îndepărtarea după introducerea barei a fost de 1139 zile (interval 641-2575 zile). Timpul median de funcționare a fost de 34 min (interval 5-183 min). Timpul de funcționare a depins de formarea calusului în jurul barei (p < 0,0001), numărul de bare care trebuie îndepărtate (p < 0,0002), necesitatea inciziei bilaterale (p < 0,0001) și sarcina chirurgului care efectuează operația (p < 0,0008). Opt pacienți (2,4%) au avut complicații după operație. Cinci pacienți au avut pneumotorax, dintre care trei au fost tratați cu tuburi toracice și doi controlați cu radiografie toracică. Trei pacienți au avut hemotorax. Doi au fost tratați cu un tub toracic, iar al treilea a necesitat o intervenție chirurgicală deschisă. Majoritatea pacienților au fost externați în ziua intervenției chirurgicale (94%) sau a doua zi după operație (4%). Doar șase (2%) au necesitat mai mult de o singură zi de spitalizare. Concluzii: îndepărtarea barelor în urma procedurii Nuss este o operație rapidă și sigură, cu foarte puține complicații. Apariția complicațiilor nu depinde de experiența chirurgului.

1 Introducere

procedura Nuss a fost larg acceptată și utilizată pentru corectarea pectus excavatum de câțiva ani și au fost publicate multe articole despre tehnica utilizată pentru implantarea barei pectus . Cel mai frecvent, Bara este îndepărtată 2-3 ani mai târziu. Datele privind eliminarea barei sunt puține și doar un număr mic de centre au publicat date despre ce tehnică folosesc și ce complicații au experimentat .

au fost descrise diferite tehnici personalizate care implică fie întoarcerea pacientului în timpul operației, folosind două mese de operație, fie instrumente special concepute și personalizate . În instituția noastră, folosim o metodă simplă, care nu implică nici o mișcare a pacientului sau a instrumentelor speciale.

scopul acestui studiu a fost de a raporta experiența noastră în îndepărtarea barei pectus într-o manieră simplă și cu foarte puține complicații.

2 Materiale și metode

din 2003 până în 2009, 343 de pacienți au avut una sau două bare pectus eliminate la Spitalul Universitar Aarhus, Skejby. Nouă pacienți au fost excluși din cauza îndepărtării bar prematur, în primul an după implantare. Doi pacienți au avut infecție în jurul barului și nu au dorit un tratament suplimentar pentru excavatum. Un pacient a avut o fistulă între bar și piele și șase au avut bara îndepărtată prematur din cauza durerii. Un total de 334 au fost incluși în acest studiu. Au fost preluate înregistrările spitalului și informații privind timpul de funcționare, formarea calusului în jurul barei, incizia uni – sau bilaterală, complicațiile, durata șederii în spital și experiența chirurgului înregistrat.

toate datele au fost introduse într-o bază de date Microsoft Excel. Analiza statistică a fost efectuată utilizând STATA 11 (StataCorp LP, College Station, TX, SUA). Datele au fost analizate prin teste t pe două fețe. Valorile lui p < 0.05 au fost considerate semnificative statistic.

2.1 tehnica chirurgicală

toți pacienții au fost operați sub anestezie generală în poziție supină, cu ambele brațe răpite și așezate pe masa de operație spre partea în care se afla stabilizatorul. Tehnica noastră chirurgicală a fost descrisă anterior . Ca procedură standard, plasăm în mod normal un stabilizator și incizia a fost efectuată în acea parte. Toate barele și stabilizatorii au fost plasați subcutanat. Capătul barei și stabilizatorul au fost localizate și disecate liber folosind diatermia. Odată eliberat, stabilizatorul a fost fie scos din bară, fie îndepărtat împreună cu bara în sine (Fig. 1 ). Un cârlig a fost așezat în ochi la capătul barei, care a fost tras în jos pentru a vă asigura că capătul opus al barei a urmat forma peretelui toracic (Fig. 2 ). În cazul formării calusului în jurul barei, un ciocan și dalta au fost folosite pentru a îndepărta țesutul osteogenic pentru a elibera capătul barei și stabilizatorul. Dacă bara era încă fixată, o nouă incizie a fost efectuată pe partea opusă a pacientului, iar acest capăt al barei a fost disecat și liber. Dacă bara era extrem de îndoită, un instrument de îndoire a fost folosit pentru a îndrepta bara oarecum în cele din urmă înainte de ao scoate, dar nu a fost folosit ca o rutină.

