diagnosticul diferențial al durerilor de cap cronice zilnice: o abordare bazată pe algoritmi

practic, la un pacient la care am exclus, fie prin istoric clinic, fie prin investigații adecvate, sindroamele secundare de cefalee, următorul pas este împărțirea durerilor de cap primare în funcție de frecvența medie lunară a atacurilor. Procedând astfel, împărțim pacienții în cei cu frecvență mică până la moderată (<15 zile de cefalee pe lună) sau cei cu frecvență ridicată (15 zile de cefalee pe lună). În al doilea rând, pe baza duratei medii a unui atac tipic de cefalee netratat, clasificăm în continuare sindromul cefaleei ca fiind de scurtă durată (<4 ore pe zi) sau de lungă durată (4 ore) .

algoritm pentru clasificarea durerilor de cap primare pe baza frecvenței și duratei

durerile de cap cronice zilnice de durată mai scurtă (Fig. 3)

după cum sa discutat anterior, durerile de cap care se întâmplă mai mult de 15 zile pe lună, pentru mai puțin de 4 ore pe zi, nu sunt de obicei denumite CDHs. Acestea aparțin unui grup numit cefalalgii autonome trigeminale (Tac) . TAC-urile includ cefaleea cluster episodică și cronică, hemicrania paroxistică episodică și cronică, cefaleea neuralgiformă unilaterală scurtă cu sindromul de injecție și rupere conjunctivală (SUNCT) și cefaleea hipnică.

dureri de cap de scurtă durată

TAC – urile se caracterizează prin durere unilaterală în distribuția trigeminală, cu trăsături autonome ipsilaterale. Cea mai frecventă tulburare din această familie este cefaleea cluster (CH). Durerea CH este descrisă în mod diferit ca fiind ascuțită, plictisitoare, găurită, asemănătoare cuțitului, piercing sau înjunghiere, spre deosebire de durerea pulsantă a migrenei. De obicei, atinge vârfurile în 10-15 minute, dar rămâne extraordinar de intens pentru o medie de 1 oră într-un interval de durată de 15-180 minute. În timpul acestei dureri, pacienților le este greu să stea nemișcați, prezentând adesea agitație și neliniște marcate, iar trăsăturile autonome sunt de obicei evidente. După un atac, pacientul rămâne epuizat de ceva timp .

ca și CH, hemicraniile paroxistice se caracterizează prin atacuri unilaterale de durere trigeminală și trăsături autonome. Spre deosebire de CH, hemicraniile paroxistice au trei caracteristici principale: (1) mai frecvente (mai mult de cinci pe zi); (2) durată scurtă (2-30 min); și (3) Răspuns absolut la dozele terapeutice de indometacin. Sunt rare .

a treia TAC, SUNCT, este o durere de cap primară foarte rară. Criteriile de diagnostic necesită cel puțin 20 de atacuri de înaltă frecvență (3-200 pe zi) de durere unilaterală orbitală, supraorbitală sau temporală sau pulsantă, care durează 5-240 s și însoțite de injecție conjunctivală ipsilaterală și lacrimare. Atacurile sunt caracteristice dramatice, cu durere moderată severă care atinge un maxim de intensitate în decurs de 3 s și rupere proeminentă .

cefaleea Hipnică este o tulburare primară de cefalee a vârstnicilor, caracterizată prin atacuri de scurtă durată (de obicei 30 de minute) de dureri de cap nocturne care trezesc pacientul la o oră constantă în fiecare noapte, în multe cazuri în mai multe nopți decât nu. Nu se întâmplă în afara somnului. Cefaleea hipnică este de obicei bilaterală (deși unilateralitatea nu exclude diagnosticul) și, de obicei, ușoară până la moderată, foarte diferită de durerea intensă orbitală sau periorbitală unilaterală a durerii de cap cluster. Caracteristicile autonome sunt absente .

