afectarea organelor țintă și efectul pe termen lung al Neaderenței la Ghidurile de practică clinică la pacienții cu hipertensiune arterială: un studiu retrospectiv de cohortă

rezumat

context. Au fost publicate date limitate privind afectarea organelor țintă (TOD) și efectul nerespectării orientărilor practice în Etiopia. Acest studiu a determinat TOD și efectul pe termen lung al nerespectării ghidurilor clinice la pacienții hipertensivi. Metode. Un studiu de cohortă retrospectivă la nivel deschis a fost angajat la clinica cardiacă a Spitalului Universitar Gondar pentru o perioadă medie de urmărire de 78 de luni. Regresia Cox multivariată a fost efectuată pentru a testa factorii asociați ai TOD. Rezultate. Din numărul total de 612 pacienți examinați, prevalența globală a TOD hipertensivă a fost de 40,3%. Prezența comorbidităților, COR = 1.073 , AOR = 1.196 și nonaderența la Ghidurile de practică clinică, COR = 1.537 , AOR = 1.636 , s-au dovedit a fi factori predictivi pentru TOD. Conform analizei Kaplan-Meier, pacienții care au fost inițiați pe medicamente adecvate au avut tendința de a dezvolta TOD foarte târziu: Log Rank . Concluzie. Mai mult de patruzeci la sută dintre pacienți au dobândit TOD, ceea ce este mai semnificativ. Prezența comorbidităților și neaderența la ghidurile practice au fost corelate cu incidența TOD. Gestionarea adecvată a hipertensiunii arteriale și modificarea factorilor declanșatori sunt esențiale pentru prevenirea complicațiilor.

1. Context

hipertensiunea arterială (HTN) este considerată cauza majoră a morbidității și mortalității la nivel mondial. Aceasta afectează aproximativ 1 miliard de persoane la nivel global . HTN s-a clasat ca principalul factor unic pentru povara globală a bolilor, mai ales în Africa Subsahariană și Asia de Sud regiuni în care locuiește o proporție substanțială din populația lumii. În Africa Subsahariană, prevalența tensiunii arteriale crescute a fost de aproximativ 30% . O analiză sistematică recentă a arătat că prevalența hipertensiunii arteriale în rândul populației etiopiene a fost estimată la 19,6%. Sarcina sa ar trebui să crească datorită creșterii și îmbătrânirii populației din întreaga lume . Moartea din cauza hipertensiunii arteriale apare din afectarea organelor țintă (TOD), cum ar fi accidentele cardiovasculare, cerebrovasculare și renovasculare. TOD este afectarea structurală și funcțională a organelor majore ale corpului datorită tensiunii arteriale crescute (BP). Aceste deficiențe vitale ale organelor, inclusiv hipertrofia ventriculară stângă (LVH), proteinuria, retinopatia și demența vasculară sunt denumite colectiv leziuni ale organelor țintă . Inima, creierul și rinichii sunt ținta principală a tensiunii arteriale crescute, deoarece aceste organe iau partea mare a sângelui care circulă în vasculatură . Complicațiile cardiovasculare includ hipertrofia ventriculară stângă (LVH), insuficiența cardiacă (HF), boala cardiacă ischemică (IHD) și aritmiile cardiace. Leziunea cerebrovasculară a dus la forma evenimentelor ischemice și hemoragice de accident vascular cerebral, în timp ce efectul renal variază de la leziuni structurale asimptomatice până la boala renală în stadiu final cu uree proteică masivă. De asemenea, pacientul hipertensiv a prezentat ocazional retinopatie, boală vasculară periferică și disfuncție sexuală .