3 rezultate

vârsta mediană a pacienților a fost de 19, 1 ani, iar timpul median de la implantare până la îndepărtare a fost de aproximativ 3 ani (1139 zile, interval 641-2575 zile). Opt pacienți au fost eliminați între 1 și 2 ani după implantare. Majoritatea (85%) erau bărbați. Lungimea mediană a barei a fost de 11 in.

durata mediană totală de funcționare a fost de 34 min (interval 5-183 min). După cum se vede în tabelul 1 , timpii de operație au variat în funcție de formarea calusului, numărul de bare care trebuie îndepărtate, inciziile bilaterale și experiența chirurgului. Au fost 21 de chirurgi diferiți care au efectuat operațiile (cinci rezidenți seniori și 16 stagiari). Nu a fost necesar niciun asistent pentru operațiuni.

opt pacienți (2,4%) au prezentat complicații după procedură. În cinci cazuri, pacienții au avut un pneumotorax. Dintre aceștia, patru au fost suspectați în timpul intervenției chirurgicale și unul a fost descoperit ulterior din cauza simptomelor respiratorii. Doi dintre pacienți au avut o radiografie toracică a doua zi, dezvăluind recuperarea pneumotoraxului și au fost externați fără control suplimentar, iar trei pacienți au fost tratați cu un tub toracic timp de 1 zi. Cei trei pacienți rămași au avut hemotorax. Doi dintre ei au fost tratați cu un tub toracic timp de 2 și, respectiv, 5 zile. Un pacient a necesitat o intervenție chirurgicală deschisă din cauza sângerării dintr-o arteră intercostală.

radiografia postoperatorie nu a fost utilizată ca rutină și a fost efectuată numai în caz de complicații.

majoritatea pacienților (94%) au fost externați în aceeași zi a intervenției chirurgicale. În unele cazuri, operația a fost efectuată târziu după-amiaza sau pacienții au avut o distanță lungă de călătorie; prin urmare, pacienții au fost externați a doua zi (4%). Majoritatea descărcărilor din ziua următoare (nouă) au fost printre primele 40 de operațiuni. Doar șase pacienți au rămas mai mult de 1 zi (3-8 zile).

4 discuție

de când Nuss și colab. , în 1998, a introdus tehnica minim invazivă pentru corectarea pectus excavatum, procedura a câștigat o largă acceptare în întreaga lume. Tehnica a fost introdusă în instituția noastră în 2001 și am corectat peste 700 de pacienți. În instituția noastră, am modificat , ca și alte grupuri, tehnica Nuss. Mulți autori sugerează fixarea ulterioară a barei . În schimb, folosim în mod obișnuit o bară cu 5-8 cm mai scurtă decât cea descrisă inițial de Nuss și colab. . Folosind o bară mai scurtă, stabilizatorul poate fi plasat foarte aproape de punctul de cotitură al barei și astfel reduce deplasarea barei, care, în instituția noastră, este văzută în mai puțin de 2% din cazuri .

utilizarea tehnicii de stabilizare a barei la ambele capete înseamnă că sunt necesare incizii bilaterale. Cu strategia noastră, bara este modelată ca parte a unui cerc și, datorită lungimii sale mai scurte, este plasată doar pe peretele toracic anterior. Acest lucru facilitează îndepărtarea barei, deoarece o singură incizie în lateral cu stabilizatorul este suficientă în majoritatea cazurilor. O bară lungă de pectus necesită adesea fie îndreptarea barei, fie rotirea pacientului pentru a evita lacerarea peretelui toracic lateral cu capătul barei atunci când îl scoateți. Rotirea pacientului la 90 inktv permite tragerea în direcția corectă, dar acest lucru necesită ca pacientul să fie rotit sub operație, ceea ce este dificil de făcut într-o manieră sterilă. Sfântul Petru și colab. a descris o metodă de plasare a pacientului astfel încât tragerea să poată fi făcută fără a se întoarce. Aceasta implică o configurare mai mare și utilizarea a două mese de operare diferite.

tragerea utilizată pentru îndepărtarea unei bare scurte poate fi făcută în spațiul permis într-o poziție normală în sus a pacientului, care este plasat lângă marginea mesei de operație. Dacă capetele barei sunt îndoite într-o mare măsură, acestea trebuie îndreptate înainte de a trage; dar acest lucru a fost necesar doar la foarte puțini pacienți.

lacerarea unei artere intercostale a fost observată într-un caz și a fost cauzată de dentarea barei. De Campos și colab. a sugerat adăugarea unui capac de plastic, adică o bucată de tub de piept pe bara înainte de ao scoate . Testarea acestei modificări a fost publicată doar cu privire la un pacient până în prezent și nu există suficiente date cu privire la efectul asupra minimizării complicațiilor hemoragice folosind capacul din plastic. Credem că, chiar și folosind această tehnică, nu va exista o suprafață perfectă pe bară, iar deteriorarea unei artere intercostale va fi în continuare un risc.

timpii de operare din acest studiu arată o corelație între numărul de bare care trebuie îndepărtate, necesitatea inciziei bilaterale, formarea calusului în jurul barei și ce sarcină a avut chirurgul care a efectuat operația. Atât formarea calusului, cât și incizia bilaterală adaugă aproximativ 20 de minute la timpul de funcționare; și acest lucru se datorează probabil faptului că formarea calusului este cel mai frecvent motiv pentru necesitatea inciziei bilaterale. Stagiarii care efectuează operația adaugă 8 minute la timpul de funcționare, dar, chiar dacă acest lucru este semnificativ statistic, nu considerăm că este o diferență relevantă clinic.

folosind o bară pectus scurtă, am constatat că rata complicațiilor a fost foarte scăzută în timpul îndepărtării sale. Operația a fost rapidă, ușor de efectuat pentru toți chirurgii implicați, indiferent de experiența lor chirurgicală și ar putea, în cea mai mare parte, să se facă într-un cadru ambulatoriu.