dureri de cap cronice zilnice de lungă durată (Fig. 4)

există patru CDHs de lungă durată, care sunt discutate aici. Conform criteriilor S – L, toate subtipurile sunt împărțite în cu sau fără utilizarea excesivă a medicamentelor. Conform celei de-a doua ediții a Clasificării Internaționale a tulburărilor de cefalee (ICHD-2), un CDH cu utilizare excesivă a medicamentelor ar trebui clasificat ca cefalee de utilizare excesivă a medicamentelor (ms) indiferent de fenotip. Prin urmare, în secțiunea următoare descriem mai întâi cele patru subtipuri ale CDH și apoi descriem separat ms.

CDHs de lungă durată

migrenă cronică ronică sau transformată

termenii migrenă cronică (CM) și migrenă transformată (TM) sunt frecvent utilizați în mod interschimbabil, deși de la publicarea ICHD-2 acest lucru nu mai este adecvat . Deși cele două sunt legate, ele sunt entități clinice diferite cu definiții specifice.

pacienții cu MT/CM au de obicei un istoric trecut de migrenă. Este mai frecvent la femeile cu antecedente de migrenă fără aură. Subiecții raportează de obicei un proces de transformare de-a lungul lunilor sau anilor și, pe măsură ce durerea de cap crește în frecvență, simptomele asociate devin mai puțin severe și frecvente. Procesul de transformare se termină frecvent într-un model de cefalee zilnică sau aproape zilnică, care seamănă cu cefaleea cronică de tip tensiune, cu unele atacuri de migrenă completă suprapuse . În contextul clinic, transformarea migrenei este cel mai adesea legată de utilizarea excesivă a medicamentelor acute, dar transformarea poate să apară fără utilizarea excesivă. În populația mai generală, majoritatea cazurilor de MT nu sunt legate de consumul excesiv de medicamente . În aceste cazuri pot fi implicați mai mulți factori de risc.

criteriile S-L identifică trei legături potențiale cu migrena în Mt: (a) un istoric anterior al migrenei definite de ICHD; (b) o perioadă de frecvență a cefaleei în creștere; și (C) atacuri suprapuse concurente de migrenă care îndeplinesc criteriile IHS. TM este subdivizat în cu sau fără utilizarea excesivă a medicamentelor. Dacă migrena frecventă se dezvoltă de novo la un subiect anterior fără dureri de cap, diagnosticul este o nouă durere de cap persistentă zilnică conform criteriilor S-L.

criteriile ICHD-2 pentru CM au necesitat inițial 15 sau mai multe zile de migrenă pe lună , dar aceste criterii s-au dovedit a fi prea restrictive pentru practica clinică și cercetare . În consecință, criteriile ICHD-2 pentru CM (ICHD-2R) au fost revizuite recent în apendicele clasificării (Tabelul 3) . CM-R este acum definit de CDH plus 8 sau mai multe zile de migrenă, după cum reiese din durerile de cap care îndeplinesc criteriile ICHD-2 pentru migrenă fără aură sau cefalee cu răspuns la tratamentul acut cu un medicament specific migrenei (compus triptan sau ergotamină). După cum sa menționat anterior, în cazul în care subiecții sunt overusing medicamente acute acestea ar trebui să fie clasificate ca având ms .

un studiu recent a comparat criteriile pentru CM-R și TM într-o clinică de specialitate pentru dureri de cap. Din 158 de pacienți cu MT, doar 5,6% au îndeplinit criteriile vechi ICHD-2 pentru CM. Conform ICHD-2R, un total de 92,4% a îndeplinit criteriile revizuite pentru CM (p<0,001 vs. ICHD-2), ceea ce reprezintă o îmbunătățire semnificativă. Subiecții cu MT și utilizarea excesivă a medicamentelor ar trebui clasificați ca MS (Tabelul 4) și nu CM+, conform ICHD-2R. cu toate acestea, același studiu a evaluat proporția celor care au avut 8 zile de migrenă pe lună. Dintre cei 399 de indivizi cu TM+, doar 10,2% ar putea fi clasificați ca CM+ în ICHD-2. Cu toate acestea, majoritatea (349, 86,9%) au avut 8 zile de migrenă pe lună și au putut fi clasificate ca MS și CM probabil în ICHD-2R (p<0,001 vs.ICHD-2). Studiul a concluzionat că noile criterii pentru CM abordează majoritatea criticilor față de ICHD-2 și ar trebui adoptate în practica clinică și cercetare. În populația în care utilizarea medicamentelor specifice pentru migrenă acută este mai puțin frecventă, acordul dintre ICHD-2R CM și TM poate fi mai puțin robust .