la nivel global, aproximativ 62% din bolile cerebrovasculare și 49% din bolile cardiace ischemice sunt atribuite tensiunii arteriale crescute (BP) . În țările în curs de dezvoltare, morbiditatea și mortalitatea sa cresc din cauza unei schimbări a stilului de viață. Pacienții cu tensiune arterială necontrolată (UBP) sunt cei mai expuși riscului de TOD. Un studiu de cohortă a raportat că hipertensiunea arterială slab controlată este asociată independent cu mortalitatea, riscul cardiovascular și progresia bolii . Unii alți factori, cum ar fi vârsta înaintată (longevitatea), excesul de greutate și obezitatea, s-au dovedit, de asemenea, a fi legați de incidența complicațiilor cardiovasculare la pacienții hipertensivi .

sarcina TOD ar putea fi modificată prin diagnosticarea precoce, tratamentul și urmărirea atentă a HTN. Revizuirea periodică a modalităților de tratament a fost încercată la nivel global pentru a aduce cea mai bună abordare a tratamentului . Noi manevre de diagnostic și tratamente sunt introduse în fiecare an pentru a reduce tensiunea arterială. Alte intervenții, cum ar fi terapia combinată, sunt frecvent practicate pentru a obține un control optim al BP . Aceste măsuri realizează o reducere eficientă a TOD prin controlul tensiunii arteriale (BP). În ciuda acestor eforturi, incidența TOD crește dramatic la nivel mondial datorită, parțial, lipsei de implementare a ghidurilor de practică clinică (CPGs). Estimarea magnitudinii TOD în rândul pacienților cu HTN și investigarea potențialilor factori de risc pentru TOD ne vor permite să reducem sau să modificăm povara TOD . Studiul actual a fost de așteptat să abordeze nihilismul epidemiologic al TOD. Din cunoștințele cercetătorilor, au existat date limitate publicate cu privire la factorii determinanți ai TOD în țările în curs de dezvoltare, inclusiv Etiopia. Acest studiu s-a axat pe prevalența și prezicerea factorilor de TOD la pacienții hipertensivi care frecventează Spitalul de îngrijire terțiară, Etiopia de Nord, în cursul anului 2015-2016.

2. Metodologie

2.1. Zona de studiu și populația de studiu

Spitalul Universitar Gondar (GUH) este un spital de trimitere didactică care deservește 5 milioane de oameni din nord-vestul Etiopiei. Are atât departamente ambulatorii, cât și ambulatorii (OPD). OPD medical cuprindea noua secție medicală de 1000 de paturi, inclusiv boli cronice. Urmărirea bolilor cronice este dată la acest spital pentru pacienții hipertensivi, diabetici, astmatici și cu insuficiență cardiacă din zonă. Perioada de urmărire este aranjată între săptămâni și luni în funcție de alegerea pacientului și de numirea pentru investigații suplimentare de către medicii seniori. Toți pacienții hipertensivi care au follow-up la GUH au fost populația noastră sursă. Pacienții care aveau documentația completă au fost incluși în populația studiată. Toate grupele de vârstă au fost luate în considerare pentru studiu.

2.2. Proiectarea studiului și perioada de studiu

a fost aplicat un studiu de cohortă retrospectivă la nivel deschis prin care toți pacienții eligibili sunt înrolați în studiu de îndată ce sunt înregistrați la clinica cardiacă până la finalizarea studiului. Pacienții au fost urmăriți retrospectiv pentru o perioadă medie de 78 de luni. În acest timp, pacienții pot dezvolta TOD, pot fi pierduți pentru urmărire sau pot rămâne fără complicații. TOD la momentul prezentării a fost, de asemenea, inclus. Pacienții aflați în tratament au fost evaluați în special pentru adecvarea tratamentului comparativ cu incidența TOD.

2.3. Determinarea dimensiunii eșantionului și tehnica de eșantionare

aproximativ 664 de pacienți hipertensivi care se întorc la clinică la datele de numire au fost evaluați pentru eligibilitate. Figura 1 a ilustrat înscrierea treptată a subiecților de studiu.

Figura 1

includerea subiecților în studiul de cohortă.

