El Problema
El síndrome del espacio cuadrangular (QSS) o Síndrome del espacio cuadrilátero es una neuropatía compresiva del nervio axilar (AN) y/o de la arteria humeral circunfleja posterior (PCHA) en el hombro. La causa más frecuente es una(s) banda (s) fibrosa (s) en el espacio de trabajo cuadrilátero (SQ) y/o hipertrofia muscular circundante. El QS está bordeado por los músculos teres mayor y teres menor, el eje humeral y el músculo tríceps (cabeza larga). Las venas dilatadas también pueden colocar compresión en la vía aérea.
Presentación clínica
Por lo general, los pacientes se presentarán con dolor de hombro posterior vago, especialmente en el atleta por encima de la cabeza, incluidos los lanzadores de béisbol, tenis y voleibol. Los pacientes también pueden quejarse de parestesias en una distribución no dermatomal. Generalmente, el QSS se observa en el brazo dominante y no se asocia con trauma directo.
Los pacientes pueden haber sido sometidos a procedimientos previos de hombro con dolor posterior continuado en el hombro, a menudo más inferior al portal colocado posteriormente. Los atletas que lanzan pueden describir un dolor sordo y ardiente, especialmente cuando están en la posición de amartillado tardío (abducido/girado externamente) del lanzamiento. El examen físico puede provocar sensibilidad posterior de 2-3 cm distal al sitio portal de artroscopia posterior típico. El diagnóstico diferencial incluye síndrome de salida torácica, oclusión de la arteria axilar o aneurisma, trombosis de esfuerzo, atrapamiento del nervio supraescapular, síndrome de dolor regional complejo, plexitis braquial, pinzamiento interno, déficit de rotación interna glenohumeral (GIRD), enfermedad del disco cervical y artritis glenohumeral.
Análisis de diagnóstico
Los hallazgos del examen físico incluyen sensibilidad puntual en el hombro posterior y/o debilidad por rotación / abducción externa. En la presentación tardía, puede haber algo de atrofia del músculo deltoides.
La RMN puede demostrar la denervación aislada del músculo menor de teres y/o del músculo deltoides; la angiografía y la angiografía por RMN pueden evaluar la oclusión de la PCHA; la arteriografía subclavia se realiza con el brazo primero al lado del paciente, seguido de una inyección con el brazo en abducción / rotación externa. El PCHA se puede patentar en el lado y ocluir con el brazo secuestrado / girado externamente; más recientemente, el ultrasonido Doppler (US) puede mostrar evidencia de obstrucción o estenosis significativa del PCHA con abducción/rotación externa del hombro; se deben tomar radiografías del hombro para evaluar cualquier osteofito óseo inferior que pueda afectar al AN y causar síntomas de tipo QSS. Se ha informado que un quiste paralabral que se puede ver en la resonancia magnética es una causa de QSS. Se ha informado de un osteocondroma del húmero proximal como causa de QSS confirmada por TC. La angiografía por tomografía computarizada también se utiliza para realizar pruebas diagnósticas. Una prueba de inyección de lidocaína al 1% en QSS puede ser diagnóstica si elimina el dolor posterior en el hombro; asegúrese de que no se inyecte la PCHA.
EMG se utiliza para el diagnóstico de compresión de AN en casos crónicos de QSS, aunque la AN puede no mostrar signos de denervación en casos agudos/subagudos.
El diagnóstico puede ser difícil con muchos pacientes mal diagnosticados. Si bien la afección es poco frecuente, se debe considerar para pacientes y atletas con dolor posterior en el hombro.
Manejo no quirúrgico
A los pacientes se les debe decir que la mayoría de los casos son «autolimitados» y que puede ocurrir una resolución completa con reposo. En el lanzador aéreo, el atleta debe ser «cerrado» durante al menos 6-8 semanas con una evaluación de la mecánica de lanzamiento del lanzador. A medida que los síntomas mejoran, el fortalecimiento del núcleo, el estiramiento del manguito rotador y la estabilización deben progresar. La terapia de liberación activa (ART) puede ser útil. Algunos abogan por el «descanso completo» durante al menos 6 meses.
Indicaciones para Cirugía
Síntomas persistentes mayores de 6 meses con síntomas significativos serían una indicación para exploración quirúrgica con confirmación con angiografía o arteriografía por RMN.
Técnica quirúrgica
Con el paciente en posición de decúbito lateral se realiza una incisión longitudinal de 3,5-4,0 cm sobre el hombro posterior. El aspecto posterior del deltoides está identificado y elevado. El deltoides no está separado. El cuello humeral se palpa lateralmente y se identifica la grasa que recubre los músculos teres mayor y menor y se diseca cuidadosamente el haz neurovascular. Las bandas fibrosas o adherencias que superponen la AN y la PCHA se disecan sin disección, se coloca un bucle de vasos alrededor de la AN y se libera el haz neurovascular (VN).
Examine para detectar cualquier dilatación venosa que a veces pueda comprimir la AN. Esto debe examinarse con el hombro secuestrado y girado externamente. Luego, la vena debe ligarse y atarse. La disección se ha logrado cuando un dedo se puede pasar fácilmente a través del SQ. Algunos autores abogan por la liberación parcial del músculo mayor de teres (aunque rara vez es necesario).
Perlas y Trampas de la Técnica
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Confirmar QSS con arteriografía que puede requerir la adición del hombro del paciente en abducción y rotación externa.
