diskussion
litteraturen dokumenterar några fall av både reversibel och irreversibel hjärnstamskada relaterad till IPSS. I en stor serie från National Institutes of Health var det 1 (0,2%) större neurologisk komplikation av 508 patienter som genomgick IPSS.5 en sekund, nyare rapport från National Institutes of Health beskriver 2 patienter i vilka potentiell hjärnstamskada undviks och 2 andra patienter som drabbades av hjärnstamskada.4 båda patienterna i den första gruppen rapporterade att de kände sig ”woozy” eller ”roliga” under proceduren, och kateteriseringen avslutades omedelbart. Dessa patienter hade båda förändringar i sin neurologiska undersökning, såsom sluddrigt tal, svindel eller parestesier som löstes inom 4 timmar. MR-avbildningsresultaten var normala hos båda patienterna. Däremot upprätthöll de 2 patienterna i den andra gruppen båda hjärnstamskada. De hade båda mer långvariga intraprocedurala klagomål om domningar i ansiktet, talsvårigheter eller extremitetsparestesier. En av patienterna hade också en längre period av förhöjning av blodtrycket under fallet och så småningom utvecklade pares av kontralateral blick och hemiplegi. MR imaging undersökning visade en dorsal pontine hemorragisk infarkt som verkade vara anmärkningsvärt lik MR imaging i vårt fall. Vid uppföljning hade båda patienterna betydande neurologiska underskott. Denna rapport betonar vikten av att omedelbart avsluta proceduren om patienten har klagomål eller förändringar i vitala tecken under IPSS. Några av förändringarna kan vara subtila, vilket kräver ökad vaksamhet under proceduren.
en annan ny rapport från Sturrock och Jeffcoate6 beskriver ett fall av en 45-årig kvinna som genomgick bilateral IPSS och utvecklade otalgia, illamående och hypotoni under kontrastinjektion i rätt IPS. Två timmar efter ingreppet, hon utvecklade svårigheter att svälja, minskad högersidig palatal rörelse, höger nedre motorneuron sjätte och sjunde kranial nerv palsies, horisontell nystagmus, och vänstersidiga sensoriska underskott. Dessutom hade patienten ataxi i högra övre extremiteten, även om ingen motorisk svaghet var närvarande. MR-avbildning visade en infarkt vid pontocerebellar-korsningen. Orsaken till skadan hos denna patient var oklart.
Seyer et al7 rapport om en 14-årig pojke som hade ihållande Cushing-sjukdom trots resektion av ett högersidigt mikroadenom. Patienten hade inga intraoperativa symtom men klagade över diplopi omedelbart efter IPSS. Han utvecklade en fullständig pares av den sjätte kranialnerven och kontralateral hemiparesis inom 1 timme och klagade också över hyperakus under de kommande 2 dagarna. Han återhämtade sig så småningom förutom en ihållande pares av den vänstra sjätte kranialnerven.
Lefournier et al8 presenterar en serie av 166 på varandra följande IPSSs med 1 övergående neurologisk komplikation. Av särskilt intresse var att denna speciella patient utvecklade högersidig sjätte nervpares under en höger IPSS med en ockluderad vänster IJV. Författarna föreslår att kanske ocklusion av vänster IJV resulterade i ökat venöst tryck inom höger IJV och eventuellt resulterade i trombos av höger IPS. Emellertid hade 3 andra patienter i samma serie också 1 ockluderad IJV och hade inga komplikationer till följd av IPSS.
den exakta mekanismen för hjärnstamskada är fortfarande oklar, men olika teorier finns. Kitaguchi et al9 beskriver 2 fall av en hjärnstamvariant av posterior reversibel encefalopatisyndrom (PRES) som oftast ses i occipitalloberna. PRES är ett tillstånd som ofta förknippas med högt blodtryck, njursvikt, cytotoxiska medel och eklampsi.10 dessa underliggande störningar kan orsaka störningar i autoregulering i hjärnkärlen. Eftersom vertebrobasilarsystemet har dålig sympatisk innervation ses 11 avvikelser vanligtvis i de bakre hjärnhalvorna med resulterande, karakteristiska, T2-viktade förändringar i signalintensitet vid MR-avbildning. Hjärnstammengagemang är sällsynt, och endast 1 av de 2 patienterna i rapporten från Kitaguchi et al9 hade högt blodtryck. I båda fallen återhämtade sig patienterna helt men behöll kvarvarande pontinlakunaravvikelser vid uppföljningsavbildning. Mr-avbildningsavvikelserna i båda dessa fall verkar mycket lik den som ses i vårt fall. Dessutom har övergående occipital blindhet, med radiografiska fynd som mycket liknar PRES, rapporterats som en sällsynt komplikation av radiologisk kontrastfärginjektion med en orsak som förblir oklar.12 på grund av de radiografiska likheterna, vår patients historia av högt blodtryck och den sällsynta rapporten om kontrastfärg neurotoxicitet, hade vi ursprungligen trott hjärnstampres vara den troliga förklaringen i vårt fall. I de flesta av de rapporterade fallen är symtomen på PRES reversibla. Emellertid har irreversibel hjärnskada också beskrivits som ett mycket sällsynt resultat.13 trots dessa sällsynta rapporter anser vi nu att även om PRES fortfarande kan vara en möjlig förklaring till skadan i vårt fall är det osannolikt. Kontrastneurotoxicitet har endast beskrivits i occipitalloberna men har inte beskrivits i hjärnstammen. De enda andra agenterna som mottogs under förfarandet var Versed, fentanyl och CRH, och ingen av dessa har associerats med PRES. Dessutom har tidig blödning, som ses vid den första uppföljningen MR-avbildning, inte beskrivits med PRES, vilket återigen gör denna orsak mindre sannolikt.