2.4. Criteriile de includere și excludere

pacienții care au avut un dosar medical complet și care au o urmărire de rutină și regulată au fost incluși în studiul nostru. Au fost excluși pacienții care au pierdut urmărirea și moartea din cauza nonhipertensiunii.

2.5. Variabilele

tipurile de complicații au fost variabilele noastre dependente, în timp ce data numirii, nivelul BP, concordanța cu ghidurile naționale de tratament și a opta conferință națională comună (JNC-8), schimbarea regimului, vârsta, sexul și tipul terapiei au fost variabilele independente.

2.6. Introducerea și analiza datelor

datele au fost introduse și analizate de SPSS software pentru windows versiunea 21. A fost luată o metodă persoană-timp pentru a calcula rata de incidență a TOD. Regresia Cox a fost efectuată pentru a testa factorii asociați ai afectării organelor țintă. Analiza Kaplan a fost făcută pentru a evalua efectul selecțiilor inadecvate de medicamente asupra TOD. valoarea a fost stabilită la 0,05 cu un interval de încredere de 95%. Rata de incidență (IR) a fiecărui TOD a fost determinată luând în considerare timpul efectiv de observare al fiecărui subiect în perioada de studiu. Acesta a fost calculat pe baza următoarei formule:

2.7. Procedura de colectare a datelor

datele au fost colectate de colectori de date instruiți care au lucrat la Universitatea din Gondar, școala de farmacie. Un chestionar structurat care conține date sociodemografice, tipul de complicație, anul complicației și perioada de urmărire a fost conceput de anchetatori. Colectorii de date completează direct chestionarul căutând informațiile relevante disponibile pe cardul medical al pacienților. Rezultatele ecocardiografiei și electrocardiografiei au fost menționate în timpul colectării datelor noastre. Măsurarea tensiunii arteriale a avut loc în timpul ultimei urmăriri. Fiecare subiect a fost supus unei examinări fizice suplimentare pentru a determina caracteristicile clinice ale LVH, HF, accident vascular cerebral, insuficiență renală și fundoscopie pentru retinopatie hipertensivă. Afectarea cardiacă hipertensivă a fost definită de prezența LVH electrocardiografică pe baza criteriilor de tensiune . Ritmurile cardiace anormale, mișcările peretelui și tensiunea au fost luate din rezultatele ecocardiografice utilizând ecocardiografia m și ecocardiografia bidimensională (2D). Afectarea renală a fost confirmată pe baza prezenței microalbuminuriei, determinată de raportul albumină-creatinină în urină la fața locului. Rezultatele scanării CT au fost investigate pentru a distinge evenimentele de accident vascular cerebral . Disfuncția erectilă a fost evaluată cu ajutorul chestionarului International Index for Erectile Function.

Considerații Etice. Permisiunea de la școala de farmacie a fost obținută sub formă de consimțământ scris. Clearance-ul etic a fost solicitat și obținut de la directorul clinic al Spitalului Universității din Gondar.

3. Rezultate

3.1. Caracteristicile sociodemografice și clinice ale respondenților

din totalul de 664 de pacienți, 612 care au îndeplinit criteriile de includere au fost înrolați pentru studiu, care oferă o rată de răspuns de 92,2%. Vârsta medie a participanților a fost . Perioada medie de urmărire a fost de 78 de luni. Aproximativ 341 (55,72%) subiecți de studiu au fost femei. Majoritatea participanților au avut hipertensiune arterială sistolică și diastolică (70,7%). Aproape patruzeci și cinci la sută (44,94%) dintre respondenți au fost numiți să revină la clinică pentru următoarea vizită la fiecare două luni. Aproximativ patruzeci la sută dintre participanții la studiu au întâlnit TOD (40.35) Tabelul 1.

majoritatea complicațiilor găsite au apărut la momentul prezentării (22,8%). Complicațiile au scăzut la 1 până la 3 ani după diagnostic (11,9%). Dar, după cinci ani de diagnostic, complicația a devenit din nou mai frecventă (18,7%) (Figura 2).

