Secvențierea IGHV și TP53: utilitate clinică în leucemia limfocitară cronică (CLL)

de către MCL Educație * August 12, 2019

distribuie asta:

expiră: August 12, 2022

prezentator

Curtis Hanson, MD., este ofițer Medical șef la laboratoarele Clinicii Mayo și deține gradul academic de profesor de Medicină și patologie de laborator.

întrebări?

Contactați-Ne: [email protected].

transcriere și referințe

Introducere

bună, sunt Matt Binnicker, directorul virologiei clinice și vicepreședinte de practică în departamentul de Medicină de laborator și patologie de la Clinica Mayo. În subiectul fierbinte din această lună, Dr. Curt Hanson va discuta despre utilizarea markerilor prognostici pe bază de laborator la pacienții cu leucemie limfocitară cronică sau LLC. El va sublinia importanța analizelor moleculare pentru secvențierea IGHV și TP53 la acești pacienți. Sper să vă placă subiectul fierbinte din această lună și vreau să vă mulțumesc personal pentru că ați permis Clinicii Mayo posibilitatea de a fi partener în îngrijirea sănătății pacientului.

vă mulțumesc pentru această introducere, Mat. Ca Dr. Binnicker menționat, voi vorbi astăzi despre rolul secvențierii imunoglobulinei variabile cu lanț greu (IGHV) și secvențierea TP53 în evaluarea pacienților cu leucemie limfocitară cronică (CLL).

dezvăluiri

nu am dezvăluiri.

schița de astăzi

obiectivele noastre de astăzi sunt, în primul rând, înțelegerea utilizării markerilor prognostici la pacienții cu LLC; în al doilea rând, Evidențierea importanței analizelor moleculare pentru secvențierea IGHV și TP53 la pacienții cu LLC; în al treilea rând, pentru a înțelege modul în care analiza mutației IGHV oferă informații prognostice în LLC și poate ajuta la informarea clinicienilor cu privire la posibilele decizii de tratament; și, în cele din urmă, recunoscând că mutațiile TP53 identificate prin studiile de secvențiere sunt asociate cu rezultate slabe, deoarece acești pacienți sunt mai susceptibili de a fi rezistenți la regimurile terapeutice standard.

scurtă trecere în revistă a CLL

deci, să începem cu o scurtă trecere în revistă a CLL. LLC este un neoplasm al celulelor B mature mici și este cea mai frecventă leucemie diagnosticată la adulți. Vârsta medie la diagnostic este de aproximativ 70 de ani. Aproximativ 10% din cazuri apar la pacienții cu vârsta sub 55 de ani, iar rata de supraviețuire de 5 ani este destul de bună la peste 80%. Cursul său clinic, cu toate acestea, va varia foarte mult de la a fi indolent și lent progresiv la un curs mai progresiv care necesită tratament agresiv. Această variație a cursului clinic a determinat dezvoltarea markerilor prognostici și a noilor protocoale de tratament în LLC, scopul final fiind identificarea celor care au nevoie de o abordare terapeutică mai agresivă față de cei în care o abordare hands-off este cea mai bună. Acesta este motivul pentru care diferiți markeri prognostici au fost dezvoltați de-a lungul timpului în LLC. Acestea au inclus sisteme clinice de stadializare, markeri serici, markeri imunofenotipici și anomalii genetice. La fel de importante, terapiile pentru boala progresivă în LLC s-au extins rapid, cu îmbunătățiri semnificative ale supraviețuirii globale.

markeri prognostici CLL: pe bază de flux

în timp ce markerii prognostici inițiali au fost procesele bazate pe etape Rai și Binet, următorii markeri au fost toți pe bază de flux. Cei mai mulți dintre noi sunt familiarizați cu CD38 și ZAP70, deoarece au fost markerii prognostici suplimentari în CLL. Din păcate, niciunul nu s-a ridicat ca marker independent de-a lungul timpului, ambii având o discordanță de până la 30% în comparație cu starea mutației IGHV. Deci, în concluzie, CD38 și ZAP70 nu pot fi utilizate ca înlocuitor pentru starea mutației IGHV în determinarea prognosticului și, într-adevăr, am întrerupt efectuarea testelor pentru pacienții de aici de la Clinica Mayo. Vreau să menționez un alt marker bazat pe flux, CD49d. dintre toți markerii de flux, acesta este cel care poate avea un rol prognostic. Cu toate acestea, în prezent nu face parte din indicele internațional de prognostic despre care voi vorbi mai târziu.