CM / TM la adolescenți și adulți

există diferențe în ceea ce privește prezentarea clinică a TM la adolescenți și adulți. Majoritatea adulților cu MT au mai puțin de 15 zile de migrenă completă pe lună și mai multe zile de cefalee asemănătoare durerii de cap de tip tensiune decât de migrenă. În schimb, TM la adolescenți este plină de atacuri de migrenă. Utilizarea excesivă a medicamentelor este mai frecventă la adulți (84,0%) decât la adolescenți (58,9%) .

fenotipul CM/TM se modifică în timp

într-un studiu recent pe 402 subiecți cu TM, proporția atacurilor de migrenă a scăzut odată cu vârsta (cu o creștere proporțională a atacurilor de cefalee de tip tensiune), de la 71% sub vârsta de 30 de ani la 22% la vârsta de 60 de ani sau mai mult. A fost mai mare la cei cu un interval mai scurt de la debutul migrenei până la debutul CDH (mai puțin de 5 ani, p=0,003) și la cei cu un debut mai recent de CDH (mai puțin de 6 ani, p<0,0001). Aceste constatări sugerează că CM (15 sau mai multe zile de migrenă pe lună) este prima etapă a cronicității migrenei la majoritatea pacienților. Ulterior, frecvența atacurilor de migrenă clar tăiate scade. Astfel, CM poate fi privit ca etapa anterioară a MT și ambele sunt etape evolutive diferite ale unui proces migrenos cronic .

conceptul că la începutul procesului de transformare cele mai multe zile de cefalee îndeplinesc criteriile pentru migrenă și, pe măsură ce boala evoluează, atacurile de cefalee devin mai puțin tipice, a fost susținut și de un studiu la adolescenți, în care cei cu CDH cu debut recent au fost mult mai predispuși să aibă 15 sau mai multe zile de migrenă pe lună (74,5% față de 25,8%, p < 0,001) .

deoarece fenotipul CM/TM se modifică în timp, CM este frecvent diagnosticat greșit ca CTTH.

cefaleea cronică de tip tensiune

CTTH reprezintă jumătate din cazurile de CDH găsite în studiile populaționale, dar doar o mică parte din cele găsite în clinicile de specialitate . Este singurul CDH pe care ICHD-I l-am considerat un singur diagnostic. Criteriile au rămas puțin modificate în ICHD-II.în ciuda faptului că criteriile ICHD-I și ICHD-II disting între episodic și CTTH, ultimul tip de cefalee rămâne surprinzător de slab studiat. Acest lucru poate fi explicat parțial prin confuzia dintre CTTH și TM cu o frecvență scăzută a atacurilor de migrenă suprapuse.

prevalența CTTH este semnificativ mai mică decât cea a cefaleei episodice de tip tensiune (etth), cea mai răspândită tulburare primară de cefalee. Estimările sale de prevalență de 1 an variază de la 1,7% la 2,2% . Preponderența feminină a CTTH este mai mare decât cea a ETTH, dar mai mică decât cea a migrenei. În SUA, prevalența CTTH a fost raportată a fi de 2,8 la femei și de 1,4 la bărbați, cu un raport general de prevalență de gen de 2,0. Prevalența CTTH crește odată cu vârsta .