Figura 2

apariția complicațiilor hipertensive în fiecare an.

3.2. Rata incidenței Tod hipertensivă

rata incidenței HF a fost de aproximativ 30, 8 cazuri/1000/persoană pe an (pi). Al doilea TOD cel mai frecvent este IHD (22 cazuri/1000/PY). Un număr semnificativ de pacienți au prezentat, de asemenea, urgențe hipertensive (17, 55/1000/PY). Disfuncția sexuală este cea mai puțin raportată afectare a organelor (0,49/1000/PY) în fiecare an (Tabelul 2).

cea mai răspândită TOD a fost HF (11,6) urmată de boala cardiacă ischemică (8,3). Cel mai puțin frecvent TOD a fost disfuncția sexuală (0,67), retinopatia (0,9) și AF (0,9) (Tabelul 3).

un rezultat al regresiei Cox a indicat faptul că mai mulți factori au fost asociați cu apariția TOD la pacienții hipertensivi. Nerespectarea de către medici a ghidurilor de practică clinică (CPGs) a fost asociată cu apariția TOD, COR = 1.537 , AOR = 1.636 . Absența modificării regimului, COR = 1.702 , AOR = 1.857, iar prezența comorbidităților , COR = 1.073 , AOR = 1.196, a crescut riscul de TOD. În plus, pacienții cu hipertensiune arterială de șapte ani au fost de aproape trei ori mai predispuși să dezvolte complicații , COR: 2.951, AOR: 2.974 . Mai mult, s-a constatat că monoterapia cu beta-blocante crește incidența TOD COR: 2.951 și AOR: 2.974 . Cu toate acestea, sexul, vârsta, tipul de terapie și reședința nu au fost asociate semnificativ cu rata TOD (Tabelul 4).

când pacienții au fost urmăriți pentru o perioadă de 78 de luni în ceea ce privește tratamentul în concordanță cu ghidurile, a existat o diferență semnificativă în rata TOD în rândul pacienților: Log Rank 11.975 (). Pacienții concordanți dezvoltă TOD foarte târziu în comparație cu cei care primesc medicamente fără ghidul standard de tratament. Perioada medie fără progresia bolii la pacienții cu discordanță a fost mai scurtă decât la pacienții cu concordanță (Figura 3).

Figura 3

curba de analiză Kaplan Meier a TOD bazată pe concordanța medicamentelor prescrise: o urmărire de 78 de luni.

4. Discuție

complicațiile hipertensive manifestate ca leziuni ale organelor finale sunt indicatorul major al bolii avansate. Momentul apariției afectării organelor a fost dependent de prezența factorilor declanșatori. Acest studiu a avut ca scop evaluarea sarcinii și a factorilor determinanți ai TOD la pacienții hipertensivi care frecventează GUH. S-a constatat că totalul cazurilor de TOD a fost de 40,3%. Rezultatul comparativ (43,1%) a fost raportat la pacienții hipertensivi nigerieni . Un alt studiu a relevat 44,5% TOD la pacienții cu hipertensiune arterială care frecventează asistența medicală primară . În studiul de față s-a constatat că majoritatea complicațiilor apar la momentul prezentării (22,8%). Acest lucru se poate datora prezentării tardive a pacienților și subdiagnosticării cazurilor . Complicațiile au scăzut la 1 până la 3 ani de la diagnostic datorită inițierii terapiei și modificărilor stilului de viață . Dar, după cinci ani, complicația a devenit din nou obișnuită; acest lucru s-ar putea datora faptului că terapia este depășită datorită progresiei bolii în rezistența la HTN și îmbătrânirea pacienților .