markeri prognostici CLL: peștii

cei mai mulți sunt conștienți de rolul pe care îl joacă hibridizarea fluorescentă in situ (pește) în prognosticul LLC. Este important să ne dăm seama că markerii de pește nu sunt diagnosticarea LLC, deoarece aceste anomalii pot fi găsite în alte tulburări de celule B de grad scăzut. În LLC, 13Q – este cu siguranță asociat cu un prognostic bun, trisomia 12 este de obicei asociată cu un prognostic intermediar, 11q – este asociată cu un prognostic slab și, în cele din urmă, 17p-sau ștergerea P53 este asociată cu un prognostic foarte slab. Are o incidență relativ scăzută la diagnostic, dar o incidență mult mai mare după tratamentul cu fludarabină.

markeri prognostici CLL: IGHV

în continuare, vreau să vorbesc despre regiunea variabilă a lanțului greu de imunoglobulină sau IGHV. Există în primul rând două rezultate posibile cu acest test. Primul este ighv nemutatizat, care este definit ca secvența de lanț greu de imunoglobulină din LLC având o diferență mai mică de 2% în secvențele perechilor de baze în comparație cu o secvență de linie germinală de referință. Un statut nemutatizat este asociat cu un prognostic mai slab, iar aproximativ 40% din toate CLLs vor fi nemutate la diagnostic. Acest lucru este în contrast cu ighv mutant, care este definit ca secvența CLL având o diferență mai mare sau egală cu acea diferență de 2% față de secvența lanțului greu germinal. Acest statut este asociat cu un prognostic clinic mult mai bun. Vă rugăm să rețineți diferența semnificativă în supraviețuirea globală între aceste două categorii. Deci, IGHV are o asociere clară cu supraviețuirea mediană a pacienților cu LLC și, ca atare, este acum utilizată pentru a ajuta clinicienii cu decizii de tratament și pentru a identifica pacienții care pot beneficia de terapii moderne, cum ar fi inhibitorii BTK, cum ar fi ibrutinib.

markeri prognostici CLL: TP53

de asemenea, este important să fim conștienți de rolul secvențierii TP53 pentru mutații punctuale în LLC, care este înrudită, dar separată de pește pentru 17P-. Cei doi au o incidență similară la diagnostic și tratament post-fludarabină, dar important de știut este că se pot avea mutații punctuale în timp ce nu au o anomalie a peștilor și invers. Prin urmare, este esențial ca ambele teste să fie făcute. Ambele sunt asociate cu rezultate slabe, iar pacienții pot fi relativ rezistenți la regimurile standard de chimioterapie și chemoimunoterapie. Acestea se descurcă mult mai bine atunci când sunt tratate cu inhibitori de molecule mici de BTK, cum ar fi fosfatidilinozitol 3-kinază sau BCL2. Venetoclax este un exemplu de inhibitor BCL2 utilizat astăzi. Astfel, evaluarea atât a 17P-de către FISH, cât și a TP53 prin secvențiere are valoare prognostică și poate ajuta la ghidarea deciziilor terapeutice în practica de rutină.

aplicarea tipică a „riscului” la un pacient cu LLC

acest diapozitiv următor trece prin procesul pas cu pas a ceea ce fac clinicienii noștri atunci când aplică riscul deciziilor clinice la pacienții cu LLC. În primul rând, evaluarea inițială a riscului se bazează pe starea mutației FISH și IGHV. Riscul mai mic, după cum puteți vedea, ar fi starea mutantă cu testul FISH cu risc scăzut, iar inversul fiind adevărat pentru identificarea acelor pacienți cu risc mai mare. Pentru acei pacienți cu risc scăzut, tratamentul tradițional ar fi cu chemoimunoterapie. Dacă există intoleranță la tratament sau progresie a bolii sau pentru acei pacienți cu risc mai mare, utilizarea unui inhibitor BTK, cum ar fi ibrutinib, ar fi luată în considerare cu fermitate. Apoi, tratamentul ar trece la ceilalți inhibitori cu molecule mici dacă un pacient are progresia bolii cu ibrutinib.

Indicele de Prognostic internațional (CLL-IPI): studiu

unul dintre cele mai bune și mai cuprinzătoare studii pe care le-am văzut în LLC a condus la dezvoltarea indicelui de Prognostic internațional (CLL-IPI). Acest studiu a analizat peste 3.400 de pacienți tratați na, ca parte a unui studiu internațional. A existat o validare externă folosind peste 800 de pacienți cu LLC de la Clinica Mayo și s-a ajuns la faptul că erau doar cinci parametri necesari pentru a stratifica acești pacienți în patru grupuri de risc. Aceste grupuri s-au separat în mod clar pe baza rezultatelor și a timpului până la tratament. Astfel, CLL-IPI a dus la îmbunătățirea stadiului clinic, ceea ce la rândul său ne – a permis să testăm mai bine noile terapii în aceste grupuri cu risc ridicat și foarte ridicat.

