diskussion
i den aktuella studien resulterade funktionell återhämtning efter 13 fall av icke-scissoring spiral metakarpala frakturer som behandlades konservativt i gripstyrka mätningar som var jämförbara med den oskadade handen vid en genomsnittlig varaktighet av 87 veckors uppföljning. Detta tyder på att förkortningen i samband med icke-scissoring spiral metakarpala frakturer inte har någon signifikant effekt på kraft och funktion i handen, och att den teoretiska orsaken till drift på dessa frakturer kanske inte motiverar operation i dessa fall.
Spiral metakarpala frakturer kan resultera i förkortning av meta-karpala axeln (9). Eftersom denna förkortning teoretiskt kan leda till en minskning av kraften har ett kirurgiskt tillvägagångssätt ofta använts vid hanteringen av dessa frakturer för att bevara metakarpal Längd (16). Med det stora utbudet av öppna och slutna kirurgiska tekniker och deras effektivitet för att återställa metakarpal längd tenderar kirurger att ha en reducerad tröskel för att välja operativ fixering av dessa frakturer på grund av deras rädsla för metakarpal förkortning och dess effekter på effekt (13,16,33). Sluten kirurgisk reduktion är mindre effektiv för att återställa längden än öppna tekniker och därför har öppen reduktion och intern fixering (ORIF) tenderat att vara det operativa valet (5).
det är viktigt för kirurger att inse att det kirurgiska tillvägagångssättet i sig kan orsaka skador på interossei, vilket ger MCP-flexionskraft till handen. Detta hotar också kraftåtervinning i handen. Dessutom exponerar frakturer, periosteum och senor för dissektion och för blodet som fyller de dissekerade vävnadsplanen ärrbildning och styvhet. Det är av dessa skäl som konservativ hantering av icke-scissoring spiral metakarpala frakturer har gynnats av vissa (10).
det finns få studier som dokumenterar den långsiktiga naturhistorien för kraftåtervinning i oopererade icke-scissoring spiral metakarpala frakturer. Detta är en viktig fråga eftersom kirurgi för dessa frakturer är utformad för att hålla kraftåtervinningen optimal. Om förkortningen som uppstår i dessa oopererade metakarpaler inte orsakar en minskning av kraften i verkligheten, har motiveringen för operation endast en grund i felaktig teori.
det finns stor variation i hela litteraturen när det gäller den maximala mängden förkortning som är resultatet av metakarpalfraktur och de acceptabla gränserna för sådan förkortning (1,9,12,14-21,31). Publicerade riktlinjer för graden av metakarpalförkortning som överensstämmer med bra handfunktionsintervall i hela litteraturen från 2 mm till 10 mm (9). Olika studier har accepterat så mycket som 6 mm (34), 8 mm (35) och 10 mm (1,14) förkortning utan kompromiss i handfunktion. Omvänt visade studier av både Low et al (20) och Pereira et al (21) Att förkortning av metakarpalerna >3 mm minskar både flexions-och förlängningskrafterna som genereras av handens yttre muskler vid MCP-leden. Dessa fynd överensstämde med Jupiter och Belsky (19), som rapporterade en inneboende/yttre obalans med longitudinell förkortning >3 mm.
Meunier et al (12) förklarar att den korta fiberlängden och den höga pennationsvinkeln för palmar och dorsal interossei gör dem optimala för kraftgenerering i handen. Tyvärr kommer dessa muskler därför att fungera optimalt inom endast ett litet antal muskelfiberlängder och är sårbara för till och med minimala förändringar i benarkitekturen. Deras forskning bestämde att en stadig linjär minskning av interosseus-effekten sker med proximal översättning av metakarpalen, och noterade specifikt att 2 mm förkortning korrelerade med en 8% minskning av effekten.
trots denna koppling mellan metakarpalförkortning och reducerad effekt registrerad i hela litteraturen har både Eglseder et al (16) och Strauch et al (9) visat via kadaverstudie att metakarpalförkortning i isolerade spiralmetakarpala frakturer är begränsad till 3,7 mm respektive 5 mm genom att binda av det djupa tvärgående metakarpala ligamentet till intilliggande intakta metakarpaler. Vidare rapporterade Eglseder et al (16) att denna grad av förkortning inte resulterar i funktionell begränsning i frånvaro av svår vinkling eller en rotationsdeformitet. Dessa resultat tyder på att kraftunderskott i samband med icke-scissoring isolerade spiral metakarpala frakturer kan därför också begränsas.
den begränsade kliniska forskningen som för närvarande finns avseende resultat av konservativt hanterade spiralmetakarpala frakturer verkar stödja resultaten av Eglseder et al (16) och Strauch et al (9). I en prospektiv studie utförd av Al-Qattan (10) behandlades 42 patienter med denna fraktur med en palmar handledsskena och omedelbar immobilisering av alla fingerfogar. Hos alla patienter ökade greppstyrkan gradvis under det första året för att nå ett genomsnittligt maximalt 94% av kraften i den oskadade handen. Förlängningsfördröjning observerades initialt i alla skadade fingrar; detta var emellertid inte längre detekterbart hos någon patient sex månader efter skada. Ett fullständigt rörelseområde erhölls också hos nästan alla patienter med sex månader, och det fanns inga fall av nonunion, Komplext regionalt smärtsyndrom eller splintrelaterade komplikationer. Alla patienter återvände till arbetet inom två till åtta veckor.
