reacțiile psihologice rezultate în urma expunerii traumatice au fost incluse pentru prima dată în manualul de Diagnostic și Statistică al tulburărilor psihice ( American Psychiatric Association , 1952) sub denumirea de „sindrom de răspuns la stres”. Cu toate acestea, includerea tulburării de stres posttraumatic (PTSD) ca atare, a fost inclusă doar pentru prima dată în cea de-a treia ediție a DMS ( APA, 1980), în cadrul secțiunii „tulburări de anxietate”. A fost definită ca o afecțiune cauzată de expunerea la stres recunoscut, care ar putea provoca simptome semnificative de suferință la aproape toată lumea. De la prima sa includere în clasificările diagnostice, criteriile pentru PTSD au fost controversate pentru comunitatea științifică. Acest lucru a dus la o proliferare a studiilor care încearcă să îmbunătățească atât conceptul de eveniment traumatic, cât și o structură clinică a simptomelor sale ( Breslau & Kessler, 2001 ; Kessler, Chiu, Demler, Merikangas, & Walters, 2005 ; Owashi & Perkonigg, 2008 ). Pe baza acestor date, diferite ediții ale DSM au introdus modificări atât în criteriile de diagnostic, cât și în luarea în considerare a evenimentului traumatic care provoacă această tulburare.
Friedman și colab. (2011a) a revizuit exhaustiv astfel de studii. Propunerile lor au fost luate în considerare în DSM-5 ( American Psychiatric Association, 2013 ) și au inclus în mod specific următoarele modificări ale DSM-IV: (1) reformularea criteriului A1 și eliminarea criteriului A2 (răspuns la eveniment); (2) patru clustere distincte de simptome, mai degrabă decât structura cu trei clustere Găsită în DSM-IV; și (3) includerea altor simptome adesea asociate cu expunerea la un eveniment traumatic, cum ar fi modificări negative ale cunoașterii sau comportament nesăbuit și autodistructiv. În consecință, diagnosticul PTSD se bazează pe 20 de simptome (anterior 17) structurate în patru grupuri: re-experimentare, evitare, modificări negative ale cunoașterii și dispoziției și excitare. Astfel, criteriul DSM-IV C (evitarea și amorțirea) este împărțit în două clustere denumite comportament de evitare (criteriul C) și modificări negative ale cognițiilor și dispoziției (criteriul D). În plus, unele dintre simptome au fost reformulate sau formularea lor a fost modificată (de exemplu, B1).
până în prezent, câteva studii au analizat modul în care aceste modificări vor afecta diagnosticul PTSD. Elhai și colab. (2012) a evaluat un eșantion convenabil de studenți care au finalizat un sondaj web care a inclus o formă modificată a scalei simptomelor PTSD (PSS-SR; Foa, Riggs, Dancu, & Rothbaum, 1993 ). Acești autori au constatat că prevalența PTSD a fost mai mare, dar nu semnificativ, atunci când au aplicat DSM-5 decât atunci când au aplicat criteriile DSM-IV. În schimb, Calhoun și colab. (2012), folosind un eșantion de neprobabilitate de 185 de voluntari recrutați dintr-un centru medical academic și un centru medical pentru veterani și aplicând Scala PTSD administrată Clinic (CAPS; Blake și colab., 1995), a prezis că prevalența DSM-5 ar fi substanțial mai mare decât prevalența DSMIV. Cu toate acestea, aceste studii nu permit generalizarea adulților din populația generală. Mai mult, ei nu iau în considerare motivele schimbării diagnosticului PTSD între cele două clasificări. În consecință, Kilpatrick și colab. (2013) a comparat prevalența PTSD în conformitate cu DSM-IV și DSM-5 într-un eșantion național de adulți din SUA (n = 2.953) recrutați dintr-un panou online. PTSD a fost măsurată printr-un sondaj autoadministrat, foarte structurat, completat online. Contrar lui Calhoun și colab.predicția lui (2012), au descoperit că modificările făcute în DSM-5 nu au dus la creșterea prevalenței PTSD.
