aceasta a fost o serie de cazuri retrospective, bazate pe revizuirea unei baze de date clinice și chirurgicale colectate prospectiv la un centru terțiar de trimitere la otolaringologie Pediatrică. Pacienții eligibili au fost acei copii care au fost evaluați la clinica multidisciplinară de înghițire de la Spitalul de copii Stollery în perioada ianuarie-decembrie 2016. Am inclus doar copii care au prezentat simptome sugestive de SD, au fost supuși evaluării instrumentale preoperatorii de înghițire (studiu de înghițire videofluoroscopică (VFSS) și/ sau evaluarea endoscopică funcțională a înghițitului (Taxe)) și au avut o laringoscopie și bronhoscopie cu suspensie diagnostică (SLB) unde palparea zonei interaritenoide a sugerat diagnosticul de LC1. Evaluarea înghițitului a fost efectuată și interpretată de un patolog certificat de vorbire și limbaj pediatric (SLP) în colaborare cu un radiolog pediatru sau un otolaringolog pediatru conform protocoalelor stabilite . Au fost excluși pacienții pentru care VFSS/taxele inițiale nu au fost disponibile, cei cu intervenții chirurgicale anterioare ale căilor respiratorii și pacienții cu mai puțin de trei luni de urmărire.
am colectat parametrii și variabilele din Baza de date chirurgicală, fișele medicale electronice și înregistrările de practică privată. Acestea au inclus informații demografice, care prezentau simptome (antecedente de sufocare și tuse la hrănire și înghițire, stridor, infecții toracice sau pneumonie, episoade aparente care pun viața în pericol, vrăji cianotice), prematuritate la naștere (< 36 săptămâni de gestație), boală de reflux gastroesofagian – GERD (pe baza simptomelor clinice, răspunsul la inhibitorii pompei de protoni), astm și/ sau atopie (pe baza istoricului clinic și a răspunsului la bronhodilatatoare, antecedente familiale), incapacitate de a prospera (<percentila a 5-a OMS consecutiv), obezitate (>95 OMS percentila pentru vârstă și sex), admiterea la unitatea de terapie intensivă cu sau fără intubație, antecedente de insuficiență neurologică numită, sindroame sau dismorfism, întârziere de dezvoltare (eșecul de a progresa la câteva pietre de mile) și intervenții chirurgicale anterioare sau concomitente. A fost înregistrată utilizarea preoperatorie a unei căi alternative de hrănire (de exemplu tubul nazogastric sau gastrostomic), spre deosebire de aportul oral nemodificat sau modificat. Datele vfss / taxe colectate au inclus prezența reziduurilor, penetrarea și/sau aspirația (silențioase sau evidente). A fost înregistrat tipul de procedură(proceduri) efectuată (E), precum și răspunsul la tratament și efectul său asupra căii de hrănire sau modificarea furajelor.
schița generală a managementului urmată în clinica noastră multidisciplinară a fost descrisă de Syystun și colab. . În mare măsură, acolo unde este posibil, s-a efectuat un studiu al aportului oral de lichid îngroșat pentru o perioadă de trei luni până la rezolvarea simptomelor. După aceea, o încercare de a înțărca pacientul treptat a fost dirijată de SLP. Utilizarea alimentării cu tuburi este limitată la acei pacienți care au aspirat în tăcere pe toate consistențele testelor instrumentale sau au prezentat alte, vrăji cianotice sau FTT. Acest lucru este delimitat în continuare în algoritmul nostru de management, care este prezentat în Fig. 1. De remarcat, decizia de a duce un pacient în sala de operație pentru SLB se bazează pe mulți factori, inclusiv rezultatele evaluării instrumentale de înghițire, precum și istoricul clinic și examenul fizic. Acest lucru este deosebit de important pentru pacienții cu examene de înghițire ușor anormale, dar cu simptome clinice severe sau antecedente, cum ar fi vrăji albastre, alte, pneumonii recurente frecvente etc.