caracteristicile distinctive ale durerii CTTH sunt localizarea bilaterală, calitatea nepulsantă, intensitatea ușoară până la moderată și lipsa agravării prin activitatea fizică de rutină. Durerea este neînsoțită de greață, deși doar una dintre fotofobie sau fonofobie nu exclude diagnosticul. Cu alte cuvinte, CTTH este definit de ceea ce nu este (adică migrenă) .

criteriile S-L rezervă diagnosticul CTTH dacă CDH se dezvoltă brusc (de novo). Se deduce că acest lucru este valabil și în criteriile ICHD-II, deși această caracteristică a evoluției este descrisă în note, dar nu face parte din criteriile formale.

Noua durere de cap persistentă zilnică

CDH poate începe fără o istorie de evoluție de la cefaleea episodică. NDPH se caracterizează prin debutul relativ brusc al unui CDH primar neîncetat; adică, un pacient fără sindrom de cefalee anterior dezvoltă un CDH care nu remite. Amintirea pacientului despre circumstanțele, locul și data la care a început durerea de cap este o caracteristică patognomonică. Este noul debut al acestei dureri de cap zilnice primare care este cea mai importantă caracteristică . Caracteristicile clinice ale durerii nu sunt luate în considerare în stabilirea diagnosticului, ceea ce necesită pur și simplu absența istoricului evoluției de la migrenă sau ETTH . ICHD-II se adresează NDPH ca un singur diagnostic la cei cu un CDH cu debut nou, care seamănă cu CTTH. Un CDH cu debut nou, cu caracteristici migrenoase, nu poate fi clasificat ca NDPH în conformitate cu criteriile ICHD-II, în timp ce clasificarea S-L permite acest diagnostic la pacienții cu caracteristici de cefalee ale migrenei sau ETTH dacă tulburarea apare brusc.

Hemicrania continua

HC este probabil cea mai frecventă durere de cap primară nerecunoscută. HC este o durere cronică, unilaterală, frecvent confundată cu MT . Ambele tulburări sunt caracterizate de durere unilaterală cronică cu exacerbări dureroase suprapuse. În HC, exacerbările dureroase sunt adesea asociate cu caracteristici autonome ipsilaterale, cum ar fi injecția conjunctivală, lacrimarea și ptoza. În TM, exacerbările sunt mai frecvent însoțite de greață, fotofobie și fonofobie. În plus, pacienții cu HC, de obicei, nu au antecedente de migrenă episodică. În TM, atacurile cresc în frecvență în timp. Dacă durerile de cap sunt de lungă durată, pacientul poate să nu-și amintească cum au început. Deși durerea fluctuează în HC, nu are de obicei modelul de exacerbări de dimineață și de sfârșit de dozare tipic pentru MT. Este recomandabil să oferiți pacienților cu CDH unilateral un studiu terapeutic cu indometacin înainte de altă intervenție (doze de până la 225 mg/zi timp de trei până la patru zile).

medicație cefalee excesivă

ICHD-II clasifică MS la capitolul 8 (cefalee atribuită unei substanțe sau retragerea acesteia), sub subiectul 8.2 (ms). MS este împărțit în șapte grupuri, plus un subiect suplimentar pentru MS probabil . Criteriile de diagnostic și cantitatea critică de consum de medicamente sunt afișate în tabelul 4. Conform ICHD-II, un diagnostic de MS este stabilit practic atunci când sunt îndeplinite două situații: 1. Consumul de medicamente acute depășește o doză critică; 2. Există un CDH.

deși criteriile tradiționale au necesitat demonstrarea îmbunătățirii după detoxifiere, criteriile revizuite pentru MS nu. Este nevoie doar de un CDH și utilizarea excesivă a medicamentelor. În plus, ICHD-II nu sugerează că ancheta subsidiară este necesară în toate cazurile, dar impune ca, cel puțin din punct de vedere clinic, furnizorul să excludă alte tulburări secundare decât utilizarea excesivă a medicamentelor.