constatări endoscopice în sindromul hematuriei durerii lombare: cheag Concentric în Fornicele Caliceale

rezumat

sindromul hematuriei durerii lombare (LPHS) creează o povară considerabilă, atât pentru pacienții afectați de boală, cât și pentru cei implicați în managementul și diagnosticul medical. Până în prezent, diagnosticul de LPHS rămâne unul de excludere, cu unele speculații cu privire la amploarea patologiei reale. Raportăm constatări ureteroscopice în 2 cazuri de LPHS. Aceste constatări oferă o confirmare obiectivă a patologiei subiacente într-un proces de boală dificil de gestionat.

1. Introducere

sindromul hematuriei durerii lombare (LPHS) descrie o constelație de caracteristici clinice, inclusiv durerea recurentă a flancului și hematuria intermitentă, fără o cauză ușor de identificat . Din punct de vedere istoric, LPHS a fost asociat cu boli psihiatrice și este acum considerat pe scară largă un tip de tulburare de durere somatoformă . Strategiile multidisciplinare de gestionare a durerii includ analgezice, blocarea nervilor, denervarea renală și/sau nefrectomia cu autotransplant . Deși unele studii sugerează că prognosticul pe termen lung este de obicei excelent , mulți urologi și pacienți ar contesta acest lucru.

2. Metode

doi pacienți cu durere cronică severă a flancului punctată de hematurie brută intermitentă au fost evaluați după ce evaluarea de laborator și radiografică nu a reușit să delimiteze o patologie recunoscută, ridicând suspiciunea unui diagnostic de LPHS. Pacienții au fost supuși evaluării ureteroscopice folosind o tehnică fără atingere. Evaluarea ureteroscopică a fost efectuată pe partea în care pacientul a raportat durere și/sau eflux sângeros a fost observat din orificiul ureteral.

după consimțământul informat și inducerea anesteziei generale, inspecția vizuală a vezicii urinare a fost efectuată utilizând un cistoscop Rigid de 19 Fr. Ulterior, a fost introdus un ureteroscop semirigid lup 6/7, 5 Fr și orificiul ureteral al părții simptomatice a fost canulat fără utilizarea unui fir de ghidare. Ureteroscopul a fost avansat sub viziune directă cu utilizarea irigării minime a mâinilor cu soluție salină, utilizând o pompă cu acțiune unică Boston Scientific. Ureteroscopia semirigidă a fost utilizată la nivelul ureterului proximal. A Boston Scientific sensor guidewire (0,035″) a fost avansat prin canalul de lucru până la vârful ureteroscopului și ureteroscopul a fost apoi retras, folosind fluoroscopie intermitentă pentru a confirma că ghidajul nu a avansat dincolo de punctul de inspecție ureteroscopică. Ureteroscopul flexibil Olympus URF-P3 a fost apoi încărcat înapoi peste vârful floppy al firului senzorului și avansat sub îndrumare fluoroscopică până la punctul ultimei inspecții, după care firul de ghidare a fost îndepărtat. Inspecția sistematică a întregului sistem de colectare a fost apoi efectuată cu ureteroscopul flexibil, având grijă să utilizeze irigarea minimă pe tot parcursul procedurii. Un laser cu holmiu a fost ținut în stand-by în cazul în care patologia urma să fie identificată și ar putea fi ablată cu succes. După finalizarea procedurii, ureterul a fost inspectat pe măsură ce ureteroscopul a fost retras pentru a evalua leziunea și, deoarece nu a fost identificat niciun stent ureteral nu a fost lăsat la locul său.