incidența cumulată a HF a fost de 30,8%, ceea ce a fost o rată relativ mai mare comparativ cu o constatare raportată de Sahle și colab. 6.26 / 1000 / an . Incidența ridicată a HF în studiul nostru s-ar putea datora lipsei de aderență la CPGs pentru a prescrie medicamente cu indicații convingătoare care ar fi putut reduce progresia bolii cardiace structurale în HF evidentă . În plus, regresia LVH poate fi întârziată dacă nu se inițiază un medicament adecvat, deoarece medicamentele antihipertensive au un efect diferit asupra regresiei ventriculare . În plus, rata ridicată a IHD ar putea contribui la prezența HF, deoarece IHD ar putea progresa treptat la HF . Prevalența LVH a fost de 2,2% în studiul de față. Magnitudinea ridicată a LVH a fost raportată în Spania (22,9%), Nigeria (27,9%) și Grecia (33%) . Constatarea mai scăzută a LVH în studiul nostru ar putea fi atribuită progresiei rapide a LVH în HF, ceea ce diminuează numărul de cazuri de LVH . Rata retinopatiei hipertensive a fost sub un procent în studiul de față și a fost de aproape 2% la pacienții nigerieni . Dimpotrivă, a fost semnificativ mai mare (39,9%) la pacienții hipertensivi Iranieni (HPs); acest lucru s-ar putea datora nivelului ridicat de presiune sever BP, la populația iraniană care s-ar putea impune direct odată cu apariția complicațiilor. Mai mult, a existat o diferență semnificativă în proiectarea și perioada studiului între cele două studii .

în acest studiu, aproape 5,5% dintre pacienții hipertensivi au prezentat evenimente de accident vascular cerebral. Un rezultat aproape similar (6,3%) a fost observat în studiul multicentric din Grecia . Choi și Park au raportat o rată relativ mai mare de accident vascular cerebral în HPs coreeană. Acest lucru s-ar putea datora perioadei mai lungi de urmărire și aproape jumătate dintre respondenți au avut AF, care este principalul factor de risc pentru accident vascular cerebral în HPs coreean . Studiile noastre au relevat aproape un procent de prevalență a AF. Un studiu la nivel național din Thailanda a declarat că prevalența AF la persoanele hipertensive s-a dovedit a fi (3,46%) . Prevalența fibrilației atriale a fost de 16,4% în populația nigeriană. Această disparitate ar putea fi atribuită ratei scăzute a controlului BP și a bolii vasculare periferice comorbide în HPs Nigerian .

s-a constatat că mai mulți factori s-au dovedit a fi implicați în incidența TOD la pacienții hipertensivi de lungă durată. Frecvența modificărilor regimului afectează în mod independent apariția TOD. Modificările periodice ale regimului au fost asociate cu o incidență scăzută a TOD. Aceasta se poate datora inițierii unui singur medicament terapeutic în doză subterapeutică . Prin urmare, schimbarea regimului ar putea permite opțiuni terapeutice noi și adecvate, inclusiv terapii combinate . Sexul nu a fost corelat cu o incidență mai mare a TOD. Cu toate acestea, Papazafiropoulou și colab. a raportat că TOD a fost mai răspândită la bărbați decât la femei . Alte studii au identificat că sexul masculin a fost asociat cu incidența accidentului vascular cerebral și AF . Un studiu amplu realizat de populația chineză HTN a descoperit că vârsta înaintată, sexul masculin și SBP au fost asociate independent cu complicații cardiovasculare, coronariene și renale . Cu toate acestea, în acest studiu, orice grup de vârstă și tip de HTN nu au fost legate de leziuni cardiovasculare sau cerebrovasculare.