en annan föreslagen förklaring är att venös hypertoni eller trombos resulterar i hjärnstamskada. Doppman14 beskriver hur en tillfällig ocklusion av ett antal små vener som dränerar den bakre cerebellopontomedullära vinkeln kan leda till venös hypertoni som orsakar hjärnstamskada. De typer av kateter som används för selektiv kateterisering kan också ha en inverkan.4 användningen av mindre katetrar som kan kanalisera mer distalt kan potentiellt ockludera en mindre överbryggande ven och kan också orsaka mer distal, fokal, venös hypertoni under kontrastinjektion. Endera av dessa mekanismer kan leda till hjärnstamskada. Eftersom kateterrelaterad ocklusion är tillfällig kan snabb avslutning av proceduren hjälpa till att spara irreversibel skada om patienten uppvisar några symtom under proceduren. I vår serie är den typ av kateter som används större än den som beskrivs av Miller et al,4 minskar risken för distal kateterisering. En annan möjlig orsak som också kan relateras till kateterisering är venös emboli, men ingen litteratur som beskriver denna enhet finns för närvarande. Vår patient fick heparin före kateterisering, vilket minimerar risken för emboli.
venös SAH efter IPSS har också rapporterats inträffa och leda till hjärnstamskada. Bonelli et al3 rapporterade ett fall av en patient med venös subaraknoid blödning och efterföljande hydrocephalus som en allvarlig komplikation av IPSS. I ett av de fall som beskrivs av Miller et al, 4 extravaserad kontrast tillsammans med blod sågs i pons och fjärde ventrikeln på en POSTPROCEDURE CT, efter att ett underskott noterades. Hos båda dessa patienter resulterade venös perforering som orsakade SAH i hjärnstamskada. Båda författarna föreslår att ökat luminaltryck i de drabbade venerna var ett resultat av kontrastinjektion. Det fanns inga tecken på SAH hos vår patient, och signalintensitetsavvikelsen som ses vid den andra MR-avbildningen på gradienteko var troligen från hemorragisk omvandling av den ursprungliga ischemiska infarkten.
den venösa anatomin som omger hjärnstammen har visat sig vara mycket varierande, särskilt i området för petrosalvenerna.15 små venösa kanaler med ursprung i cerebellopontomedullär vinkel kan sällan rinna ut i IPS. Ytterligare, små överbryggande vener kan också hittas som förbinder IPS med den tvärgående pontinvenen, venen i pontomedullary sulcus eller den laterala medullära venen nära jugularlampan.16 som föreslagits av Miller et al, 4 Några av de venösa variationerna kan möjliggöra fokal venös hypertoni i de små överbryggande venerna nära hjärnstammen och orsaka att vissa patienter har en högre risk för skada. Tyvärr finns det inget sätt att identifiera dessa patienter före IPSS.
i vår 5-åriga erfarenhet genomgick 44 patienter IPSS efter antingen en tvetydig upparbetning eller efter tidigare misslyckad operation. De initiala 35 på varandra följande patienterna fick inga komplikationer till följd av proceduren, och de 8 Senaste procedurerna har också varit fria från komplikationer. Men 1 av 44 patienter fick en delvis reversibel hjärnstamskada. Efter att ha granskat litteraturen, vi tror att de framträdande främre pontomesencephalic venerna ses i vår patient under höger IPS venogram var ett exempel på en variant mönster av venös dränering som omger hjärnstammen och bidrog till hennes skada. Huruvida detta var från katetern som ockluderade venöst utflöde eller från fokal venös hypertoni som ett resultat av kontrastinjektion förblir oklart. Det finns vissa tecken på kontrastflöde överlägset in i kranialaspekten av den främre mesencefaliska venen istället för endast sämre venös dränering (Fig 1B). Detta ökar möjligheten till en viss grad av utflödesobstruktion eller avmattning. Under proceduren rapporterade patienten inga symtom, och det fanns inga förändringar i patientens undersökning eller vitala tecken som skulle ha orsakat oss att avsluta testet. Den resulterande skadan på den första MR visade diffus hjärnstamödem med en mindre region av faktiskt infarkt. Regionen av skada som ses på T2-viktade sekvenser överensstämmer med vår patients neurologiska undersökning med involvering av fibrerna i pontomedullära kranialnerver (vi, VII, IX och X), paramedian pontinretikulär bildning, medial longitudinell fasciculus, delar av kortikospinalkanalen, medial lemniscus och spinotalamiska kanaler. När ödemet i hjärnstammen löstes, bäst sett på utvecklingen av T2-viktade sekvenser på seriell MR-bildbehandling, löstes också patientens sensoriska, motoriska och nedre kranialnervunderskott. Den resulterande infarkt på 3-månaders uppföljning MR-avbildning bekräftade en ihållande abnormitet på T2-viktade sekvenser inom dorsala pons som sträcker sig ventralt (Fig 3). Patientens neurologiska undersökning efter 6 månader tyder på att med upplösningen av hjärnstamödem förblir endast fibrerna i den sjätte kranialnerven, medial longitudinell fasciculus och paramedian pontinretikulär bildning skadad. På grundval av Mr-avbildningsfynden är detta inte förvånande.