3. Rezultate

pacienta 1 este o femeie de 26 de ani cu o istorie de 3 ani de durere severă în flancul drept și hematurie brută începând din 2003. Durerea ei a fost descrisă ca fiind înjunghiată și localizată în partea inferioară a spatelui și în flancul drept, cu radiații către abdomenul inferior. Ea a raportat episoade de durere intensă la fiecare trei până la patru luni care au durat 2-4 săptămâni, cu un nivel bazal notabil de durere între exacerbări. Pacientul a fost supus plasării stentului ureteral și extracției ureteroscopice a unei pietre mici în urma unei dureri în 2004 și, după aceasta, a avut scanări CT cu și fără contrast care nu au demonstrat pietre, mase sau hidronefroză. Pacientul a prezentat la începutul anului 2005 o recurență a simptomelor, inclusiv durere, febră și hematurie microscopică. O scanare CT cu și fără contrast IV obținută în acest moment nu a demonstrat nicio dovadă de calculi renali, hidronefroză sau masă renală. Cu studii imagistice normale, pacientul a fost tratat cu antibiotice IV cu eventuala ameliorare a simptomelor. La sfârșitul anului 2005, pacientul a fost internat la spital cu dureri severe în flancul drept, febră și hematurie brută. Proba ei de urină conținea sânge mare fără organisme, semne de infecție sau cultură pozitivă sau citologie. Un consult nefrologic a fost obținut pentru o analiză a nefritei care a evidențiat un complement seric normal și un ecran ANCA, un anticorp negativ împotriva hepatitei C și un test negativ de anticorpi antiglomerulari la subsol. Studiile ulterioare au inclus o angiogramă CT neremarcabilă a rinichiului pentru a evalua malformația AV. Decizia a fost apoi luată pentru a efectua ureteroscopie de diagnostic bilaterală în timpul acestui episod de durere și hematurie brută. Ureteroscopia dreaptă rigidă și flexibilă a fost efectuată, folosind o tehnică fără fir, fără atingere, cu lichid minim de irigare. Sângerarea difuză într-un model de cheaguri asemănătoare inelului a fost observată de la fiecare fornix care înconjoară toate calicele sistemului de colectare, fără mase identificabile sau neoplazie (a se vedea video suplimentar în materialul suplimentar disponibil online la http://dx.doi.org/10.1155/2008/721850). Pacientul a primit o consultație de gestionare a durerii în spitalizare și a fost menținut pe Neurontin 300 mg de trei ori pe zi și Dilaudid 4-8 mg la fiecare patru până la șase ore. Pacientul caută în prezent consiliere cu privire la tratamente mai agresive, cum ar fi nefrectomia sau autotransplantul.

pacientul 2 este o femeie de 18 ani cu o istorie de 2 ani de durere severă a flancului stâng cu hematurie brută intermitentă. Pacienta s-a prezentat în 2005 la o instituție externă și a fost supusă unei evaluări ureteroscopice pentru durerea de flanc. Un mic hemangiom a fost identificat și cauterizat în timpul acestei evaluări. În plus, s-a observat că pacientul are reflux vezicoureteral de grad scăzut, iar o procedură de deflux a fost efectuată în 2006 cu ameliorarea durerii asociate cu golirea. Cu toate acestea, durerea care nu este asociată cu anularea a persistat, iar pacientul a fost supus evaluării laparoscopice de către ginecologie în 2006. Aceasta a arătat prezența diverticulului Meckel și a mai multor pete mici de endometrioză, iar pacientul a suferit diverticulectomie, apendicectomie la interval și fulgurarea endometriozei. Pacientul a continuat să aibă crize intermitente de durere severă a flancului stâng, necesitând adesea vizite la urgențe și cantități semnificative de narcotice IV. Pacientul a suferit mai multe scanări CT cu și fără contrast IV care nu au demonstrat nicio dovadă de calculi renali, mase sau hidronefroză.