în acest sens, studiul de față își propune să analizeze concordanța diagnostică dintre DSM-IV și DSM-5 în diagnosticul PTSD într-un eșantion Clinic de victime ale evenimentelor traumatice care intră în tratament. Spre deosebire de Kilpatrick și colab.studiul (2013), studiul de față se concentrează pe un eșantion clinic recrutat și evaluat direct. În special, acest studiu analizează motivele diferențelor în îndeplinirea criteriilor PTSD ca defi nate în cele două clasificări. În plus, vor fi efectuate analize pentru a stabili caracteristicile participanților care îndeplinesc criteriile DSM-IV, dar nu criteriile DSM-5 și, invers, caracteristicile persoanelor fără PTSD DSM-IV care îndeplinesc criteriile DSM-5. Pe baza datelor din studiile anterioare și a modificărilor efectuate între clasificări, propunem următoarea ipoteză: (1) modificările dintre clasificări.
metoda
participanții
participanții au fost recrutați din mai multe servicii de traume; au fost victime ale traumei care intrau în tratament și s-au oferit voluntari să participe la studiu. Criteriile de includere pentru studiu au fost următoarele: (a) participantul a fost expus la un eveniment traumatic (participantul a experimentat direct evenimentul, a asistat la el sau a aflat că a avut loc cu cineva pe care l-a iubit); (b) evenimentul a avut loc cu cel puțin 1 lună înainte de evaluare; (c) participantul avea vârsta de 18 ani sau mai mult; și (d) participantul stăpânea limba spaniolă (atât orală, cât și scrisă). Criteriile de excludere au fost că Participantul a avut (a) psihoză actuală, (b) insuficiență cognitivă sau (C) intoxicație cu substanțe la momentul evaluării. Participanții au trebuit să ofere consimțământul scris pentru a participa la studiu. Inițial, au fost recrutați 175 de victime ale traumei. Deoarece 9 nu a finalizat evaluarea, eșantionul fi nal a constat din 166 de participanți (rata de răspuns 94,86%).
instrumentele
simptomele posttraumatice au fost evaluate de Scala globală pentru stresul Posttraumatic (; Crespo & G, 2012a). EGEP a fost conceput ca o măsură de auto-raportare în limba spaniolă, care a avut ca scop evaluarea simptomelor posttraumatice după criteriile DSM-IV și pentru a oferi atât un diagnostic PTSD, cât și scoruri de severitate a simptomelor. În plus, vizează alte simptome posttraumatice care nu sunt incluse în criterii—auto-vina, neîncrederea, sentimentele de pericol, detașarea, depersonalizarea și scăderea valorii de sine. Aceste alte simptome ar permite clasificarea subiecților în conformitate cu criteriile DSM-5. Conform caracteristicilor PTSD, EGEP a constat din trei secțiuni:
- 1. Evenimente : Acesta include o listă de verificare a 11 evenimente traumatice plus o categorie deschisă suplimentară. Persoanelor li se cere să indice câte dintre aceste evenimente au experimentat, asistat sau învățat direct au avut loc unei rude apropiate sau unui prieten în viața lor. Această secțiune oferă informații despre criteriul A pentru diagnosticul PTSD DSM-IV.
- 2. Simptomele (28 itemi) includ cele 17 simptome PTSD DSM-IV (adică., 5 pentru re-experimentare—criteriul B, 7 pentru evitare și amorțire—criteriul C și 5 pentru excitare-criteriul D) și 9 itemi suplimentari (numiți simptome clinice subiective—SCS) care au fost construiți pentru a aborda simptome noi sau substanțial modificate DSM-5 PTDS (adică D2, D3, D4 și E2) și specificație disociativă. Participantul trebuie să indice dacă a experimentat fiecare simptom în ultima lună și, dacă da, gradul de disconfort pe care l-a provocat pe o scară 0-4 (0 = fără disconfort; 4 = disconfort extrem). Aceste evaluări sunt utilizate pentru a calcula scorurile de severitate, iar scorurile mai mari indică simptome severe. Două elemente fi nale evaluează durata simptomelor și momentul lor de debut.