algoritm de Management pentru pacienții cu LC1. SD = disfuncție de înghițire; SLB = suspensie laringoscopie și bronhoscopie; IA = augmentare prin injecție; ER = reparație endoscopică
IA a fost efectuată endoscopic cu un ac fluture de 22 g folosind un material de umplutură pe bază de acid hialuronic (Deflux: Frunze roșii medicale, Mississauga, pe). Volumul injectat a variat de la 0,2 la 0,4 ml. Volumul exact injectat s-a bazat pe judecata chirurgului. Scopul a fost de a mări spațiul interaritenoid posterior cu mult peste nivelul corzilor vocale, fără a provoca umflarea țesutului anterior în căile respiratorii (Fig. 2a). ER a fost efectuată utilizând o tehnică de oțel rece și 7,0 suturi de polidioxanonă. Un distribuitor de corzi vocale a fost folosit pentru a extinde aritenoizii, apoi forcepsul coșului și foarfecele endoscopice au fost folosite pentru a crea o incizie liniară în zona inter-aritenoidă (plan coronal). Țesutul a fost apoi reunit în planul sagital folosind suturi simple inversate de la adânc la superficial, de obicei patru suturi pe pacient (Fig. 2b).
fotografie postoperatorie a LC1 după augmentarea injecției (a) și după repararea endoscopică (b)
am propus ER pentru toți pacienții care nu au reușit măsurile conservatoare cu modificarea hrănirii, pacienții care au fost hrăniți cu TUB la evaluarea inițială și pentru pacienții care au eșuat sau au recidivat după IA. Între timp, am efectuat IA în cazurile în care ER s-ar fi dovedit dificil din punct de vedere tehnic sau nesigur, cum ar fi pacienții cu laringe anterioară sau vedere laringiană compromisă, cei cu leziuni secundare ale căilor respiratorii și cei cu sănătate pulmonară precară sau rezervă respiratorie care cauzează dificultăți în menținerea unui câmp fără tub, neîntrerupt în timp ce respiră spontan suficient de mult timp pentru a efectua o reparație. Pentru unii pacienți această decizie a fost luată înainte de operație, iar pentru unii aceasta a fost o decizie intraoperatorie. De asemenea, am folosit IA Pragmatic, ca parte a unui SLB diagnostic/terapeutic atunci când a fost identificat un LC1, dar un ER nu a fost planificat. Aceștia erau, de obicei, pacienți pentru care un LC1 nu a fost suspectat pe baza taxelor preoperatorii/VFSS, cu toate acestea, a fost identificat definitiv intraoperator. Ca atare, poate fi dificil atât dintr-o perspectivă de timp/durată a sălii de operație, cât și dintr-un proces de consimțământ pentru a planifica și efectua ER în aceste cazuri. În cele din urmă, preferința parentală a IA vs ER a fost luată în considerare și în deciziile finale.