a fost solicitat un consult renal în ambulatoriu și a fost efectuată o lucrare completă neremarcabilă pentru hematuria ei, inclusiv microscopie de urină și citologie, angiogramă CT, studii de colectare a urinei de 24 de ore și nefrită negativă. Apoi a fost supusă evaluării ureteroscopice stângi utilizând tehnica fără fir, fără atingere, care a demonstrat din nou un model similar de sângerare difuză într-un model de cheaguri asemănătoare inelului din fiecare fornix care înconjoară toate calicele sistemului de colectare a rinichiului stâng. Pacientul a primit o consultație de gestionare a durerii în spitalizare și a fost menținut pe Levsin 0,25 mg la fiecare 24 de ore, un plasture de fentanil de 50 mcg la fiecare 72 de ore, Dilaudid 8 mg la fiecare patru ore, Neurontin 300 mg de trei ori pe zi și Flexeril 10 mg de trei ori pe zi. În cele din urmă, pacientul a ales să se supună nefrectomiei stângi cu autotransplant în cadranul inferior drept al abdomenului, cu rezolvarea simptomelor. De atunci, pacientul a dezvoltat dureri de flanc drept sugestive pentru LPHS în rinichiul contralateral și a suferit plasarea cateterului intratecal, plasarea cateterului epidural și, cel mai recent, un bloc de durere fascială quandrant inferior drept.

4. Discuție

deși unele studii sugerează că prognosticul pe termen lung pentru LPHS este excelent , mulți urologi și pacienți cu LPHS ar contesta acest lucru. Ratele de rezolvare spontană a simptomelor durerii în LPHS au fost raportate să apară de obicei pe o perioadă de 2-5 ani . Pentru cei fără rezolvarea durerii, prognosticul poate fi slab, iar tratamentul poate implica o abordare multidisciplinară atât cu servicii de gestionare a durerii (analgezice cronice, blocadă nervoasă, denervare renală deschisă sau laparoscopică și/sau nefrectomie cu autotransplant), cât și evaluare psihiatrică (LPHS este considerat de unii ca fiind un tip de tulburare de durere somatoformă ).

se consideră că patogeneza durerii de flanc asociată cu LPHS se datorează hemoragiei capilare glomerulare care duce la obstrucție tubulară și edem interstițial . De-a lungul timpului, se crede că edemul cronic duce la distensie capsulară, durere și obstrucție tubulară și hemoragie. Din cunoștințele noastre, suntem primii care raportăm descoperirile endoscopice ale LPHS. Ambii pacienți cu LPHS au fost supuși ureteroscopiei diagnostice folosind lichid minim de irigare (pentru a evita distensia pelvisului renal) și o tehnică wireless, fără atingere (pentru a exclude cauza iatrogenă, traumatică a sângerării). La ambii pacienți, au fost identificate cheaguri asemănătoare inelului, în concordanță cu hemoragia recentă, din fiecare fornix care înconjoară toate calicele sistemului de colectare [Figurile 1 (a) și 1(b)]. Deoarece diagnosticul este primul pas în înțelegerea fiziopatologiei, presupunem că aceste descoperiri endoscopice pot reprezenta o manifestare clinică, endoscopică a hemoragiei glomerulare și a obstrucției care nu a fost raportată anterior.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 1

imagini Ureteroscopice care demonstrează cheaguri asemănătoare inelului care înconjoară fiecare caliciu din sistemul de colectare.

este important să ne dăm seama că ambii pacienți cu LPHS au fost supuși unei lucrări complete, cu urogramă CT, angiografie CT, consultație nefrologică și investigații de laborator. Toate celelalte cauze tratabile ale durerii și hematuriei trebuie excluse în aceste cazuri. Odată exclusă, totuși, endoscopia tractului superior care demonstrează hematuria și cheagurile caliceale concentrice poate întări diagnosticul de LPHS și poate confirma prezența unei tulburări fiziologice în această boală prost înțeleasă. Această confirmare obiectivă a bolii poate duce la diagnostice mai definitive ale LPHS, deși este necesară o serie mai mare pentru a confirma rezultatele. Astfel de dovezi de susținere sunt critice, deoarece gestionarea mai agresivă a durerii și/sau abordările chirurgicale sunt luate în considerare de către pacient și familie.

materiale suplimentare