rezumat
un bărbat în vârstă de 79 de ani a fost internat la spital pentru exacerbarea acută a insuficienței cardiace. Pacientul a avut antecedente de fibrilație atrială și a fost planificat pentru cardioversie. Ecocardiograma transesofagiană preprocedură (TEE) a evidențiat un tromb mobil multilobulat mare în apendicele atriului stâng. Pacientul a refuzat terapia cu warfarină și, în schimb, a ales să ia rivaroxaban. La urmărirea în ambulatoriu, 3 luni mai târziu, nu s-a apreciat Niciun tromb vizibil la TEE repetat. Acest caz demonstrează rezolvarea cu succes a trombilor de apendice atriale stângi și atriale stângi cu utilizarea rivaroxaban. În prezent, sunt disponibile date limitate care să susțină utilizarea rivaroxaban pentru tratamentul trombilor intracardiaci. Acest caz evidențiază necesitatea unor studii suplimentare pentru a investiga rezultatele și eficiența relativă a utilizării anticoagulantelor orale directe (Doac) în Liza trombului intracardiac. Beneficiile DOACs în comparație cu standardul terapiei ar putea crește complianța pacientului, reduce durata șederii și îmbunătăți eficacitatea tratamentului.
1. Introducere
fibrilația atrială este o problemă globală în continuă creștere, cu aproximativ 2,7-6,1 milioane afectate în Statele Unite și aproximativ 33,5 milioane afectate la nivel mondial . Anomaliile atriului stâng, cum ar fi atriul stâng dilatat și fluxul sanguin redus al atriului stâng și/sau al apendicelui atrial stâng, sunt factori de risc independenți pentru dezvoltarea tromboembolismului . Pentru a estima riscul minim anual al unui eveniment tromboembolic la acești pacienți, folosim instrumentul de scor CHA2DS2-VASc. Terapia anticoagulantă ajută la atenuarea riscurilor evenimentelor tromboembolice și în special în cazurile de fibrilație atrială nonvalvulară (NVAF) . În cazurile de tromb atrial stâng sau apendice atrial stâng (LA/LAA), ghidurile actuale recomandă terapia cu antagonist al vitaminei K (VKA). Aici, descriem o rezoluție reușită a trombului de apendice atrial stâng și atrial stâng cu utilizarea rivaroxaban.
2. Raport de caz
un bărbat în vârstă de 79 de ani cu antecedente medicale de hipertensiune arterială, fibrilație atrială (CHA2DS2-VASc , numai pe aspirină), diabet zaharat de tip 2 și leiomiosarcom de extremitate inferioară dreaptă cu limfedem al membrului afectat tratat cu rezecție chirurgicală și radioterapie prezentat secției de urgență cu dispnee de efort, agravarea edemului extremităților inferioare și creștere în greutate. La sosire semnele vitale arată tensiunea arterială 140/95, ritmul cardiac 80 și SpO2 98. Examenul fizic a fost remarcabil pentru bătăile neregulate ale inimii, scăderea sunetelor pulmonare bilaterale și edemul bilateral de gradul 3+ extremitatea inferioară până la sacrum. Electrocardiograma (EKG) a arătat fibrilație atrială cu bloc nou de ramură stângă (LBBB) (Figura 1). Analiza de laborator a fost semnificativă pentru peptida natriuretică a creierului (BNP) 2.233 pg/ml, troponina 0,38 ng/ml și D-dimerul 1,81 mg/l. în caz contrar, el a avut un panou metabolic de bază normal (BMP) și un număr complet de sânge (CBC). Radiografia toracică (CXR) și tomografia computerizată (CT) a toracelui au arătat cardiomegalie și revărsat pleural moderat în câmpurile pulmonare bilaterale (Figura 2).