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Busque dilatación de la vena en el QSS.
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Elevar el deltoides posterior para identificar los músculos teres mayores y menores.
Complicaciones potenciales
Con el tratamiento no quirúrgico, el dolor y la discapacidad pueden persistir; un lanzador de béisbol puede ser incapaz de lanzar; con el tratamiento quirúrgico, puede ocurrir una lesión neurovascular; el dolor en el hombro puede persistir si el diagnóstico de QSS es incorrecto.
Rehabilitación postoperatoria
Se mantiene un cabestrillo para mayor comodidad durante 10 días, evitando la hiperabducción y la rotación externa durante las primeras 4 semanas. Realice ejercicios de péndulo inmediatamente para evitar la formación de nueva adhesión. Después de retirar el cabestrillo, comienzan los ejercicios de rango de movimiento (ROM) junto con el fortalecimiento con fisioterapia (PT).
Resultados / Evidencia en la Literatura
Cahill, B.. «QSS». J. Mano Luchando vol. 8. 1983. p 65-9. (Un estudio de 18 pacientes con 8 pacientes con QSS con alivio completo, 8 con mejoría y 2 sin mejoría. Artículo seminal que describe QSS con cuatro «signos cardinales»: dolor mal localizado en el hombro, parestesia en una distribución no dermatomal, sensibilidad puntual discreta en el espacio cuadrilátero y hallazgo de arteriograma positivo en abducción y rotación externa.)
Francel, T.. «QSS». Plast Recon Luchando vol. 87. 1991. p 911-16. (Un estudio que muestra alivio del dolor pero sin retorno funcional.)
Tubbs, R.. «Surgical anatomy of the axillary nerve within the QS». Neurocirugía J. vol. 102. 2005. p 912-914. (QSS en un lanzador de 20 años.)
McAdams, T.. «Descompresión quirúrgica del QS en atletas aéreos». AJSM. vol. 36. 2007. p 528-532. (Revisión de 4 atletas de arriba que se sometieron a descompresión exitosa para QSS. Se encontraron bandas fibrosas en 3 pacientes y dilatación venosa en un paciente.)
Lester, B.. «QSS: diagnóstico, patología y tratamiento». vol. 28. 1999. p 718-725. (Revisión de los casos de QSS en los que solo el 30% de los pacientes presentaban síntomas continuos que requerían intervención quirúrgica.)
McClelland, D.. «Un caso de QSS con afectación de la cabeza larga del tríceps». AJMSM. vol. 36. 2008. p 1615-1617. (Signos y síntomas de QSS que se presentan en la cabeza larga del tendón del tríceps con inervación del nervio axilar de la cabeza larga del tríceps en disecciones de hombro de 24/35.)
Cothran, R.. «QSS: Incidence of imaging findings in a population referred for MRI of the shoulder» (en inglés). AJR. vol. 184. 2005. p 989-992. (Este estudio sugiere que los hallazgos de resonancia magnética de atrofia menor de teres o señal anormal pueden estar presentes en hasta el 0,8% de los pacientes remitidos para resonancia magnética del hombro. El estudio sugiere que la mayoría de estos pacientes tienen otras anomalías en el hombro en la resonancia magnética, aparte de atrofia o señal anormal a los músculos deltoides o teres menores, o ambos.)
Amin, M.. «An unusual cause of the QS impingement syndrome by a bone spike» (en inglés). Skel. Rad. vol. 35. 2006. p 956-958. (Un caso reportado de QSS relacionado con una espiga ósea después de una fractura escapular antigua mal unida. La espiga ósea fue bien demostrada por tomografía computarizada multidetector. La atrofia menor de Teres fue causada por la espiga ósea de impacto en un curso prolongado e intermitente resultante de una fractura malunitada previa de la escápula.)
Apaydin, N.. «Revisión de la anatomía quirúrgica del nervio axilar y la base anatómica de su lesión iatrogénica y traumática». Luchando Radiol. Anat. vol. 32. 2010. páginas 193-201. (Una revisión de QSS y figuras anatómicas útiles que muestran los puntos de referencia del nervio axilar; la EMG es la prueba de elección para evaluar la función anormal de los teres menores y/o deltoides.)
Robinson, D.. «Ultrasonido de la PCHA». J. Med. Oncol de Radiación por Imágenes. vol. 54. 2010. p 219-23. (Se describe una nueva técnica para usarnos para identificar el PCHA. La exploración se realizó desde un abordaje posterolateral justo por encima del nivel del cuello quirúrgico.)
Resumen
El QSS, aunque es raro y generalmente «autolimitante», debe estar en el diferencial para las fuentes de dolor posterior en el hombro. Esto es especialmente cierto para el atleta que lanza por encima de la cabeza. Se debe obtener una historia clínica cuidadosa que incluya la duración de los síntomas y la posición del hombro cuando el dolor aumenta. El examen físico debe examinar si hay atrofia localizada, sensibilidad puntual y debilidad asociada. Las modalidades de imagen deben incluir resonancia magnética del hombro y angiografía por RM para examinar la oclusión arterial. También se debe obtener EMG, pero a menudo estará dentro de los límites normales. Se debe considerar la descompresión quirúrgica para la continuación de los síntomas y el fracaso del tratamiento no quirúrgico, con hallazgos quirúrgicos esperados que incluyan bandas fibrosas y posible dilatación venosa. Los resultados de la cirugía son generalmente buenos a excelentes.