Hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS)

en överblick

hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS) är ett kliniskt syndrom som kännetecknas av triaden av trombocytopeni, mikroangiopatisk hemolytisk anemi (MAHA) och akut njursvikt. Denna sällsynta, livshotande sjukdom drabbar främst barn, mestadels yngre än fem år, och anses vara den vanligaste orsaken till plötsligt kortvarigt akut njursvikt hos barn.

även om hus-presentationen är olika, är det typiska initiala symptomet en episod av blodig diarre orsakad av Shiga–toxinproducerande E. coli (serotyp O157:H7) förvärvas vanligtvis som en matburen sjukdom. Den klassiska presentationen av denna medicinska akutstörning utvecklas vanligtvis inom 1 vecka (intervall 1-10 dagar) och kan efterlikna en akut kirurgisk buk, såsom akut blindtarmsinflammation eller ulcerös kolit innan den vanliga triaden utvecklas några dagar senare.

kliniskt finns det en stor likhet mellan HUS och trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP). Njurinvolvering är ett av de framträdande fynden i HUS med symtom som sträcker sig från mild hematuri och proteinuri till allvarligt njursvikt. Neurologiska fynd är omvänt mindre viktiga i detta syndrom, och symtom, såsom irritabilitet, anfall eller förändrad mental status, kan utvecklas i mindre än en tredjedel av fallen.

vilka tester ska jag begära för att bekräfta min kliniska Dx? Dessutom, vilka uppföljningstester kan vara användbara?

HUS är främst en klinisk diagnosstörning med karakteristiska laboratoriefynd. Hemoglobinnivån är vanligtvis mindre än 8 g/dL med ett negativt Coombs test och förhöjt retikulocytantal. Trombocytopeni är ofta mild till måttlig (i genomsnitt 60 x 103/mikroL). En måttlig leukocytos kan vara närvarande men är sällan över 20 x 103/mikroL.

närvaron av schistocyter och hjälmceller på perifert blodutstryk anses vara ett av de signifikanta fynden i HUS. Jätte blodplättar kan också ses på perifert smet.

en liten ökning av indirekta bilirubinnivåer med markant förhöjd laktatdehydrogenas (LDH) tillsammans med mycket låga till odetekterbara nivåer av haptoglobin återspeglar intravaskulär hemolys, som kan återkomma under en period på flera veckor.

Koagulationsscreeningstester, protrombintid (PT) och aktiverad partiell tromboplastintid (aPTT) ligger nästan alltid inom normala gränser, liksom fibrinogen-och D-dimernivåer.

de markant förhöjda nivåerna av urea i blodet (BUN) och kreatinin avslöjar graden av njurinvolvering. Signifikant protein och blod kan detekteras i urinen, om det kan erhållas. Ibland kan röda blodkroppar också ses i urinsediment.

vid E. coli, blodkulturer är vanligtvis negativa men avföringskulturer kan vanligtvis detektera Shiga-toxinproducerande E. coli.

Vilka Laboratorieresultat Är Absolut Bekräftande?

• förutom trombocytopeni, MAHA och akut njursvikt kan diagnosen bekräftas av en positiv E. coli eller Shiga-toxin avföring.

• ibland kan tarmväggförtjockning som finns genom abdominal CT-skanning vara till hjälp.

• sällan behövs en njurbiopsi i vissa osäkra fall.

vilka tester ska jag begära för att bekräfta min kliniska Dx? Dessutom, vilka uppföljningstester kan vara användbara?

det finns ingen korrelation mellan svårighetsgraden av anemi eller graden av trombocytopeni och svårighetsgraden av njursjukdomen. Dessutom är petechia, purpura och/eller aktiv blödning ovanliga egenskaper hos HUS, trots det signifikanta låga trombocytantalet.

detta syndrom är mer dominerande på landsbygden med en toppincidens under varmare årstider motsvarande den ökade risken för E coli O157:H7-infektion och presenteras mestadels som utbrott (t.ex. 1992-utbrott på grund av underkokt hamburgare förorenad med E. coli). Det presenteras i allmänhet hos barn som gastroenteritklagomål (t.ex. buksmärta eller ömhet, illamående eller kräkningar, feber), medan drabbade vuxna kan vara asymptomatiska.