- 3. Funcționarea evaluează deprecierea rezultată în diferite domenii de viață cu 7 itemi (Da/Nu) care abordează criteriul DSM-IV F.
consistența internă a EGEP, calculată de alfa lui Cronbach, a fost .92 pentru Scorul total de severitate, .86 pentru simptome re-experiență, .77 pentru simptome de evitare și amorțire, .73 pentru hyperarousal, și .80 pentru SCS. Performanța diagnosticului conform DSM-IV a fost stabilită folosind secțiunea PTSD a interviului compozit de Diagnostic internațional-CIDI (Organizația Mondială a sănătății, 1990 ) ca „standard de aur” și a arătat o sensibilitate de 91%, 75% specifici city, a .89 valoare predictivă pozitivă, a .78 valoare predictivă negativă și precizie de 86,11% (Crespo & G, 2012a , 2012b ).
procedura
după acordarea consimțământului informat, participanții au fost evaluați individual într-o singură sesiune printr-un protocol structurat care a inclus colectarea informațiilor sociodemografice și administrarea EGEP. Sesiunile de evaluare au fost întotdeauna efectuate sub supravegherea psihologilor instruiți. Aprobarea pentru studiu a fost obținută de la Consiliul de etică a cercetării al Centrului.
analiza datelor
analiza concordanței în cadrul subiectului a proporției de subiecți care îndeplinesc atât criteriile DSM-IV, cât și DSM-5 PTSD pentru diagnosticul PTSD a fost examinată folosind statistica kappa a lui Cohen (1960), care corectează acordul întâmplător. Valorile Kappa variază de la 1.0 la -1.0, cu valori de 0 indicând acordul doar la nivelurile întâmplătoare. Valorile de mai sus.75 sunt adesea considerate bune, valori între .40 și.75 sunt corecte, și valorile de mai jos .40 indicați acordul slab (Fleiss, 1981 ). În continuare, am examinat concordanța pentru mai multe contraste specifice, reprezentate de 2 tabele de contingență de la 2 la 2, pentru a înțelege mai bine tiparele de dezacord. Participanții au fost repartizați într-unul din cele patru grupuri, în funcție de concordanța diagnostică: persoanele care au îndeplinit criteriile de diagnostic conform DSM-IV, dar nu DSM-5 (grupul da/ nu) au fost comparate cu persoanele care au îndeplinit criteriile de diagnostic conform ambelor clasificări (grupul Da/Da); persoanele care nu au îndeplinit criteriile DSM-IV, dar au îndeplinit criteriile DSM-5 (grupul nu/da) au fost comparate cu persoanele care nu au îndeplinit criteriile de diagnostic în niciuna dintre clasificări (grupul nu/nu). Diferențele de grup în caracteristicile evenimentelor sociodemografice și traumatice și în prezența simptomelor posttraumatice au fost calculate folosind un test chi-pătrat. Când valorile așteptate în oricare dintre celulele tabelului de urgență au fost sub 5, s-a aplicat testul exact al lui Fisher.
rezultate
caracteristicile participanților
vârsta medie a participanților a fost de 39 de ani.21 (SD = 12,63), variind de la 18 la 76 de ani. Șaptezeci la sută erau femei, 52% erau căsătoriți sau conviețuiau cu partenerii lor, 30% erau singuri, 11,5% erau divorțați sau separați și 6,5% erau văduvi. Erau în mare parte spanioli (92%), iar restul provin din mai multe țări latino – americane. Aproximativ 37% au terminat liceul și aproximativ 33% au fost angajați cu normă întreagă.
participanții au prezentat o medie de 6,2 evenimente traumatice în viața lor (SD = 4,56), inclusiv evenimente care au fost experimentate direct (M = 3,2, SD = 1,88), au fost martori (M = 1,00, SD = 1.76), sau sa întâmplat cu cineva cu care erau apropiați (M = 2.06, SD = 2.14). Listele evenimentelor traumatice experimentate de participanți și frecvențele acestora sunt prezentate în tabelul 1 , împreună cu trauma pe care participanții au ales-o ca fiind cea mai prezentă și deranjantă și la care s-au referit simptomele lor posttraumatice. Evenimentul considerat „cel mai traumatic” a fost în primul rând direct experimentat (79,4%); 19,4% au asistat la eveniment și, în doar 1,2% din cazuri, evenimentul a avut loc unei persoane iubite. În plus, 91% dintre participanți au evaluat evenimentul ca fiind sever sau extrem (niciunul dintre ei nu l-a evaluat ca fiind ușor.) Pentru 85% dintre victime, evenimentul a implicat scene groaznice; pentru 57,2%, a implicat amenințări la adresa integrității lor fizice; iar pentru 51,7%, a inclus situații care pun viața în pericol. Majoritatea evenimentelor au avut loc în perioada adultă (doar 11% au avut loc în copilărie sau adolescență).