även om initiala rapporter om IPSS hävdade att testets känslighet och specificitet var nära 100%,har 17 senare rapporter visat att känsligheten och specificiteten är ungefär 94% för detektering av en hypofyskälla för ACTH efter CRH-stimulering.18,19 I rapporten från Bonelli et al, 18 detta motsvarar 6 falskt negativa resultat och 1 falskt positivt resultat av 94 IPSS-procedurer. I samma studie fanns det bara en 70% korrelation mellan lateraliseringsresultaten från IPSS och den kirurgiska platsen. Detta tyder på att även om IPSS kan vara till stor nytta vid diagnosen av en hypofyskälla för den förhöjda ACTH-sekretionen, är den inte tillförlitlig för lateralisering i körteln. Som jämförelse har jugular venös provtagning (JVS), som vissa förespråkar på grund av procedurens minskade tekniska svårighet och potentialen för mindre komplikationer, en känslighet på 83% och en specificitet på 100%.20 på grundval av både vår erfarenhet och den aktuella litteraturen tror vi att IPSS förblir överlägsen JVS i noggrannhet, och den teoretiska skillnaden i säkerhetsprofilen är inte väl karakteriserad. JVS kan vara ett bra alternativ för mindre institutioner med begränsad teknisk expertis för att utföra IPSS. I det begränsade antalet JVS-fall som vi har utfört är ACTH-svaret på CRH-stimulering ofta trubbigt, vilket gör resultaten mycket mindre användbara än en jämförbar IPSS-utvärdering.
denna rapport är en av de största serierna som beskriver IPSS i litteraturen, och vår erfarenhet med 44 på varandra följande patienter belyser några viktiga punkter. Det bekräftar vidare att IPSS inte är godartad, även vid de mest erfarna institutionerna. Endast genom att långsamt lägga till den nuvarande litteraturen om IPSS-komplikationer kommer vi så småningom att kunna formulera behandlingsbeslut baserat på exakta risk/nyttoanalyser. För närvarande finns det mycket begränsade data. Dessutom kan den anatomiska venösa varianten som beskrivs i denna rapport vara särskilt hög risk för hjärnstamskada. Vid tidpunkten för proceduren fastställdes inte den venösa varianten som ett högre riskmönster, så det var inte möjligt för oss att ha modifierat fallet när vi såg det venösa mönstret. Vi tror starkt att skadan uppstod under den initiala kateteriseringen och injektionerna av kontrast och inte från den efterföljande IPS-provtagningen. Men utan ytterligare bevis är det omöjligt att vara helt säker. Om vi möter samma venösa variant hos en patient som inte uppvisar några symtom vid den tiden, skulle vi omedelbart ta bort katetern från IPS och fortsätta med provtagning från IJV. Skada kan uppstå även med denna strategi eftersom det inte finns något tydligt sätt att förutsäga denna venösa variant hos en patient tills IPS åtminstone kort kateteriseras men minimeras.
IPSS kan vara av betydande värde vid utvärderingen av Cushings sjukdom. Men som illustreras av tidigare sällsynta rapporter och vårt senaste fall är förfarandet inte godartat och den oskäliga användningen av studien kan vara mycket farlig. Indikationerna för förfarandet är inte tydligt fastställda och kan variera mellan utövare. Som vi beskrivit tidigare, de 2 vanliga indikationerna för IPSS vid vår institution är antingen hos patienter med klinisk stigmata av Cushingsjukdom med tvetydig avbildning och endokrinologisk testning i närvaro av hyperkortisolism eller hos patienter med förmodad Cushingsjukdom som genomgår reoperation. Med strikt efterlevnad av dessa indikationer tror vi att IPSS förblir ett säkert och värdefullt förfarande, och vi fortsätter att utföra det trots vår enda, allvarliga komplikation.