principala măsură a rezultatului a fost raportarea parentală privind rezoluția și/sau îmbunătățirea simptomelor. Rezoluția completă a fost definită ca obținerea unei alimentații orale complete, fără tuse/sufocare pe toate consistențele, fără necesitatea modificării furajelor și fără recurența simptomelor inițiale (sufocare, tuse, cianoză, ALTE, infecții toracice recurente). Ameliorarea simptomelor a fost definită ca orice reducere semnificativă a simptomelor inițiale și fără pneumonii recurente sau semne sau simptome periculoase/de semnalizare roșie. Eșecul a fost definit ca dependență persistentă de hrănirea tubului sau de același regiment de hrănire orală modificată și de simptome clinice persistente. Deoarece acesta a fost un studiu conceput retrospectiv, datele vfss/Taxe postoperatorii nu au fost întotdeauna disponibile. În centrul nostru, ne propunem să limităm utilizarea VFSS din cauza preocupărilor legate de expunerea la radiații în urma examinărilor repetate. Datele privind taxele postoperatorii au fost disponibile pentru unii pacienți, dar nu pentru toți, din mai multe motive. Nu am efectuat în mod obișnuit taxe postoperator, cu excepția cazului în care evaluarea preoperatorie a arătat aspirație tăcută sau aspirație doar cu simptome subtile sau dacă a existat o raportare nesigură/inconsistentă de către părinți. În alte cazuri, am efectuat o evaluare clinică de înghițire la noptieră cu SLP pentru a determina siguranța pentru hrănirea orală și am efectuat taxe numai dacă este indicat. Taxele numiri clinica necesită, de asemenea, mai multe resurse și timp decât o vizită post-operatorie regulat, astfel alocarea resurselor, uneori, a jucat în decizia de a efectua taxe după tratament. În cele din urmă, folosim, de asemenea, un model comun de luare a deciziilor cu părinții atunci când efectuăm examinări postoperatorii. Ca atare, mulți părinți au preferat să renunțe la taxe dacă copilul lor este îmbunătățit clinic și trece o evaluare a înghițitului la noptieră. Cu excepția cazului în care clinicianul a avut un motiv clinic pentru a justifica o taxă (ex: aspirație silențioasă asupra taxelor preoperatorii/VFSS), a fost luată o decizie comună între părinte și clinician. În general, evaluarea instrumentală postoperatorie de înghițire a fost făcută Pragmatic; astfel, variabilele VFSS/Taxe postoperatorii nu au fost un punct final esențial în scopul acestui studiu retrospectiv. Cu toate acestea, în cazul în care au fost disponibile date vfss/Taxe postoperatorii, acestea au fost colectate și analizate ca un grup separat. Măsura secundară a rezultatului a fost identificarea predictorilor independenți ai eșecului ER sau IA.
statisticile descriptive de bază au fost utilizate pentru a analiza parametrii cohortei de pacienți, rezultatele generale și succesul IA și ER. Având în vedere distribuția înclinată a eșantionului, au fost utilizate statistici descriptive neparametrice. Apoi am efectuat o regresie logistică binară pentru a identifica predictori independenți ai eșecului tratamentului. Toate variabilele cu P < 0.1 corelație pe analiza univariată, precum și orice variabile relevante clinic au fost incluse în regresie. Variabilele care au îndeplinit aceste criterii și au fost incluse în regresie au inclus vârsta pacientului, prezența aspirației silențioase, pneumonii recurente, calea alternativă către hrănirea orală și prezența ALTEs. Toate analizele au fost efectuate folosind versiunea SPSS 23.
considerații etice
proiectul a fost aprobat de Consiliul Local de etică a cercetării (Pro00070412). Deoarece acesta a fost un studiu observațional non-intervențional, retrospectiv, singurul risc pentru participanți a fost legat de confidențialitatea și confidențialitatea pacientului. Ca atare, toate datele au fost anonimizate după extracție și păstrate în fișiere criptate pe hard disk-uri protejate prin parolă, conform standardelor locale ale Consiliului de revizuire etică. Tot personalul de studiu a fost instruit cu privire la legile și orientările locale privind protecția vieții private a sănătății și informațiile.