concordanța diagnostică
rata diagnosticului PTSD a fost similară în cele două sisteme de diagnostic: 68% pentru DSM-IV și 66,3% pentru DSM-5. Tabelul 2 prezintă analiza concordanței în cadrul subiectului a proporției subiecților care au îndeplinit criteriile DSM-IV și DSM-5 PTSD și coeficientul kappa. Coeficientul kappa Nu a fost calculat pentru criterii fără modificări între cele două versiuni. Acordul a fost corect pentru diagnosticul PTSD și a fost, de asemenea, corect, deși mai mic, pentru criteriile C și D (DSM-5). Cel mai mic acord a fost găsit între noul criteriu DSM-5 C (evitare) și criteriul DSM-IV C (inclusiv evitarea și amorțirea), unde coeficientul Kappa era chiar sub nivelul pragului corect. Noul criteriu DSM-5 d (modificări negative ale cunoașterii și dispoziției) a prezentat, de asemenea, un acord moderat cu criteriul DSM-IV c (evitare și amorțire). În total, 86,2% dintre participanți au rămas în categoria lor (60,3% diagnostic și 25.9% nu diagnostic) în ambele sisteme de clasificare, în timp ce 13,8% s-au schimbat; 6% dintre participanți nu au îndeplinit criteriile DSM-IV, dar au îndeplinit criteriile DSM-5; iar 7,8% dintre participanții care au îndeplinit criteriile DSM-IV nu au îndeplinit criteriile pentru DSM-5.
+ concordanța DSM – 5 (criteriul D)-DSM-IV (criteriul C) * concordanța DSM – 5 (criteriul D) – EGEP simptome clinice subiective
caracteristicile participanților fără diagnostice concordante
pentru a cunoaște caracteristicile celor care au îndeplinit criteriile PTSD DSM-IV, dar nu și DSM-5, indivizii din grupul da/nu au fost comparați cu indivizii din grupul Da/Da, având în vedere datele sociodemografice, traumatice și caracteristicile și simptomele evenimentului. Diferențele semnificative (a se vedea tabelul 3 ) arată că persoanele din grupul da/nu au fost mai frecvent victime ale accidentelor în transport și au fost victime indirecte (adică au existat mai puține persoane care au experimentat direct evenimentul și mai multe persoane care au aflat despre un eveniment care i s-a întâmplat unui iubit; procentul de persoane care au asistat la eveniment a fost aproape nul). Mai mult, ele arată, de asemenea, o frecvență mai mare a evenimentelor care au implicat răniri grave ale altora și situații care pun viața în pericol, iar indivizii au prezentat mai puține răspunsuri de frică ca reacție la aceste evenimente. Analiza simptomelor a arătat că mai puțini indivizi din grupul da/nu au avut simptome de evitare. Frecvența simptomelor de evitare (cognitivă și comportamentală) a fost, de fapt, semnificativ mai mică în acest grup în comparație cu persoanele care au îndeplinit diagnosticul de PTSD în ambele clasificări.
pentru a cunoaște caracteristicile celor care nu au îndeplinit criteriile DSM-IV PTSD, dar au îndeplinit DSM-5, indivizii din grupul nu/ da au fost comparați cu indivizii care nu au îndeplinit criteriile în nicio clasificare (adică grupul nu/nu). Nu au existat diferențe semnificative între aceste grupuri în nicio caracteristică legată de evenimentul traumatic. Cu toate acestea, au existat diferențe semnificative în diferite simptome posttraumatice. Persoanele care au fost diagnosticate cu criteriile DSM – 5 au prezentat evitarea cognitivă, răspunsuri uimitoare, sentimente că lumea este periculoasă și detașarea de lumea din jurul lor mai frecvent și au simțit mai puțin interes sau plăcere scăzută în activități.