studiul de față a constatat, de asemenea, că coincidența comorbidităților a crescut riscul de TOD de aproape 1,5 ori. Acest lucru se datorează faptului că aceste populații speciale sunt predispuse la alte stări de boală netransmisibile care ar putea provoca în mod independent TOD . Mai mult decât atât, atunci când pacienții dobândesc mai mult de o stare de boală în același timp, ei sunt forțați să ia mai multe medicamente, care este denumită în mod obișnuit polifarmacie. Efectul polifarmaciei este evadarea uneia sau mai multor doze dintr-un anumit medicament din cauza sarcinii pilulei și care suferă de efecte secundare care duc la HTN necontrolat. Studiile anterioare au indicat că polifarmacia a fost corelată independent cu HTN necontrolat, care la rândul său determină incidența TOD . Recomandările de medicație la orientările standardelor naționale au fost găsite pentru a reduce substanțial numărul de TOD. Este adevărat că furnizarea de medicamente conform ghidurilor naționale de tratament standard permite un control adecvat al tensiunii arteriale și regresia TOD prin administrarea agentului terapeutic potrivit pentru pacientul potrivit . Această urmărire de 78 de luni a subiecților a indicat că pacienții care au luat medicamente adecvate dezvoltă TOD foarte târziu în comparație cu cei care primesc medicamente fără ghidul standard de tratament. Perioada medie fără progresia bolii la pacienții cu discordanță a fost mai scurtă decât la pacienții cu concordanță. Un studiu a comparat ghidurile de tratament și controlul BP, de asemenea, a declarat că pacienții cărora li s-a prescris un regim antihipertensiv care este JNC concordant au avut un control optim al BP . Scopul de bază al respectării ghidurilor standard de tratament în tratamentul hipertensiunii arteriale este de a obține un control adecvat al bolii, deoarece hipertensiunea controlată are ca rezultat complicații întârziate și progresia afectării organelor țintă.

în general, acest studiu a furnizat o dovadă de bază privind povara și factorii determinanți ai TOD în Etiopia. Cu toate acestea, nu a investigat impactul obezității, sindromului metabolic și obiceiurilor sociale, cum ar fi istoricul fumatului asupra TOD. De asemenea, se efectuează într-un singur centru cu un număr limitat de pacienți. Prin urmare, o investigație aprofundată a acestor factori este justificată la nivel național.

5. Concluzie

mai mult de patruzeci la sută dintre pacienți au dobândit leziuni ale organelor țintă, care sunt mai semnificative. Insuficiența cardiacă este cea mai frecventă formă TOD la pacienții hipertensivi. Factori precum prezența comorbidităților, nerespectarea ghidurilor practice și eșecul schimbării regimului au fost corelate cu incidența afectării organelor țintă. Pacientul care primește medicamente în conformitate cu tratamentul standard dezvoltă TOD foarte târziu în comparație cu cei care au luat medicamente fără ghidul standard de tratament. Diagnosticul precoce și gestionarea hipertensiunii arteriale și modificarea factorilor declanșatori sunt esențiale pentru prevenirea complicațiilor. Mai mult, prescrierea medicamentelor ar trebui să se bazeze pe liniile directoare standard de tratament.

abrevieri

accesul la date

seturile de date utilizate în timpul studiului curent sunt disponibile de la autorul corespunzător la cerere rezonabilă.

aprobare etică

permisiunea a fost obținută de la școala de Farmacie, Colegiul de Medicină și științe ale sănătății, Universitatea din Gondar. Aprobarea etică a fost dată de directorul clinic al Spitalului Universitar Gondar.

conflicte de interese

autorii nu declară niciun conflict de interese.

contribuțiile autorilor

Tadesse Melaku Abegaz a conceput studiul, a pregătit manuscrisul și a supravegheat studiul, iar Tamrat Befekadu Abebe și Yonas Getaye Tefera au colectat datele necesare, au analizat datele brute și au corectat manuscrisul. Toți autorii au citit și aprobat manuscrisul final.

mulțumiri

cercetătorii ar dori să mulțumească Universitatea din Gondar, Colegiul de Medicină și științe ale sănătății pentru facilitarea și permiterea desfășurării studiului. Recunoștința autorilor se adresează, de asemenea, tuturor medicilor și asistenților medicali care lucrează la clinica cronică a Spitalului de recomandare al Universității din Gondar.