i en annan studie granskade Eglseder et al (16) retroaktivt 24 fall av isolerade förskjutna spiral 4: e metakarpala frakturer som hanterades antingen operativt via ORIF eller perkutan k-trådfixering, eller icke-operativt med en kort armgjuten med en aluminiumstödben för 4: e fingret. De noterade att den genomsnittliga initiala förkortningen över båda grupperna var begränsad till 3,1 mm. ingen slutlig förkortning var närvarande efter anatomisk restaurering i den operativa gruppen, medan metakarpal längd minskades med 2,22 mm efter konservativ hantering. Trots dessa skillnader i slutlig längd var den skadade handens maximala greppstyrka 4 kg till 10 kg mindre än den kontralaterala sidan i båda fallen. Av de fyra patienterna hanterades operativt upplevde emellertid en komplex regional smärtsyndrom, medan två andra upplevde yrkesmässiga bakslag relaterade till smärta och subjektiv förlust av rörelseomfång. Det fanns inga patientklagomål eller yrkesbegränsningar som upprätthölls av den konservativt hanterade gruppen. I båda dessa studier är det intressant att notera att även om den slutliga greppstyrkan reducerades hos alla patienter oavsett behandlingsgrupp, fanns det inga funktionella klagomål eller begränsningar i något av de fall som hanterades konservativt.
de två studierna ovan stöder den aktuella studien för att validera hypotesen att förkortningen i samband med icke-scissoring spiral metakarpala frakturer faktiskt inte har en signifikant effekt på handens kraft och funktion, och att återställande av anatomisk längd med kirurgi kanske inte är nödvändigt för att uppnå optimal effekt. Faktum är att kirurgi för detta problem kan utsätta patienter för onödiga risker och komplikationer.
tyvärr stör införandet av konventionella implantat biologin, och operativ fixering kan ge komplikationer som skadar det slutliga resultatet (13,36). Plattans framträdande, implantatsvikt, ytlig eller djup infektion, ledstyvhet, senadhesion eller bristning och malunion, försenad union eller nonunion är alla möjliga (30,36). Dessutom är dessa förfaranden kostsamma, kräver särskild utrustning (24,28) och kan inte nödvändigtvis förbättra kraftåtervinningen utöver vad som uppnås med hjälp av ett konservativt tillvägagångssätt. I en granskning av 45 metakarpala frakturer stabiliserade via ORIF med hjälp av miniatyrplattor eller skruvar rapporterade Trevisan et al (28) en genomsnittlig greppstyrka minskning av 3.2 10.1%, vilket förblev stabilt vid två år efter frakturen; dessutom resulterade en komplikationsgrad på 31.1%. Westbrook et al (13) noterade ingen signifikant skillnad i grepphållfasthetsmätningar efter metakarpala axelfrakturer med lillfinger som antingen behandlades med ORIF via platta eller k-trådfixering, eller konservativt utan försök till reduktion. Hos de 27 patienter som genomgick plätering utvecklade emellertid två ytliga infektioner och fyra fick sina plattor borttagna på grund av smärta eller stelhet vid MCP-leden. Två av dessa patienter fick ihållande förluster av MCP – ledböjning och en utvecklade Komplext regionalt smärtsyndrom. Dessa resultat stöder de av ovannämnda studie av Eglseder et al (16), som inte visade någon signifikant skillnad i slutlig minskning av greppstyrkan mellan den operativt och konservativt hanterade gruppen av spiralmetakarpala frakturer. Tre av de fyra kirurgiska patienterna utvecklade dock komplikationer, medan det inte fanns några klagomål hos de 20 patienterna som behandlades konservativt. Eftersom nästan fullständig återställning av metakarpal längd erhålls genom ett kirurgiskt tillvägagångssätt kan man postulera att kraftunderskotten till följd av operativ hantering av dessa frakturer kan associeras med mjukvävnadsskador och komplikationer till följd av själva kirurgiska tillvägagångssättet.
begränsningar av den aktuella studien inkluderar den höga förlusten av uppföljning av patienter som inte återvände för långtidsanalys. Dessutom ger den aktuella studien endast nivå IV-bevis.
Sammanfattningsvis har kirurgisk restaurering av metakarpal längd länge varit det traditionella tillvägagångssättet för icke-scissoring spiral metakarpalfrakturer baserat på antagandet att metakarpalförkortning komprometterar funktionen. Resultaten från den aktuella studien stöder andra i litteraturen (9,10,16) som visar att förlusten av metakarpal längd associerad med dessa frakturer är begränsad till en grad av förkortning som inte överensstämmer med kraftunderskott som är tillräckligt stora för att väsentligt påverka funktionell återhämtning i handen. Vidare har en översyn av greppstyrka resultat efter olika tillvägagångssätt för intern fixering avslöjat resultat som liknar de som erhållits via konservativa tekniker (13,16,28). En korrekt utförd prospektiv randomiserad kontrollerad studie av konservativ kontra kirurgisk hanteringsresultat på makt är motiverat.