E. coli O157: H7 är ansvarig för de flesta av de typiska HUS hos barn i USA; flera fall rapporterades efter antingen gastrointestinala infektioner med olika bakterier (t.ex. shigella och salmonella) eller icke-intestinala infektioner. E. coli serotyp O157:H7 finns normalt som en tarmflora hos 1% av friska nötkreatur. Därför är den vanligaste formen av överföring genom intag av förorenat underkokt kött, opasteuriserad mjölk eller mjölkprodukter som påverkas under bearbetningen.

fall av HUS rapporterades också efter simning i avföring förorenade pooler och sjöar. Andra riskfaktorer inkluderar överföring från djur till person eller person till person. Det är värt att nämna att av okänd anledning inte alla människor som är smittade med E. coli serotyp O157:H7 utvecklar HUS.

efter tarmslemhinnans penetration kommer Shiga-toxinet in i blodomloppet och koncentreras i njurens glomerulära utrymme. Detta orsakar endotelcellnekros som så småningom kommer att initiera en njurmikrovaskulär trombos. Den växande trombi kommer att hindra kärllumen, förstöra de förbipasserande röda blodkropparna när de klämmer igenom de trånga kärlen som bildar schistocyter, aktiverar blodplättar som resulterar i en konsumtiv trombocytopeni och minskar njurblodflödet, vilket kan leda till slutorganskador.

kliniskt klassificeras HUS i två typer, beroende på närvaron av diarre; diarre-positivt (eller typiskt) HUS (>85%) och diarre-negativt (eller atypiskt) HUS (10%). Den förstnämnda är vanligare hos barn och kan vara endemisk, kopplad till en vanlig infektionskälla och resulterar i blodig diarre. Kräkningar, låggradig feber och/eller mindre neurologiska symtom kan också förekomma hos upp till en tredjedel av HUS-patienterna. Akut njursvikt är dominerande i mer än hälften av fallen och manifesteras kliniskt av hypertoni associerad med oliguri och anuri. Nästan 50% av dessa patienter kan kräva dialys under den akuta sjukdomsförloppet med en generellt gynnsam prognos för att återställa njurfunktionen. Därför bör ett högt index för misstankar bibehållas vid den första presentationen.

atypisk HUS uppträder omvänt sporadiskt och ses huvudsakligen hos vuxna med befintliga riskfaktorer, såsom familjär predisposition (t.ex. faktor h-brist; ett komplementreglerande protein), infektioner (t. ex. E. coli, Streptococcus pneumoniae), graviditet eller mediciner (t. ex. mitomycin tiklopidin). Även om nästan 90% av de typiska HUS-Fallen återhämtar sig utan permanent skada, upplever atypiska HUS-patienter ofta allvarliga komplikationer med mer än 50% som kräver kronisk dialys och en dödlighet på cirka 25%.

finns det några faktorer som kan påverka laboratorieresultaten? I synnerhet tar din patient några mediciner-OTC-läkemedel eller örter – som kan påverka laboratorieresultaten?

Shiga-toxiner, men inte E. coli, är viktiga virulensfaktorer i HUS; därför är blodkultur vanligtvis inte till hjälp i HUS-fall.

identifiering av enterohemorragisk E. coli (dvs O157: H7) genom avföringskultur är väsentlig vid HUS-diagnos; emellertid kan falskt negativa resultat ses i vissa fall, eftersom bakteriell närvaro i avföringen är begränsad till bara några dagar.

diagnostiskt är det svårt att skilja mellan HUS och TTP på grund av den kliniska och laboratorie överlappningen mellan dessa identiska störningar. Patientens ålder, låg grad till ingen feber, närvaro av diarre, mer framträdande njurinvolvering och mindre neurologiska fynd är alla till förmån för HUS.

hus-fynd kan också efterliknas av flera andra störningar, såsom viral eller bakteriell gastroenterit, inflammatorisk tarmsjukdom, ischemisk kolit, blindtarmsinflammation, sepsis, systemisk vaskulit, Henoch-Schautoricnlein Purpura, eller graviditetsassocierat HELLP-syndrom (hemolys, förhöjda leverenzymer och lågt antal blodplättar).

till skillnad från den typiska disseminerade intravaskulära koaguleringen (DIC) konsumeras inte koagulationsfaktorer i HUS. Laboratorieundersökning av de traditionella koagulationstesterna (PT och aPTT), fibrinogennivå, fibrinnedbrytningsprodukter och D-dimerer är i allmänhet normala i HUS, trots trombocytopeni.