Abstrakt
en 79-årig man togs in på sjukhuset för akut förvärring av hjärtsvikt. Patienten hade historia av förmaksflimmer och planerades för kardioversion. Preprocedure transesofageal ekokardiogram (TEE) avslöjade en stor multilobulerad mobil trombus i vänster atriell appendage. Patienten vägrade warfarinbehandling och valde istället att ta rivaroxaban. Vid poliklinisk uppföljning, 3 månader senare, uppskattades ingen synlig trombus på upprepad TEE. Detta fall visar framgångsrik upplösning av vänster förmak och vänster förmaks appendage trombi med användning av rivaroxaban. För närvarande finns begränsade data tillgängliga för att stödja användningen av rivaroxaban för behandling av intrakardiell trombi. Detta fall belyser behovet av ytterligare studier för att undersöka resultaten och relativ effektivitet vid användning av direkta orala antikoagulantia (DOACs) vid lys av intrakardiell trombus. Fördelarna med DOACs jämfört med behandlingsstandarden kan öka patientens efterlevnad, minska vistelsens längd och förbättra behandlingseffektiviteten.
1. Introduktion
förmaksflimmer är ett ständigt växande globalt problem, med uppskattningsvis 2,7-6,1 miljoner drabbade i USA och ungefär 33,5 miljoner drabbade över hela världen . Avvikelser i vänster förmak, såsom utvidgat vänster förmak och minskat blodflöde i vänster förmak och/eller vänster förmak, är oberoende riskfaktorer för utveckling av tromboembolism . För att uppskatta den årliga minimala risken för en tromboembolisk händelse hos dessa patienter använder vi CHA2DS2-VASc-poängverktyget. Antikoagulationsbehandling hjälper till att mildra riskerna för tromboemboliska händelser och specifikt i fall av icke-valvulär förmaksflimmer (NVAF) . I fall av trombos i vänster förmak eller vänster förmak (la/LAA) rekommenderar nuvarande riktlinjer behandling med vitamin K-antagonist (VKA). Här beskriver vi en framgångsrik upplösning av vänster förmak och vänster förmaks appendage trombus med användning av rivaroxaban.
2. Fallrapport
en 79-årig man med tidigare medicinsk historia av högt blodtryck, förmaksflimmer (CHA2DS2-VASc , endast på Aspirin), typ 2-diabetes mellitus och höger nedre extremitet leiomyosarkom med lymfödem i den drabbade lemmen behandlad med kirurgisk resektion och strålbehandling presenterad för akutavdelningen med ansträngning andnöd, försämring av ödem i nedre extremiteten och viktökning. Vid ankomsten visar vitals blodtryck 140/95, hjärtfrekvens 80 och SpO2 98. Fysisk undersökning var anmärkningsvärd för oregelbunden hjärtslag, minskade bilaterala lungljud och bilateralt grad 3+ ödem i nedre extremiteten upp till sakrummet. Elektrokardiogram (EKG) visade förmaksflimmer med nytt vänster buntgrenblock (LBBB) (Figur 1). Laboratoriearbetet var signifikant för hjärnnatriuretisk peptid (BNP) 2 233 pg/ml, troponin 0,38 ng/ml och d-dimer 1,81 mg/l. annars hade han normal grundläggande metabolisk panel (BMP) och fullständigt blodtal (CBC). Bröströntgen (CXR) och datortomografi (CT) i bröstet visade kardiomegali och måttlig pleural effusion i bilaterala lungfält (Figur 2).