examinarea celor 10 subiecți din acest grup a arătat că au prezentat evitare cognitivă (7 subiecți) sau evitare comportamentală (3), dar nu ambele. În cele din urmă, merită menționat faptul că toți subiecții din grupul nu/da erau femei.
deoarece prezența evitării, în special evitarea cognitivă, pare a fi crucială în diagnosticul PTSD în DSM-5, au fost efectuate analize suplimentare ale simptomului de evitare cognitivă. Datele au arătat că în rândul persoanelor cu evitare cognitivă, procentele de diagnostice PTSD au fost foarte mari în ambele clasificări: 82% în DSM-IV și 85,7% în DSM-5. Analiza răspunsurilor AFI rmative la elementul de evitare cognitivă pentru diferitele grupuri a arătat următoarele date: 30,2% în grupul nu/nu, 83% în grupul da/da, 15.4% în grupul Da/Nu și 70% în grupul nu/da. În consecință, procentul este ridicat atunci când sunt îndeplinite criteriile DSM-5, independent de rezultatele DSM-IV. Doar 9,04% dintre subiecții care au raportat evitarea cognitivă nu au îndeplinit criteriile DSM-5. Acest simptom a atins o valoare predictivă pozitivă pentru diagnosticul PTSD DSM – 5 de 86% (cu o valoare predictivă negativă de 67% și un coeficient de efi ciență de aproximativ 79%).
discuție
studiul de față oferă date privind concordanța diagnostică pentru PTSD între DSM-IV și DSM-5 dintr-un eșantion de neprobabilitate a victimelor traumei care intră în tratament. În ansamblu, rezultatele arată o concordanță ridicată între cele două clasificări. Mai mult, studiul este primul care analizează motivele neconcordanței dintre cele două clasificări într-un eșantion clinic, precum și caracteristicile persoanelor cu diagnostice neconordante, care ar putea avea implicații suplimentare în deciziile clinice.
aplicarea criteriilor DSM-5 implică o mică scădere (1,7%) a procentului de persoane care îndeplinesc criteriile pentru a fi diagnosticate cu PTSD. Așa cum era de așteptat, rezultatele arată o bună și semnificativă concordanță între DSM-IV și DSM-5: peste 86% dintre subiecți ar rămâne în aceeași categorie (diagnostic sau non-diagnostic) în ambele clasificări. Aceste rezultate sunt în concordanță cu rezultatele lui Elhai și colab. (2012) și Kilpatrick și colab. (2013) , OMS nu a observat nicio diferență în prevalența PTSD. Rezultatele lor contrastează cu Calhoun și colab.(2012) asupra utilizatorilor de centre medicale, care au prezentat o prevalență mai mare a PTSD conform criteriilor DSM-5 (52% față de 50%). În consecință, ar fi necesare cercetări suplimentare pentru a evidenția această problemă, în special în cazul diferitelor victime ale traumei.
diferențele dintre diagnostice se datorează noii defi niții A C (evitare) și D (modificări negative ale cognițiilor și dispoziției) în DSM-5, După cum a remarcat Kilpatrick și colab. (2013) . Mai mult, în concordanță cu preeminența acordată răspunsurilor de evitare, datele arată că prezența acestui simptom, în special a evitării cognitive, este un determinant în diagnosticul PTSD conform criteriilor DSM-5. Simptomele de evitare vor fi, prin urmare, o caracteristică defi ning a PTSD în DSM-5, care urmează North, Suris, Davis, & Smith (2009), care spun că caracteristicile defi ning ale PTSD sunt evitarea și amorțirea, parțial pe motiv că aceste simptome sunt mai puțin aprobate decât re-experimentarea. Brewin și colab. (2009) Adaugă că este important să știm dacă este amorțire, evitare sau ambele care reprezintă puterea predictivă a acestui grup de simptome. Conform rezultatelor actuale, evitarea, în primul rând evitarea cognitivă, prezintă cea mai mare valoare predictivă.