rezultate
din cei aproximativ 1000 de pacienți noi văzuți în clinica de aspirație în timpul perioadei de studiu, o sută unu pacienți cu LC1 au fost identificați și examinați. Dintre acestea, opt au fost excluse din cauza lipsei de urmărire și cinci au fost excluse din cauza lipsei datelor vfss/Taxe preoperatorii. Optzeci și opt de pacienți au îndeplinit toate criteriile și au fost incluși în analiză. Informațiile demografice și istoricul medical anterior, precum și leziunile secundare ale căilor respiratorii sunt disponibile în tabelul 1. Vârsta medie a fost de 18 luni (interval 2-99 luni), cu 53% bărbați. Timpul median de urmărire a fost de 14 luni (interval 4-54 luni, IQR 12 luni). Majoritatea pacienților (68%) au prezentat antecedente de sufocare cu lichide sau solide (Tabelul 1). Aproape jumătate dintre pacienți (48%) au prezentat pneumonii recurente. Unsprezece pacienți (13%) au prezentat vrăji cianotice și 3 (3%) au avut ALTEs. În ceea ce privește comorbiditățile, cele mai frecvente au fost GERD (53%) și SDB (25%). Opt la sută au avut tulburări neurologice și 10% au fost dismorfice sau sindromice. Leziunile secundare ale căilor respiratorii au fost mai puțin frecvente și au inclus traheomalacia (6%) și stenoza subglotică (3%), vezi Tabelul 1. La VFSS/taxe inițiale, cea mai frecventă constatare a fost penetrarea laringiană (88%, Tabelul 1). A existat, de asemenea, o rată ridicată de aspirație silențioasă (39%). Treisprezece pacienți au avut o cale alternativă de hrănire orală la evaluarea inițială.
un rezumat al modului în care au fost tratați pacienții este prezentat în Fig. 3 și 4. În total, au fost efectuate 55 IA și 45 ER. Dintre pacienții care au primit IA, 19 au recidivat și au necesitat ER la o dată ulterioară. Un rezumat al modului în care pacienții cu IA au fost tratați în ceea ce privește răspunsul și progresia la ER este prezentat în Fig. 4. În special, dintre cei șapte pacienți care nu au răspuns favorabil la IA, cinci au avut ER și patru dintre aceștia au răspuns bine cu rezolvarea simptomelor. Nu toți pacienții care au eșuat (sau au răspuns doar parțial) la IA au continuat să aibă ER. Acest lucru a fost pentru o varietate de motive, inclusiv aptitudinea medicală, dificultatea tehnică în accesarea laringelui pentru a efectua ER, precum și preferința pacientului/părinților.
Rezumatul managementului pacienților cu LC1 hrăniți cu tuburi și fără tuburi. LC1 = cleft laringian de tip 1; IA = augmentare prin injecție; ER = reparație endoscopică
Rezumatul pacienților cu LC1 care nu au fost hrăniți cu tuburi, tratați inițial cu IA. LC1 = cleft laringian de tip 1; ER = reparație endoscopică; IA = augmentare prin injecție
detaliile răspunsului la tratament sunt prezentate în tabelul 2. În general, 95% dintre pacienți au avut cel puțin ameliorarea simptomelor, 67% au avut o rezoluție completă a simptomelor și 98% s-au hrănit Oral cel puțin parțial. Dintre sugarii hrăniți cu tuburi, 69% au fost fără tuburi după tratament. Când IA și ER au fost comparate direct, IA a avut o rată de succes pe termen lung de 56% în obținerea rezoluției complete a simptomelor, în timp ce ER a avut o rată de succes pe termen lung de 85%.
evaluarea instrumentală postoperatorie la înghițire a fost disponibilă pentru 27 de pacienți. Rezultatele acestora sunt prezentate în tabelul 3, împreună cu o comparație cu constatările preoperatorii pentru această cohortă de pacienți. Dintre acestea, 14 au avut studii de înghițire îmbunătățite, 10 dintre pacienți având o înghițire normală postoperator.
rezultatele regresiei logistice binare multivariate sunt prezentate în tabelul 4. Singurul predictor independent al eșecului tratamentului a fost alimentarea cu tuburi la evaluarea inițială (risc relativ 11,33 , p = 0,018).
complicațiile au fost mai puțin frecvente și au apărut de obicei după IA. Acestea au inclus detresă respiratorie (n = 5), tuse asemănătoare crupului (n = 6) și stridor (n = 6). Majoritatea acestora au fost gestionate conservator cu observație, cu sau fără terapie medicală, inclusiv steroizi sistemici și medicamente inhalatorii. Un pacient a necesitat intubarea, repetarea endoscopiei și drenarea unui serom după IA.