(a)
(b)
(a)
(b)
Transthoracic ekokardiogram (TTE) visade vänster ventrikulär ejektionsfraktion på 20% och allvarlig global hypokinesis. Koronarangiogram avslöjade minimal kranskärlssjukdom. Patienten diagnostiserades med nonischemisk kardiomyopati och behandlades med lisinopril, metoprolol, spironolakton, diuretika och enoxaparin. Trots medicinsk hantering förblev han i förmaksflimmer för vilken han var planerad till rytmåterställning med transesofageal ekokardiogram- (TEE-) guidad DC-kardioversion (DCCV). TEE avslöjade en stor multilobulerad mobil trombus i vänster atriell appendage, och sessilt oregelbundet ekogent material fäst vid väggen i vänstra atriumet visualiserades (Figur 3(a)). Följaktligen avbröts kardioversion. Patienten vägrade antikoagulation med Coumadinbehandling och valde istället rivaroxaban, medveten om riskerna för eventuellt antikoagulationssvikt eller biverkningar, eftersom han inte skulle vara på standardbehandling. Patienten släpptes med riktlinjestyrd hantering för kranskärlssjukdom och hjärtsvikt samt rivaroxaban 20 mg dagligen. Vid efterföljande poliklinisk uppföljning tre månader senare visade upprepad TEE ingen synlig trombus(Figur 3 (b)). Inga tecken på kliniska tromboemboliska händelser noterades mellan initiala och uppföljningsmöten.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskussion
standardbehandling för strokeprofylax vid inställning av LA/LAA/intrakardiell tromb hos patienter med NVAF är vitamin K-antagonist (VKA) oral antikoagulation ; det finns dock begränsade data avseende användning och kliniska resultat av direkta trombinhämmare (DOACs) för diagnostiserad tromb i LA / LAA. ROCKET-AF-studien utvärderade behandlingen av icke-valvulär förmaksflimmer (NVAF) med den direkta orala faktor Xa-hämmaren (rivaroxaban) jämfört med warfarin. Rivaroxaban var inte sämre än warfarin för att förebygga stroke eller systemisk emboli hos nvaf-patienter . Bland patienter som uteslutits var de med mitralventilstenos, protesventiler och vänster ventrikulär trombus; det finns emellertid inget specifikt omnämnande av inkludering eller uteslutning av LA/LAA-tromb. Utredare kommenterade att patienter i warfaringruppen var i det terapeutiska INR-intervallet, i genomsnitt 55% av tiden .
enligt European Heart Rhythm Association 2018 praktisk Guide om användning av nonvitamin K-antagonist orala antikoagulantia hos patienter med förmaksflimmer , hos patienter med förmakstid (eller okänd) förutsatt TEE negativ för trombi, kan initiering av DOACs övervägas med minst en enda DOAC timmar före elektrisk eller farmakologisk kardioversion. Annars skulle en alternativ strategi initiera DOAC-terapi i minst 3 veckor före kardioversion. Efter kardioversion är kontinuerlig oral antikoagulation obligatorisk i minst ytterligare 4 veckor, oavsett CHA2DS2-VASc-poängen . En prospektiv öppen multicenterstudie av Lip et al. (X-tra-studie) undersökte användningen av vitamin K-antagonist oral antikoagulation för behandling av icke-valvulär förmaksflimmer/fladder med dokumenterad LA/LAA-trombi på TEE . Detta baserades på 2015 CLOT AF-registret som med totalt 156 provstorlekar i ITT-populationen vid 23 institutioner bland 7 europeiska landsresultat från X-TRA visade att löst eller reducerat trombus efter rivaroxabanbehandling var uppenbart och förenligt med la/LAA-trombusupplösning med VKA-terapi, vilket tyder på att rivaroxaban kanske är ett potentiellt behandlingsalternativ för LA/LAA-trombi hos patienter med NVAF eller förmaksfladder .
Warfarin hämmar leversyntesen av de vitamin K-beroende koagulationsfaktorerna genom att förhindra förlängning av befintlig trombi och de novo-trombos . Begränsningar för användning av warfarin bland hjärtpatienter som behöver antikoagulationsbehandling inkluderar ett smalt terapeutiskt intervall, mat-och läkemedelsinteraktioner och oförutsägbar farmakokinetik som kräver regelbundna och frekventa internationella normaliserade kvot (INR) kontroller . Misslyckande av adekvat antikoagulation kan leda till progression av tromboembolism, blödning, upprepade sjukhusinläggningar, nödvändigheten av mer invasiva procedurer såsom placering av en vänster förmaks appendage-förslutningsanordning, ökad kostnadsbörda och ökade risker för sjuklighet och dödlighet .
Rivaroxaban är godkänt för minskning av risken för stroke för nvaf, primär och sekundär venös tromboembolism (VTE) profylaxer och behandling av VTE; begränsade data och litteratur har dock rapporterats för att fastställa användningen eller effekten av DOACs på etablerad vänstersidig intrakardiell tromb och dess resultat. Detta fall visar framgångsrik upplösning av LA / LAA-trombi på DOAC-terapi, särskilt rivaroxaban. Om tillräckligt med kliniska data stöder doac relativ effekt vid lys av LA / LAA / intrakardiell tromb, kan fördelarna med DOAC jämfört med behandlingsstandarden öka patientens efterlevnad, minska vistelsens längd och förbättra behandlingseffektiviteten.
4. Slutsats
för närvarande finns det begränsade data om DOACs eller faktor Xa-hämmare i fall av diagnostiserad vänster atrial/vänster atriell appendage/intrakardiell trombi. Helst en väl utformad randomiserad klinisk studie för att ge meningsfulla data och vägledning om användningen av DOACs för sådana fall.
intressekonflikter
författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.