în scopuri practice, este deosebit de interesant să cunoaștem caracteristicile celor aproximativ 14% dintre participanții care au schimbat categoriile. O analiză a diferenței de grup arată că persoanele care au îndeplinit criteriile PTSD DSM-IV, dar nu criteriile DSM-5, au fost în primul rând victime indirecte care au aflat despre un eveniment traumatic care i s-a întâmplat unei persoane dragi care a implicat răni grave sau care puneau viața în pericol. Ei au arătat mai puține răspunsuri de frică la eveniment, probabil pentru că nu au experimentat ei înșiși evenimentul. În ceea ce privește simptomele, acestea au fost mai puțin evitante atât cognitiv, cât și comportamental. Acest lucru este în concordanță cu Kilpatrick și colab. (2013) , OMS a constatat că acești indivizi nu au reușit să aibă cel puțin un simptom de evitare activă. În concluzie, datele indică faptul că victimele indirecte fără răspunsuri evitante nu ar îndeplini criteriile DSM-5. Acest lucru ar putea avea consecințe practice importante, deoarece simptomele psihologice, în special prezența PTSD, sunt un factor determinant pentru ca rudele apropiate ale unei victime directe (care nu sunt de obicei afectate fizic) să fie considerate legal ca victime. În plus, alte decizii privind recunoașterea și compensarea dizabilității și beneficiile acestora ar putea fi condiționate de prezența unui diagnostic de PTSD.
persoanele care nu au îndeplinit criteriile DSM-IV, dar au îndeplinit criteriile DSM-5 au arătat o evitare cognitivă mai frecventă, răspunsuri surprinse, sentimente ale lumii ca periculoase și detașare de lumea din jurul lor. Acest grup ar cuprinde astfel persoane care, din anumite motive (de exemplu, imposibilitatea de a evita în mod eficient situațiile legate de traume), prezintă în principal strategii de evitare cognitivă. În plus, au prezentat puține simptome amorțite: Modificările lor negative ale cognițiilor și clusterelor de simptome ale dispoziției au constat în esență în modificări ale cognițiilor care nu sunt incluse în criteriile DSM-IV. În consecință, persoanele care au îndeplinit recent diagnosticul de PTSD atunci când au aplicat criteriile DSM-5 ar cuprinde persoane care au prezentat emoții secundare preeminente în contextul teoriei reprezentării duale sugerate de Brewin ( Brewin, 2001 ; Brewin, Dalgleish, & Joseph, 1996 ) sau reacții emoționale, altele decât frica (de exemplu, furie sau rușine; Brewin și colab., 2000; Dalgleish & Putere, 2004 ). În acest sens, victimele non-bazate pe frică, care au fost de obicei excluse de la un diagnostic PTSD cu criteriile DSM-IV, ar îndeplini criteriile DSM-5.
mai multe limitări ar trebui luate în considerare la interpretarea rezultatelor acestui studiu. În primul rând, nu există o ajustare perfectă între elementele EGEP și criteriile DSM-5. În plus, formularea unora dintre elementele EGEP și unele modificări minore în descrierea simptomelor DSM-5 implică mici diferențe în cadrul criteriilor. În al doilea rând, pentru că a noastră a fost un eșantion convenabil, și a arătat o prevalență ridicată a PTSD, măsura în care constatările noastre sunt generalizabile pentru alte victime ale traumei ar putea fi limitată. În plus, merită menționată utilizarea unei măsuri de auto-raportare pentru PTSD și dimensiunea eșantionului. Chiar mai mult, deși modelul DSM-5 PTSD propus recent pare a fi un avans față de modelul DSM-IV, studii recente care analizează alte modele de factori (de exemplu, șase și șapte factori) sugerează că structura factorului DSM-5 ar putea necesita o revizuire și o refi nare suplimentară ( Armour, m Okticllerov, & Elhai, 2016 ). Cu toate acestea, în ansamblu, acest studiu este primul care oferă date clinice empirice despre concordanța DSM-IV și DSM-5 pentru diagnosticul PTSD și informații despre caracteristicile indivizilor neconform. Mai mult, acesta evidențiază implicații practice care ar putea avea consecințe suplimentare în examinarea clinică și criminalistică a victimelor evenimentelor traumatice.