Acordul de decontare Jimmo v. Sebelius: o scurtă problemă pentru furnizorii de Medicare

cuprins

1. care este acordul de decontare Jimmo?
2. Jimmo se aplică practicii mele?
3. ce înseamnă Jimmo pentru pacienții mei?
4. Sunt Furnizorii De Punere În Aplicare Jimmo?
5. cum afectează Pdpm și PDGM Jimmo?
6. ce pot face pentru a-mi ajuta pacienții?
   • resurse CMS.
   • Relevante Medicare Beneficiu Politica Manual Citări.
   • Sfaturi Practice.
   • webinarii CMA.
   • alerte CMA.

Jimmo v. Sebelius, nr. 5: 11-CV17 (D. Vt., 1/24/2013), a fost un proces la nivel național de acțiune colectivă intentat împotriva centrelor pentru Medicare & servicii Medicaid (CMS) în numele persoanelor cu afecțiuni cronice cărora li s-a refuzat Acoperirea Medicare pe baza faptului că nu s-au îmbunătățit sau nu au demonstrat un potențial de îmbunătățire. În 2013, SUA. Tribunalul districtual a aprobat acordul de decontare, care impunea CMS să confirme că acoperirea Medicare este determinată de nevoia unui beneficiar de îngrijire calificată, nu de potențialul de îmbunătățire al beneficiarului. Reclamanții au fost reprezentați de Centrul pentru Advocacy Medicare și Asistență Juridică Vermont.

acordul Jimmo se aplică tuturor beneficiarilor Medicare din întreaga țară, indiferent dacă o persoană este în Medicare tradițională sau are un plan Medicare Advantage.

din cauza așezării Jimmo, Politica Medicare afirmă acum în mod clar că acoperirea:

oes nu se referă la prezența sau absența potențialului de îmbunătățire al beneficiarului, ci mai degrabă la nevoia beneficiarului de îngrijire calificată. Îngrijirea calificată poate fi necesară pentru a îmbunătăți starea pacientului, pentru a menține starea actuală a pacientului sau pentru a preveni sau încetini deteriorarea ulterioară a stării pacientului. Transmisie CMS 179, Pub 100-02, 1/14/2014.

Jimmo se aplică practicii mele?

decontarea Jimmo se aplică în următoarele setări de îngrijire a sănătății:

1. sănătate la domiciliu;
2. facilități de asistență medicală calificată;
3. terapie ambulatorie; și
4. spitale/facilități de reabilitare internate

notă: în timp ce îmbunătățirea este un criteriu de acoperire pentru spitalele/facilitățile de reabilitare internate, așezarea Jimmo înseamnă că acoperirea în acest cadru nu depinde de capacitatea individului de a obține o independență completă în auto-îngrijire sau de un nivel anterior de funcționare. Pentru mai multe informații, vă rugăm să consultați fișa noastră.

ce înseamnă Jimmo pentru pacienții mei?

decontarea Jimmo înseamnă că beneficiarilor Medicare nu ar trebui să li se refuze asistența medicală sau terapia de întreținere atunci când personalul calificat trebuie să furnizeze sau să supravegheze îngrijirea pentru ca aceasta să fie sigură și eficientă. Serviciile calificate acoperite de Medicare includ îngrijirea care îmbunătățește, menține sau încetinește declinul stării pacientului. Astfel, Acoperirea Medicare nu ar trebui să fie refuzată doar pentru că o persoană are o afecțiune care nu se va îmbunătăți (cum ar fi SM, ALS, boala Parkinson sau paralizia).

Sunt Furnizorii De Punere În Aplicare Jimmo?

Da! Cu toate acestea, centrul încă aude de la beneficiari și familiile lor despre refuzurile de acoperire pentru îngrijirea calificată pe baza unor variații ale unui „standard de îmbunătățire”.”Astfel de negări ilegale pot fi rezultatul unei neînțelegeri între furnizori. Potrivit sondajului național al furnizorilor din 2018 al Centrului, 40% dintre respondenți nu au auzit despre soluționarea Jimmo și 30% dintre respondenți nu au fost conștienți de faptul că acoperirea Medicare nu depinde de potențialul de îmbunătățire al beneficiarului.

cum afectează Pdpm și PDGM Jimmo?

în timp ce atât modelul de plată condus de pacient (PDPM), cât și modelul de grupări condus de pacient (PDGM) creează un nou set de stimulente financiare pentru facilitățile de asistență medicală calificată și, respectiv, agențiile de sănătate la domiciliu, aceste modele de plată nu modifică Acoperirea Medicare și criteriile de eligibilitate. În Întrebări frecvente, CMS afirmă în mod specific că „PDPM nu modifică nevoile de îngrijire ale pacienților SNF, care ar trebui să fie principalul motor al deciziilor de îngrijire, inclusiv tipul, durata și intensitatea terapiilor calificate, făcute în numele pacienților SNF.”De asemenea, în regula finală a PGPM, CMS afirmă că se așteaptă ca” furnizarea de servicii să fie făcută pentru a satisface cel mai bine nevoile de îngrijire ale pacientului și în conformitate cu polițiștii de sănătate la domiciliu de la 484.60, care stabilește cerințele pentru conținutul planului individualizat de îngrijire a sănătății la domiciliu . . . .”Astfel, nevoile de îngrijire a pacienților trebuie să se bazeze în continuare pe standarde clinice și judecăți legate de nevoile individuale de îngrijire.

ce pot face pentru a-mi ajuta pacienții?

furnizorii Medicare trebuie să fie avocați pacient. Furnizorii trebuie să se asigure că pacienții primesc servicii de îngrijire medicală sau terapie de întreținere atunci când este nevoie de îngrijire calificată pentru un tratament sigur și eficient. Documentarea atentă și amănunțită a nevoii medicale a pacientului pentru servicii de întreținere poate ajuta furnizorii să asigure acoperirea și plata. Centrul încurajează furnizorii să utilizeze materialele de mai jos pentru a-i ajuta să implementeze standardele corecte în cadrul Acordului Jimmo.

resurse CMS

• pagina principală Jimmo a CMS
• Întrebări frecvente ale CMS
• fișă informativă privind aspectele MLN ale CMS

Citate manuale relevante privind politica de beneficii Medicare

sfaturi Practice

• comenzi necesare pentru întreținere îngrijire calificată
• Medicare documentație terapie de întreținere (Good Shepherd reabilitare – .pdf)

webinarii CMA

• Consiliul de implementare Jimmo (noiembrie 2019) – un grup de furnizori cu experiență discută documentația și furnizarea unei terapii de întreținere de succes.
• Consiliul de implementare Jimmo (martie 2020) – Alăturați-vă nouă, în timp ce vorbitorii noștri invitați își împărtășesc expertiza în furnizarea asistenței medicale de întreținere. Înregistrează-Te Acum!

alerte CMA

• Congresul abrogă Medicare ambulatoriu terapie capace, consolidarea Acordului de decontare Jimmo
• Acasă Sănătate practica ghid
• Medicare calificat terapie sub PDPM
• urgentate/Fast-Track Medicare apeluri în facilități de asistență medicală calificați în lumina Jimmo v. acordul de decontare Sebelius

rămâi angajat!

vă rugăm să luați în considerare aderarea la Consiliul de implementare Jimmo.
înființat în 2015, Consiliul Jimmo este o comunitate multidisciplinară angajată să pună în aplicare
acordul Jimmo. Pentru mai multe informații despre Consiliul Jimmo și pentru înscriere, vă rugăm să vizitați: https://www.medicareadvocacy.org/jimmo-implementation-council/.