IGHV și TP53 recomandate de IWCLL

aceste orientări, care au fost actualizate în 2018, sunt rezumate în acest tabel. Puteți vedea testele recomandate atât la diagnostic, cât și la pre-tratament. Este important să subliniem recomandarea ca testele de mutație TP53 și IGHV să fie efectuate înainte de tratarea pacienților cu LLC.

rezumat CLL-IPI

iată un rezumat al sistemului de clasificare a riscurilor CLL-IPI. Este un sistem de notare ponderat bazat pe cinci factori de risc cu P53 având cel mai mare scor de 4. IGHV și beta-2-microglobulina serică au 2 puncte, iar stadiul clinic și vârsta au 1. Deci, puteți vedea că scorul prognostic poate rula oriunde de la 0 la 10. Grupul cu risc foarte ridicat este identificat ca având un scor de la 7 la 10 și, dacă vă uitați atent la numere, puteți vedea că singura modalitate de a ajunge la acel grup cu risc foarte ridicat este de a avea o anomalie a P53 fie prin mutație punctuală, fie prin starea peștilor. Cel mai probabil Mod de a ajunge la un grup cu risc ridicat este să aveți anomalii ale IGHV și/sau beta-2-microglobulinei. Astfel, tema recurentă de astăzi—importanța studiilor moleculare IGHV și TP53 la pacienții noștri LLC.

CLL-IPI și supraviețuirea globală

această curbă de supraviețuire Kaplan-Meier din cohorta Mayo arată în mod clar diferențele distincte în supraviețuirea globală între diferitele categorii de risc CLL-IPI. Grupul cu risc foarte ridicat are o supraviețuire de 3 ani pentru 50% din populație, în timp ce grupul cu risc scăzut nu a atins nici măcar acest prag după o urmărire de 13 ani.

aplicarea simplistă a CLL-IPI

Deci, cum se aplică acest lucru în îngrijirea reală a pacientului LLC? Acest diapozitiv prezintă o aplicare foarte simplistă a CLL-IPI în practica clinică. În primul rând, cu siguranță nu recomand acest lucru ca dogmă în tratamentul clinic, dar cel puțin vă oferă o idee despre modul în care aceste grupuri de risc ar putea fi aplicate clinic. Pentru grupul cu risc scăzut, tratamentul clasic al LLC este practic „așteptați și urmăriți”, deoarece acești pacienți au o probabilitate foarte mică de progresie a bolii. Grupul intermediar trebuie de obicei urmărit mai îndeaproape, dar de obicei acești pacienți nu au nevoie de tratament decât dacă devin simptomatici. Următoarele două grupuri, riscul ridicat și foarte ridicat, necesită de obicei tratament. Grupul cu risc foarte ridicat, care ar avea o anomalie TP53, poate fi tratat ca parte a unui protocol experimental, deoarece chimioterapia tipică sau chemoimunoterapia nu poate fi cea mai bună opțiune.

rezumat

în rezumat, cunoștințele noastre despre LLC continuă să crească. Odată cu apariția tehnologiilor moleculare, este atât de important ca testele corecte să fie comandate în față la pacienții cu LLC. În lumea de astăzi, este mai mult decât să faci citometrie în flux și să faci diagnosticul. Trebuie să fim siguri că testele de prognostic corecte sunt comandate la acești pacienți. Sperăm că v-am prezentat CLL-IPI ca o modalitate relativ simplă, dar elegantă, de a stratifica pacienții în grupuri de prognostic adecvate. Știm că testarea peștilor este bine stabilită și înțeleasă, dar trebuie să ne dăm seama de importanța pe care o are analiza mutației IGHV în furnizarea de informații prognostice critice și cum poate ajuta la informarea clinicienilor cu privire la deciziile de tratament. Și, în cele din urmă, mutațiile identificate prin studiile de secvențiere TP53 sunt asociate cu rezultate slabe la pacienți și pot fi rezistente la regimurile standard de chimioterapie și chemoimunoterapie.

vă mulțumesc pentru atenția acordată astăzi. Sperăm că am reușit să ofer o nouă perspectivă în înțelegerea LLC și a rolului critic pe care LABORATORII și patologii îl au în elaborarea și evaluarea acestor pacienți.

resurse suplimentare

webinar CAP Today: Utilitatea clinică IGHV în LLC și practicile de testare preferate

MCL Educație

acest post a fost dezvoltat de către echipa noastră de educație și publicații tehnice.