(a)
(b)
(a)
(b)
ecocardiograma transtoracică (TTE) a arătat fracție de ejecție a ventriculului stâng de 20% și hipokineză globală severă. Angiograma coronariană a relevat o boală coronariană minimă. Pacientul a fost diagnosticat cu cardiomiopatie nonischemică și a fost tratat cu lisinopril, metoprolol, spironolactonă, diuretice și enoxaparină. În ciuda managementului medical, el a rămas în fibrilație atrială pentru care a fost programat pentru restaurarea ritmului cu ecocardiogramă transesofagiană- (TEE-) cardioversie DC ghidată (DCCV). TEE a relevat un tromb mobil multilobulat mare în apendicele atriului stâng, iar materialul echogenic neregulat Sesil atașat la peretele atriului stâng a fost vizualizat (Figura 3(a)). În consecință, cardioversia a fost întreruptă. Pacientul a refuzat anticoagularea cu terapia cu Coumadin și, în schimb, a optat pentru rivaroxaban, conștient de riscurile de eșec al anticoagulării sau de evenimente adverse, deoarece nu ar urma tratamentul standard. Pacientul a fost externat cu tratament orientativ pentru boala coronariană și insuficiența cardiacă, precum și rivaroxaban 20 mg pe zi. La urmărirea ulterioară în ambulatoriu, trei luni mai târziu, repetarea TEE nu a arătat niciun tromb vizibil (figura 3(b)). Nu s-au observat dovezi ale evenimentelor tromboembolice clinice între întâlnirile inițiale și cele de urmărire.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Discuție
standardul terapiei pentru profilaxia AVC în stabilirea trombului LA/LAA/intracardiac la pacienții cu NVAF este anticoagularea orală antagonistă a vitaminei K (VKA); cu toate acestea, există date limitate privind utilizarea și rezultatele clinice ale inhibitorilor direcți de trombină (Doac) pentru trombii diagnosticați în LA/LAA. Studiul ROCKET-AF a evaluat tratamentul fibrilației atriale nonvalvulare (NVAF) cu inhibitorul direct al factorului Xa oral (rivaroxaban) comparativ cu warfarina. Rivaroxaban a fost neinferior warfarinei în prevenirea accidentului vascular cerebral sau a emboliei sistemice la pacienții cu FNV . Printre pacienții excluși au fost cei cu stenoză de valvă mitrală, valve protetice și trombus ventricular stâng; cu toate acestea, nu există nicio mențiune specifică privind includerea sau excluderea trombului LA/LAA. Anchetatorii au comentat că pacienții din grupul cu warfarină se aflau în intervalul INR terapeutic, în medie 55% din timp .
conform ghidului practic al Asociației Europene a ritmului cardiac din 2018 privind utilizarea anticoagulantelor orale antagoniste nonvitaminei K la pacienții cu fibrilație atrială , la pacienții cu durată de oră atrială (sau necunoscută) cu tee negativ pentru trombi, inițierea Doac poate fi luată în considerare cu cel puțin o singură DOAC cu ore înainte de cardioversia electrică sau farmacologică. În caz contrar, o strategie alternativă ar fi inițierea terapiei DOAC cu cel puțin 3 săptămâni înainte de cardioversie. După cardioversie, anticoagularea orală continuă este obligatorie timp de cel puțin încă 4 săptămâni, indiferent de scorul CHA2DS2-VASc . Un studiu prospectiv multicentric deschis realizat de Lip și colab. (Studiul X-TRA) a explorat utilizarea anticoagulării orale antagoniste a vitaminei K pentru tratamentul fibrilației/flutterului atrial nevalvular cu trombi la/LAA documentați pe TEE . Aceasta s-a bazat pe registrul Af al cheagurilor din 2015, care, cu un total de 156 de dimensiuni ale eșantioanelor în populația ITT din 23 de instituții din 7 țări europene, constatările din X-TRA au arătat că rezolvarea sau reducerea trombului după tratamentul cu rivaroxaban a fost evidentă și în concordanță cu rezoluția trombilor LA/LAA cu terapia VKA, sugerând că rivaroxaban poate fi o opțiune potențială de tratament pentru trombii LA/LAA la pacienții cu NVAF sau flutter atrial .
warfarina inhibă sinteza hepatică a factorilor de coagulare dependenți de vitamina K prin prevenirea extinderii trombilor existenți și a trombozei de novo . Limitările pentru utilizarea warfarinei în rândul pacienților cardiaci care necesită terapie anticoagulantă includ un interval terapeutic îngust, interacțiuni alimentare și Medicamentoase și farmacocinetică imprevizibilă care necesită controale regulate și frecvente ale raportului internațional normalizat (INR). Eșecul anticoagulării adecvate poate duce la progresia tromboembolismului, hemoragiei, internărilor repetate în spital, necesitând proceduri mai invazive, cum ar fi plasarea unui dispozitiv de închidere a apendicelui atrial stâng, creșterea costurilor și creșterea riscurilor de morbiditate și mortalitate .
Rivaroxaban este aprobat pentru reducerea riscului de accident vascular cerebral pentru PROFILAXELE NVAF, tromboembolismul venos primar și secundar (TEV) și tratamentul TEV; cu toate acestea, s-au raportat date și literatură limitate pentru a stabili utilizarea sau eficacitatea DOACs asupra trombului intracardiac stâng stabilit și rezultatele acestuia. Acest caz demonstrează rezolvarea cu succes a trombilor LA/LAA pe terapia DOAC, în special rivaroxaban. Dacă suficiente date clinice susțin eficacitatea relativă a DOAC în Liza trombului LA/LAA/intracardiac, beneficiile DOAC în comparație cu standardul terapiei ar putea crește complianța pacientului, reduce durata șederii și îmbunătățește eficacitatea tratamentului.
4. Concluzie
în prezent, există date limitate privind DOACs sau inhibitorii factorului Xa în cazurile de trombi intracardiaci diagnosticați cu atriu stâng/apendice atrial stâng/intracardiac. În mod ideal, un studiu clinic randomizat bine conceput pentru a furniza date și îndrumări semnificative cu privire la utilizarea Doac-urilor pentru astfel de cazuri.
conflicte de interese
autorii declară că nu au conflicte de interese.